1、疾病康复学强化训练,刘女士，57岁。患者为脑出血后遗症，左侧肢体瘫痪一年。 患者一年前因摔倒两次，左侧肢体严重受限，刘当地县中医院检查确诊为“脑出血”，住院治疗，虽然治疗效果良好，但留下了脑出血后遗症。体查：神智清，言语可，后脑痛，阴雨天严重，颈肩僵硬疼痛，心慌，左侧肢体瘫痪，左上肢无控制力，左下肢可微抬动，不能屈膝，不能独自站立。,张某，男性，42岁，右侧肢体活动不便伴语言障碍13天，头颅CT显示额叶出血，门诊拟“脑出血恢复期”收入院。现患者神志清楚，能理解别人说话的意思，但不能用言语表达，偶尔能用简单的词回答问题，如“是”、“行”、“不”等单个字，但不能用长句回答。复述也不能完成。请问该患
2、者诊断为？应如何治疗？,万某，男，20岁，学生， 2013年5月3日，万某在校打篮球时不慎摔倒扭伤腰部，疼痛剧烈无法动弹，同学将其送往校医院就诊。医院检查拍X光片未发现万某腰椎间盘突出及骨质增生显像，根据其腰肌紧张，压痛明显、弯腰、行走受限等症状，诊断为“1.急性腰扭伤；2.腰部皮肤擦伤”。请问如何进行康复治疗？,附：McKenzie技术,McKenzie技术又称麦肯基技术，是由澳大利亚Robin McKenzie先生独创的一种专门治疗颈肩腰腿痛的技术。该技术是目前治疗颈肩腰腿痛的最新非手术疗法。具有安全、见效快、疗程短、容易预防复发的特点。受到全世界的物理治疗师和医师的认可。,附McKenz
3、ie技术,McKenzie先生认为坐姿不良和反复低头弯腰是造成颈肩腰腿痛的重要因素，因此，正确姿势的维持和有针对性的运动会消除患者颈肩腰腿痛的症状。McKenzie先生为此设计了一套完整的评估表，通过详细的体检和运动试验，确定适合患者的姿势、运动或手法并施以治疗，患者的疼痛、麻木、发胀等症状会在数天之内缓解甚至消失，而不需任何药物或是手术。,王先生，男性，54岁，行政干部，腰部及左下肢疼痛2月，卧床休息可减轻，咳嗽、打喷嚏时加重，翻身困难，无小便带血和疼痛，站立行走时无间歇性跛行，但是明显影响日常生活，到当地医院行中药、外用膏无效，今到我院行X线示腰椎骨质增生，体检：脊柱向右侧弯，左腰椎盘压痛
4、伴放射痛，直腿抬高试验左50，右70，左小腿前外侧感觉减退，左伸拇肌力小于右侧。问题1.考虑诊断是什么？2.尚需做什么特殊检查？3.你准备采用什么治疗？,病例：55岁，女性。耳后不适5天，右眼闭合不严、口角左歪2日，无耳鸣，肢体活动正常，既往无高血压、糖尿病；神经系统查体：右侧耳后压痛，右耳听觉过敏，右耳廓和外耳道感觉减退，右侧额纹消失，右侧不能皱额蹙眉，右侧眼裂变大、闭合不全，闭眼时右眼球外上方转动、显露白色巩膜，右侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角歪向左侧，鼓气时右侧漏气，舌前2/3右侧味觉减退，而面部感觉无异常，四肢肌力、感觉正常；脑MRI未见异常。请问该患者患有什么病？请问该如何处理？
5、,患者男，60岁。四肢无力，手握力弱，步态不稳，近日病情加重，经医生查体发现，患者精细活动失调，运动神经元损伤表现，四肢反射亢进，肌张力增强。请问患者可能的诊断是什么，患者可以采取的保守治疗方法是？患者功能康复治疗有何建议？,患者，男性，25岁，2个星期前因为下大巴车时脚踩空，导致腓骨下端骨折伴有左外踝骨折，无错位，行石膏外固定。请问对患者可能进行什么方面的评估以及针对评估结果应行怎样的治疗。,骨折后的康复,分期康复：,1）功能锻炼，患肢肌肉等长收缩；2）骨折的上下关节暂不活动；3）其他关节要功能锻炼。,1、早期（1-2周内）,骨折后的康复,分期康复：,1）开始骨折的上下关节活动；2）渐由被动
6、转为主动活动；3）尽早起床全身活动；4）配合理疗（中频、TDP）5）中药熏蒸,2、中期（2周-临床愈合）,XXX，男性，51岁，患者1月前劳累后突感左侧肢体无力、伴头晕，经头部CT检查为“右侧基底节区脑出血”，经药物治疗病情稳定，现遗留左侧肢体活动不遂，为求康复入院。既往高血压病史5年。专科检查：言语流利，高级脑功能基本正常，坐位平衡2级，立位平衡1级，运动功能Brunnstrom节段性分级：左上肢2级，左手1级，左下肢3级，偏瘫手功能评定为废用手，偏瘫步行能力0级，BI指数为30分。左肩关节半脱位，左足下垂，内翻，左巴氏征阳性。,对偏瘫本质的认识,0 1 2 3 4 5,周围性瘫痪,弛缓,共
