1、吴尚纯 研究员,国家人口计生委科学技术研究所,紧急避孕药的发放与使用,中国人工流产的严峻形势,数量大 每年约有1300万人次 1未生育 人工流产妇女中 未生育妇女 49.7% 2 首次妊娠 35.8% 年纪轻 25岁 47.5%,1. 曹泽毅主编，2004，中华妇产科学第二版，人民卫生出版社，第七章，283828622. 吴尚纯等，2010，中国医学科学院学报，32（5）479-482,人工流产的主要原因 (%),吴尚纯等，2010，中国医学科学院学报，32（5）479-482,未避孕的比例高 50.3 避孕失败 43.9 避孕套 42.1 口服避孕药 14.9 安全期 11.9 体外排精 3
2、.4 不能坚持和正确使用 宫内节育器 22.8,人工流产及重复流产的危害,近期危害 术后出血，人工流产不全 生殖道感染约占 50% 远期危害 慢性盆腔炎 月经不调（主要表现为月经紊乱甚至闭经） 继发不孕 子宫内膜异位症 自然或习惯性流产 再次妊娠的分娩并发症,1995年,世界卫生组织（WHO）联合 诸多国际组织及国家 开展紧急避孕的临床研究促进紧急避孕药物的研发生产推广紧急避孕的临床应用,国家人口计生委科研所 建立了紧急避孕咨询电话 坚持无节假日服务10余年,1998年国产左炔诺孕酮紧急避孕药上市2000年 国产米非司酮紧急避孕药上市随紧急避孕药的广泛使用 对其有效性的质疑不断2010年我国互
3、联网发出对紧急避孕药安全性的质疑 紧急避孕增加宫外孕的风险？,紧急避孕药,在未采取避孕措施下的同房或避孕失败,后72（120）小时内服用甾体激素药,左炔诺孕酮 0.75mg 间隔12小时 服两次 毓婷 惠婷 安婷 诺爽 保仕婷 失败率：2% 副反应：明显低于Yuzpe方案,1. 不含雌激素 副反应轻微 可用于哺乳妇女,左炔诺孕酮的优点,3. 作为OTC药 易于获得4. 使用方法相对 简便,2. 安全 已作为各种类型避孕药在国内外安全 使用多年 用于紧急避孕，剂量低,米非司酮25mg10mg单次口服失败率2%副反应轻微处方药 （按非处方药处理）,避孕失败的补救措施可由妇女自主使用方便（口服给药，
4、服药次数少）副反应轻微,避孕效果劣于常规避孕方法对服药后的再次未保护同房无补救作用对下次月经有一定影响,紧急避孕药为什么会失败服药后月经提前是何原因紧急避孕是否会增加宫外孕的风险哺乳妇女是否可以服用毓婷40岁以上妇女是否可以服用毓婷紧急避孕失败后怀孕是否能继续妊娠一个周期内是否可以多次服用紧急避孕药,紧急避孕药使用中的常见问题,紧急避孕药的效果,失败率2% 有效率85%,使用不当服药前有多次未防护同房服药距未保护未防护同房时间较长服药后再次/多次未防护同房存在影响药效的因素 （呕吐、腹泻、服用其他药物等）方法失败紧急避孕药的效果劣于常规避孕药,紧急避孕药为什么会失败,不同紧急避孕药的副反应 (
5、%),下次月经来潮情况,一次服药后，血中孕激素浓度波动 发生的撤退性出血出血量少，无需处理出血量与月经相似，可视为一次月经 及时落实长效避孕措施,服药后月经提前是何原因,世界卫生组织对单纯左炔诺孕酮紧急避孕药安全性的声明,LNG ECPs是否安全？,左炔诺孕酮 人工合成的孕激素,口服避孕药短效口服避孕药 复方左炔诺孕酮单相片 21+7 三相片 长效口服避孕药 左炔诺孕酮炔雌醚片探亲避孕药 左炔诺孕酮片紧急避孕药 毓婷 金毓婷 惠婷 安婷 保仕婷 诺爽,“左炔诺孕酮已被广泛应用于各种剂型的避孕药具30年以上”,皮下埋植 6根型 2根型宫内缓释系统 曼月乐透皮贴剂阴道环,“LNG的耐受性良好，无已
