1、无创正压通气在急性心力衰竭的应用,卫生部中日友好医院ICU詹庆元,AHF发生呼吸衰竭的机制,I型（轻）及II型呼吸衰竭（重）换气功能障碍肺水肿，肺泡萎陷V/Q失调通气功能障碍限制性通气：肺顺应性下降，肺不张，肥胖，呼吸肌氧供下降阻塞性通气：气道水肿氧耗增加,无创正压通气治疗AHF的机制,改善换气：改善氧合提高吸氧浓度PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张V/Q改善改善通气：降低PaCO2肺顺应性改善呼吸肌氧供改善减少呼吸做功：降低氧耗,Chadda K,et al. Crit Care Med, 2002, 30:24572461,无创正压通气治疗AHF的机制,降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相
2、关,T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压,Chadda K,et al. Crit Care Med, 2002, 30:24572461,无创正压通气治疗AHF,改善心脏工作环境改善氧合及通气降低心脏前负荷降低心脏后负荷为吗啡、安定等药物的使用保驾,Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.,Liesching T, et al. Chest, 2003, 124;699-713.,Mwbazaa A, et al. Crit Care Med, 2008, 36 :S129S1
3、39,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,主要临床转归,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.,对生理学指标的影响,无创正压通气治疗AHF目标,缓解症状改善生理学指标：呼吸、循环降低气管插管率?降低病死率?,无创正压通气应为AHF的一线治疗手段!,无创正压通气治疗AHF指证：禁忌证,明显血容
4、量不足或伴有休克严重右心衰神志障碍/不能合作气道分泌物多或自主排痰障碍严重上消化道出血存在急性面颌或上呼吸道损伤严重副鼻窦炎和中耳炎,无创正压通气治疗AHF指证：应用时机,无禁忌证尽早应用较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果不佳对伴有CO2潴留者应不失时机,Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.,BiPAP OR CPAP,NPPV模式的选择CPAP/BiPAP,两者无疗效、安全性的差异 推荐CPAP为一线选择装配简单、便宜，易于操作对于存在CO2潴留患者应首选BiPAP改善通气,Mehta S, et al. Respir C
5、are, 2009, 54(2):186 195.,无创正压通气参数的设置,FiO2：宜高浓度吸氧，使SPO295%CPAP/EPAP：一般 5-10 cmH2O氧合状况HR，BP肺部啰音：改善后应及时下调IPAP：一般 10-20 cmH2O根据病人舒适程度调整到最大耐受水平观察患者呼吸形式,无创正压通气治疗AHF的其他操作技术,地点、人员配备ICU监护条件、掌握NPPV操作水平的专业人员可能带来更好的预后呼吸机选择ICU呼吸机 VS 便携式无创呼吸机鼻/面罩鼻罩耐受性好，由于漏气多，更推荐应用鼻面罩温化湿化装置良好的温化湿化装置可能更好的保护气道，病人耐受性更好,a prospective
6、 survey in 70 French ICUs1076 patients requiring ventilatory support524 were eligible299 de novo (NIV use, 30%) 225 CPE-AOC (NIV use, 55%),Independent risk factors for death in patients with acute de novo respiratory failure (de novo, black squares) and in those with cardiogenic pulmonary edema or a
7、cute-on-chronic respiratory failure (CPE-AOC, white squares).,无创正压通气与有创正压通气的切换,无创通气可试用和早期应用短期内（1-2小时）无效时应及时改为有创通气氧合/通气状态血流动力学状态意识状态,有创机械通气,支持力度大可深度镇静通气效果确切气道保护好无禁忌症,Heart Lung 2006;35:363373.),43ventilated MICU patients,撤机造成心肌缺血缺氧,心肌氧输送降低 动脉血氧分压（PaO2）下降冠脉血流量减少：动脉舒张压降低，心舒张期缩短，冠脉收缩，心律失常,撤机造成心肌缺血缺氧,心脏做
8、功自主呼吸做功呼吸肌耗氧左室前负荷胸腔压回心血量左室后负荷（后负荷=室内压-室外压）胸腔压体循环阻力（氧合及交感兴奋性）,拔管失败原因分析,研究对象MICU患者拔管失败定义拔管后72h内重新插管重新插管定义PaCO2增量10mmHg且pH增量0.10PaO260mmHg或SpO290%(FiO20.50-1.0)呼吸急促、辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动痰多且咳痰无力,Epstein SK，et al. Am J Respir Crit Care Med,1998,158:489493,Epstein SK et al. Am J Respir Crit Care Med,1998,158:489493,Grasso S, et al. Crit Care Med. 2007; 35: 96-105.,P=0.0250,184.7pg/ml,BNP与撤机的联系,有创-无创序贯通气治疗心衰患者,理论依据临床依据非RCT依据缺乏RCT证据,小结,无创正压通气应为AHF的一线治疗手段CPAP和BiPAP在有效性或安全性上无差别BiPAP首选于存在CO2潴留患者注意无创-有创转换时机的把握有创-无创序贯通气可提高心衰患者撤机成功率?,