7、同运动,联合 反应,部分分离运动,分离运动,正常,中枢性瘫痪,Brunnstrom六期评定,级：无任何随意运动，处于软瘫期。约2w内级：出现患侧非随意的联合反应、共同运动，肌张力开始增加。约2w后级：出现随意的联合反应、共同运动、肌张力增加。级:开始出现屈伸分离运动，共同运动的模式打破，肌张力开始下降，约5w后。级：共同运动模式打破，出现具有功能性的分离运动，肌张力趋向正常。级：基本接近正常的功能活动，大约3m后。,表. Barthel指数评定,根据Barthel指数记分，将日常生活活动能力分为 良、中、差三级： 60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助； 6041分为
8、中，需要极大帮助方能完成日常生活活动；40分为差，有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。,运动功能障碍坐、立位平衡受限，翻身、起坐、转移能力受限左足下垂、内翻，日常生活能力受限（生活需要很大帮助）,功能障碍分析,运动疗法，每日1次作业疗法，每日1次电针治疗，每日1次电动起立床，每日2次中频脉冲电治疗，每日2次低频脉冲电治疗，每日2次肌力训练，每日1次器械训练，每日1次,康复治疗,短期康复目标 扩大关节活动度，改善坐立位平衡，提高日常生活能力，达到偏瘫步行能力2级，手功能评定为辅助手C，纠正肩关节半脱位、足下垂内翻。长期康复目标 日常生活大部分自理，偏瘫步行能力4级，回归家庭,
9、康复目标,及早介入康复手段，对恢复的影响至关重要。康复始于评定，终于评定。多种康复手段运用，传统康复治疗技术发挥着重要作用。突出康复治疗团队的核心作用。,体 会,四川东汽职工，地震伤员患者，男，22岁入院：2008年8月，华西地震伤员康复中心入院状态：身高175cm，体重50kg，情绪低迷，卧床，保留导尿，大便1/4日，干结，必须用开塞露。可以独立坐5分钟，站立不能，生活依赖T12以下感觉丧失，球-肛门反射存在，无骶部保留，两下肢肌肉无运动，肌张力低，未引出膝踝反射。CT和X片：T10爆裂性骨折，内固定术后入院诊断：SCI, T10, AIS-A,脊髓节段及其与椎骨的对应关系,脊髓各节段位置比
10、相应脊椎为高 颈髓段较颈椎高1节椎骨 上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨 下胸髓较相应胸椎高3节椎骨 腰髓相当于第10-12胸椎水平 骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平,感觉平面 是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。 运动平面指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。神经平面,运动平面,感觉平面,脊髓损伤平面的确定 检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点 检查身体两侧各自10个肌节的关键肌,感觉检查必查项目 身体两侧各自的28个皮节的关键点 每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分 0 缺失 1 障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉
11、过敏) 2 正常 NT 无法检查 针刺觉检查时常用一次性安全针 轻触觉检查时用棉花 在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的 感觉应评为0级,两侧感觉关键点的检查部位(指位于锁骨中线上的关键点) C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶部C5 肘前窝的外侧面C6 拇指近节背侧皮肤C7 中指近节背侧皮肤C8 小指近节背侧皮肤T1 肘前窝的内侧面T2 腋窝的顶部T3 第3肋间T4 第4肋间(乳线)T5 第5肋间(在T4一T6的中点)T6 第6肋间(剑突水平)T7 第7肋间(在T6一T8的中点),T8 第8肋间(在T7T9的中点)T9 第9肋间(在T8一T10的中点)T10 第10肋间(脐)T