6、知的致敏性，使用几天后，即被代谢掉，无成瘾性，没有已证实的毒性反应 ”,LNG的半衰期 8.811.0 小时,“实际上重复使用并不存在任何已知的健康风险4,5,即使在一个月经周期内不止一次地服用LNG ECPs的妇女中，也没有严重不良后果的报告 ”,左炔诺孕酮紧急避孕药 0.75mg/片，间隔12时共服两次，总剂量1.5mg,复方左炔诺孕酮短效避孕药 0.15mg /片，每月22片，总剂量3.3mg,复方左炔诺孕酮炔雌醚片 6.0mg/片 ，每月1片，总剂量6.0mg,一个周期内是否可以多次服用紧急避孕药,紧急避孕药只对服药前的未防护同房起补救作用服药后再次未防护的同房需再次服药服药后应妥善避
7、免再次未防护的同房同周期内多次服药无重大不利影响，但可能会影响下次月经同周期内有多次未防护同房，会增加怀孕的可能,毓婷 单纯孕激素 剂量低 对哺乳无不良影响 哺乳妇女可放心服用毓婷,40岁以上妇女是否可以服用紧急避孕药,紧急避孕药仅为偶尔服用 剂量低即使有心血管或肝脏疾病其对临床的影响较小一般高龄妇女也可安全使用,哺乳妇女是否可以服用毓婷,LNG ECPs会增加异位妊娠的风险吗？,回答此问题所需要的证据,前瞻性研究 由“因” 及 “果”所探讨的可能病因不能被研究者所主动控制,队列对照研究（Cohort study）,目的,“异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病 率约1%，输卵管妊娠最常见，占95
8、%。”,主要原因输卵管炎症 手术史 发育不良或功能异常,避孕与异位妊娠（EP）张倬敏等，应用流行病学监测方法经观察和分析后得出结论女性绝育术 宫内节育器 避孕药 外用药具的使用均可不同程度地降低宫外孕的发病率,张倬敏等，北京地区宫外孕与节育方法使用关系的流行病学调查生殖医学杂志1992,1（2）：67-69,监测人群 育龄妇女（1549岁） 207 万使用避孕方法 18.7 万 EP 0.54/1000已婚育龄妇女未用避孕方法 20.5 万 EP 1.80/1000已婚育龄妇女,如停用避孕方法 EP的发生率将增加2.3倍,K.Cleland 等，宫外孕与紧急避孕药的系统评价米非司酮 10600
9、 mg 124项研究LNG 0.75 mg 2次 46项研究 1.5 mg 顿服,米非司酮 35867例 494例妊娠 3例 EP 0.6（0.11.8）LNG 15696例 307例妊娠 3例 EP 1.0（0.22.8）,LNG ECPs能减少怀孕的风险，那些在使用LNG ECPs后怀孕的妇女中，宫外孕的比率低于或相当于预期的情况 （1%）,Cleland K, et al. EC and ectopic pregnancy: whats really the risk? International Consortium for Emergency Contraception Confer
10、ence, 2009 Sept; New York, NY.,左炔诺孕酮紧急避孕药单纯孕激素 剂量低胎儿致畸的危险期（孕38周）理论上，不存在致畸的危险性我国现有的数据未发现致畸的风险需提示：我国人群的出生缺陷发生率为 15,紧急避孕失败后怀孕是否能继续妊娠,抗孕激素紧急避孕药尚无增加胎儿畸形风险的证据目前持谨慎的保守态度,使用LNG ECPs是否会影响今后的生育？,LNG ECPs对发育中的胎儿是否有伤害？,“服用LNG ECPs几天后，药物即被代谢掉，妇女可以在随后的任何一次性行为中怀孕。”,“一项研究比较在怀孕的这个周期服用与未服用LNG ECPs的妇女的妊娠结局，结果显示，两组在流产率
11、，出生时的胎儿体重，畸形发生率或性别比率上并没有差异14。”,张琳等，病例对照研究病例组 妊娠当月服LNG-ECP 对照组 未服药,Zhang L, et al. Pregnancy outcome after levonorgestrel-only emergency contraception failure: a prospective cohort study. Human Reproduction,2009, 24:1605-1611.,紧急避孕药发放或出售服务要点,1. 确认是否需要或适合服药 易受孕期的确定 月经期同房 月经已过期2. 告知效果及影响效果的因素 见第14页3. 告
