1、护 士 变 更 注 册申请审核表姓 名： 单 位： 护士执业证书号：（ ）卫护证甘第（ ）号填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部制护士变更注册 需提交的材料1、护士变更执业注册申请表二份（4 纸双面）。2、护士资格证书原件及复印件二份。3、护士执业证书原件，复印件二份。4、毕业证原件及复印件二份。5、申请人身份证明复印件二份。6、拟执业医疗机构的医疗机构执业许可证副本复印件二份。7、二级以上医疗机构出具的申请人健康体检证明一份及复印件二份。8、医疗卫生机构拟聘用证明一份。9、网上录入信息：人民医院、中医医院、第二人民医院在本院录入，其他单位在卫生局录入信息。 （所有的复印件需加盖单位公章
2、）。填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3、4 四项由申请人填写，第 5、6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写 护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、 护师、主管 护师、副主任护师、主任护师、未评定。护士变更注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名 性 别 民 族出生日期 年 月 日 国 籍身份证号
3、 电 话毕业学校所学专业 学 制学 历 学 位 健康状况毕业时间 年 月 日 护士执业证书编 号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区( 市) 县（区）邮政编码工作科室 技术职称工作类别 职务工作时间 年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区( 市) 县（区）邮政编码拟工作科室 技术职称拟工作类别 职务4申请人签名 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字： 单位盖章 年 月 日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章年 月 日