12、11 第11肋间(在T10一Tl2的中点)T12 腹股沟韧带中点L1 T12与L2之间的12处L2 大腿前中部L3 股骨内髁L4 内踝L5 足背第3跖趾关节,S1 足跟外侧S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4-5 肛门周围(作为1个平面) 还要求做肛门指检测试肛门外括约肌 感觉分级为存在或缺失(即在患者的总表上记录有或无) 鞍区存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全性损伤,运动平面的确定 因每个节段的神经支配1块以上的肌肉，同样大多数肌肉接受1个以上的神经节段支配(常为2个节段）用1块肌肉或1组肌肉(即关键肌)代表1个脊神经节段支配旨在简化检查 某一块肌肉在丧失一个神经节段支配，但仍有另一神经节段
13、支配时肌力减弱。按常规，如果1块肌肉肌力在3级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是5级，因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。（例如，C7支配的关键肌无任何活动，C6支配的肌肉肌力为3级，若C5支配的肌肉肌力为5级，那么，该侧的运动平面在C6）,几个重要概念四肢瘫(胸1及以上节段） 由于椎管内的脊髓神经组织受损而造成颈段以下运动和感觉的损害和丧失 四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤截瘫（胸1以下节段）脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失截
14、瘫时，上肢功能不受累，但根据具体的损伤水平，躯干、下肢及盆腔脏器可能受累本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤,损伤水平与功能预后 对于完全性脊髓损伤患者， 从自理生活角度看，C7是个关键水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上时，C5、C6只能部分自理；C4为完全不能自理 从轮椅上能独立的角度看，C8是个关键水平， C8以下均能独立 从步行功能看，T6T12，L1L3，L4以下，分别为治疗性、家庭性、社区性功能性步行的关键水平 如为不完全性损伤则后果要好的多,SCI几个重要损伤水平的康复目标 不能步行 在轮椅上仍需依赖的程度 在轮椅上能独立 ,有步行
15、可能 完全 大部分 中度 小部分 步行可 用KAFO加双拐；用RGO 用KFO加手杖或 依赖 依赖 依赖 依赖 能较小 可步行，但耗能很大 能独立步行C1-2 C4 C5 C6 C7-8 T1-12 L1S5 ,脊髓损伤患者步行能力分类,治疗性步行T6-T12损伤，需配戴带骨盆托的HKAFO，借助双腋拐短暂步行。家庭性步行L1-L3损伤，可在室内行走，但行走距离不能达到900米。社区性步行L4以下损伤，可配戴AFO，能上下楼梯，能独立进行日常生活活动，能连续行走900米以上。,瘫患截者损伤平面与配戴WALKABOUT的指征 适用于T10以下不完全性损伤和12以下完全性损伤。 WALKABOUT
16、是利用钟摆原理工作的，在互动式铰链装置的帮助下，患者通过重心的移动来实现双下肢的被动移动，并防止行走时双下肢缠绕在一起 。,互动式行走器又称为中部固定髋关节矫正器，主要由2个部分组成： 双侧带关节的膝踝足矫形器（KAFO），用于支撑双下肢。 WALKABOUT互动式铰链装置，连接双侧KAFO，帮助双下肢交替移动。,不同损伤节段的潜在能力：C2 C4：斜板床上站立C5 C7：平行杠内站立C6 T5：平行杠内行走T6 以下：如果有脊柱伸肌和腹肌肌力在3级 或3级以上则可达到功能性步态以 稳定骨盆和躯干；或借助步行器行走。T10 L3：靠下肢支具和拐杖行走L3 L5： 靠AFO行走(4点步或迈越步态),康复问题,情绪 营养 膀胱 直肠 运动 感觉生活自理,康复计划,长期：终生目标：生活完全独立，经济自立出院目标：轮椅独立，MBI100分中期：住院中期目标：树立信心，恢复营养、膀胱训练、轮椅/站立/行走训练、ADL训练、短期第一周：膀胱容量测定/拔除导尿管/饮水制度、坐位平衡、上肢肌力训练、直立床训练、轮椅训练启动。,当前情况,四川省残疾人射击队优秀队员生活100%自理轮椅高度独立助行器KAFO行走较长距离截瘫行走器自由行动下肢肌肉部分活动，运动平面L2。恢复反射性排尿,勤学,苦练,祝您：学有所获，心情愉快！,