12、知继续有效避孕 下次月经来潮前不要有性生活 或使用避孕套 月经来潮后尽快落实常规避孕措施 建议未育妇女使用口服避孕药,未育妇女选用口服避孕药的5个理由,1. 使用方便 自行掌握 容易获得 多种选择2. 效果可靠 干扰排卵 受精 着床 三管其下 只要能够坚持和正确使用，妊娠率极低3. 提供健康益处,COC避孕作用以外的其他益处,减少卵巢癌和子宫内膜癌的发生 卵巢癌 服药 4年 降低30% 511年 60% 12年 80% 子宫内膜癌 服药 2年 降低40% 4年 60%,减少月经病，如痛经、月经过多和经前期紧张征 预防或治疗缺铁性贫血改善与雄激素过多相关的症状 痤疮/皮脂溢 多囊卵巢综合征,参考
13、文献: David A. Grimes, Am J Obstet Gynecol 1992 Andrew M. Kaunitz. Contraception 1999Am J Obstet Gynecol 1982; 142:809-16 Eur J Cancer Prevention 1993;2:147-54Am J Obstet Gynecol 1992;166;956-61,4. 保护妇女的生育能力,使用方法正确，避孕效果极高 避免非意愿妊娠 减少人工流产及其并发症 （宫颈/宫腔粘连 子宫内膜异位症/腺肌症） 防止宫外孕的发生 防止盆腔感染,甾体激素避孕方法可减少盆腔感染（PID） 或
14、降低严重程度,孕激素 对宫颈粘液的作用,变稠 ，生物屏障作用 阻止病原微生物进入 上生殖道 免疫因素,对子宫内膜的抑制作用 减少月经血量,COC可降低盆腔炎（PID）的危险,1.Robin GL, et al. Oral contraceptive and pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol,1982，144：630-635.2.韩丽晖等. 我国妇女生殖健康现状. 中国妇幼保健, 2009,24:38963898.,与未避孕女性相比，COC使用者发生PID风险显著降低 RR=0.5(0.4-0.6)1服用超过1年者初发PID的危险只
15、有未避孕者的1/3 1美国因服用COC每年可减少5万例PID的初发 1服用COC可使输卵管炎发病下降50-80% 2,1.阮祥燕等. 复方口服避孕药与盆腔炎和异位妊娠. 实用妇产科杂志， 2004，20（6）：326327.2. WHO：Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th Edition，2009.,对于已感染衣原体的女性，服用COC可使PID风险显著下降 1对于已患有STI的女性，使用COC可减少PID的危险 2,COC还可有效预防异位妊娠,1.阮祥燕等. 复方口服避孕药与盆腔炎和异位妊娠. 实用妇产科杂志，2004，20（6）：326327.2.曹泽毅主编. 中华妇产科学(第二版)，人民卫生出版社，2004.,在所有的避孕方法中，COC服用者的异位妊娠发生率最低(0.005/1000妇女年)，风险减少901即使避孕失败， COC的异位妊娠率仍很低 IUD使用者一旦带器妊娠，异位妊娠风险为2.9%-8.9%，显著高于正常人群（0.85%）2预防机制 抑制排卵 减少盆腔炎,5. 副反应轻微 类早孕反应 不规则出血 发生率不高 随时用时间延长而减轻 无需治疗,紧急避孕不是人工流产是避孕失败的第一道补救防线紧急避孕的服务提供者应抓紧时机 做好咨询 一并提供常规避孕药具,
