1、申报登记代码 排放污染物申报登记表（试行）申报年度：行政区划代码 -单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码-（）填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日国家环境保护总局 制排污类型污水 废气 固体废物 噪声 - 2 -审核意见经办人意见：经办人：年 月 日环境监察机构审核意见：负责人： 单位（盖章） 年 月 日本申报表需附的相关材料：1、污染源监测报告单复印件；2、单位的用水情况单复印件；3、燃料检测单复印件；4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明；5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料；6、当年新增排放口情况说明；7、其他需要补充的材料：（1）（2）（
2、3）- 3 -一、基本情况及上年污染物排放情况表 1-1 单位基本信息1.单位地址 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、旗、区) 乡、镇及街(道、路) 号2.中心经度 “ 4.单位环保机构名称 7.电话/传真3.中心纬度 “ 5.专职环保人员数6.联系人8.电子邮件9.通讯地址 10.邮政编码 11.装机容量 30 万千瓦以上的电力企业 是 否12.投产（开业）日期13.上年生产（经营）天数 14.年末职工人数 15.企业规模 16.单位类别 17.登记注册类型 18.隶属关系 19.行业类别 20.开户行 21.帐号22.上年总产值（万元）23.上年利税金额（万元）24.上年“三
3、废”综合利用产品产值（万元） 25.上年末固定资产原值（万元）26.环保设施原值（万元）27.污水治理设施数（套）28.污水治理设施处理能力（吨/日）29.上年污水治理设施运行费用（万元）30.锅炉数（台） 32.其中烟尘排放 达标数 台 蒸吨 35.其中烟尘排放达 标数（座）31.锅炉总蒸吨数 33.其中二氧化硫排放 达标数 台 蒸吨34.工业炉窑数（座） 36.其中二氧化硫排放达标数（座）38.废气治理设施处理能力（标立方米/时）37.废气治理设施数（套） 39.上年废气治理设施运行费用（万元）40.脱硫设施数（套）41.脱硫设施脱硫能力（千克/时）42.编号 43.发证日期 45.上年缴
4、纳排污费总额（万元）国家级省 级地市级排污许可证 44.是否重点污染源否 46.上年环境违法罚款（万元）- 4 -表内指标关系：3032，3033，3435，3436，3740- 5 -表 1-2 上年污染治理设施情况1.治理设施名称 2.污染 类别 3.处理方法 4.设计处理 能力 5.处理量 *6.排向的排放口名称及编号 7.运行 天数8.运行费用（万元） 9.投入使用 日期备注：1、计量单位：处理能力-污水（吨/日） 、废气（标立方米/小时） 、固体废物（吨/日） ；年处理量-污水（万吨） 、废气（万标立方米） 、固体废物（吨） 。2、如上表中治理设施为固体废物的处理设施，对表中“*”项
5、指标不用填写。- 6 -表 1-3 上年主要产品、原辅材料年产（用）量1.主要产品名称 2.计量 单位 3.设计年产量 4.年产量 5.主要原辅材料名称 2.计量 单位 6.用（耗）量 7.单位产品用水量（吨）8.单位产品能耗量（吨标煤）9.其中单位产品煤耗量（吨）- 7 -表 1-4 上年单位产品排污量单位产品污水中主要污染物排放量 单位产品废气中主要污染物排放量1.主要产品名称 2.计量 单位 3.单位产品污水排放量 （吨） 4.污染物名称 5.排放量（千克）6.单位产品废气排放量（标立方米） 7.污染物名称 8.排放量（千克）- 8 -表 1-5 上年能源消耗情况固体燃料 液体燃料 气体
6、燃料煤炭 油类燃料燃料种类1.合计（吨） 2.燃料煤（吨） 3.原料煤（吨）4.其他固体燃料（吨） 5.合计（吨） 6.重油（吨） 7.柴油（吨） 8.其他油类燃料（吨）9.其他液体燃料（吨）10.天然气（万标立方米）11.其他气体燃料（万标立方米）消耗量（吨或万标立方米）硫份（） 灰份（） 表 1-6 上年用水情况(单位：万吨)新鲜用水量 重复用水1.用水总量2.合计 3.自来水 4.地下水 5.地表水 6.其他水 7.重复用水量 8.重复用水率(%)表内指标关系：1=2+7，2=3+4+5+6，8=（71）100%- 9 -表 1-7 上年污水及污染物排放汇总情况3.达标排放量（万吨） 4
7、.超标排放量（万吨）7.排入城市管网量（万吨）1.排放口数量（个）2.污水排放量（万吨）其中 5.直接排入海量 （万吨）6.直接排入江河湖库量（万吨） 8.其中排入城镇污水处理厂量9.其他去向量（万吨）排放量（吨） 排放量（吨）10.污染物名称 11.去除量（吨）12.其中当年新增设施去除量（吨） 13.合计 14.达标量 15.超标量 10.污染物名称11.去除量（吨）12.其中当年新增设施去除量（吨） 13.合计 14.达标量 15.超标量汞 石油类镉 氨氮六价铬 悬浮物铅 砷 挥发酚 氰化物 化学需氧量 表内指标关系：2=3+4=5+6+7+9，78，1112，13=14+15- 10
8、-表 1-8 上年废气及污染物排放汇总情况1.排放口数量（个） 2.其中工艺废气排放口数量（个） 3.其中燃烧废气排放口数量（个）4.废气排放量（万标立米） 5.其中工艺废气排放量（万标立米） 6.其中燃烧废气排放量（万标立米）去除量（吨） 排放量（吨）排放量合计 其中：燃烧废气排放量 其中：工艺废气排放量7.污染物名称8.合计9.其中当年新增设施去除量10.其中燃烧废气去除量11.其中工艺废气去除量 12.合计 13.达标量 14.超标量 15.合计 16.达标量 17.超标量 18.合计 19.达标量 20.超标量二氧化硫烟尘工业粉尘 - - - -氮氧化物挥发性有机溶剂表内指标关系：1=2+3，4=5+6，8=10+11，89，12=13+14=15+18，13=16+19，14=17+20，15=16+17，18=19+20
