1、护理病历书写基本规范及要求一、护理病历的内涵？（一）护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。（二） 医疗事故处理条例第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视，这一规定包含 4 点含义病历中所有有关护理文件资料统称为护理记录从法律上明确了护理记录是病历的重要组成
2、部分护理记录为客观材料病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据） 。体现护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。（二）考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研
3、及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子 1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。例子 2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。例子 3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的
4、过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。三、书写护理病历总原则（一） 病历书写基本规范2002 年版回顾。病历书写基本规范2010 年版 卫生部关于印发病历书写基本规范的通知：1、2010 年 1 月 22 日发布；2、2010 年 3 月1 日起实施；3、共 5 章 38 条。全国三级医院病历质量评比活动：1、更加规范、细化；2、对打印病历作出了规定（二）书写护理病历总原则1、符合医疗事故处理条例及其配套文件要求（如：护理记录应遵循护理文件书写的基本要求及规范） 。符
5、合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。 （根据病人的现状，提供最新、最完整、最少重复的资料，记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法，以及病人接受治疗或护理后的反应结果，将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终，应根据病情变化及时记录）3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。四、护理病历书写的基本要求根据卫生部
6、 2010 年 11 号文件关于印发病历书写规范的通知，结合医院的实际情况，修定护理病历相关要求，供护士参照使用。（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。 （二）护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。(三)护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文
7、译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。如：2011-04-08 07:00(四)护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，并由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。如：张 XX/王XX，进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。(五)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。(六)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补
8、记。记录时间写补记的实际时间（具体到分钟） 。(七)抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 (八)住院手术病人应有手术护理记录单。(九)护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合，护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。(十)每次护理记录后护士应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名，计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。五、护理病历书写的基本规范（一）体温单1、体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字
9、表述，不书写计量单位。2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。3、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等。4、日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月-日（如：20100326） 。每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月-日（如 03-26） ，其余只填写日期。5、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。6、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 10 天，若在 10 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2次手术天数作为分子填写。例：3/7，分母 7 代表第一次手术后 7天，分子 3
10、代表第二次手术后 3 天。若在第一次手术后 10 日后行第二次手术，则记作 1/2、2/2、3/2依次类推。7、4042之间的记录：应当用红色笔在 4042之间纵向顶格填写患者入院、急诊手术入院、急诊手术转科、转入、手术、分娩、请假、出院、转科、死亡等，除手术、请假不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟，竖破折号占两个小格，转入时间由转入科室填写，如“转入 科二十时三十分” 。死亡时间应当以“死亡于 X 时 X 分” 的方式表述。8、患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假” ，并附“病人请假记录单”。9、体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏
11、描记及呼吸记录区。10、特殊项目栏包括：体重、血压、入量、出量、小便、大便、灌肠次数等需观察和记录的内容。11、体温符号：口温以蓝“” 表示，腋温以蓝 “”表示，肛温以蓝“ ”表示 12、每小格为 0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单 3542之间，相邻温度用蓝线相连。13、体温不升时，可将“不升” 二字写在 35横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写，占 2 格） 。14、物理降温 30 分钟后测量的体温以红圈“” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。15、体温测量频次：发热患者体温38.5时每日测量 6 次；体温39以上时半小时后应测量降温措施后体温。新入或转科
12、且无发热患者每日测量 2 次连续测量 3 天，手术、分娩患者每日测量 3 次连续测量 3 天（精神病院、儿童医院自行规定） 。37.5-38.4的患者、危重患者无发热者至少每日测量 4 次体温。一般患者无发热者每日测量 1 次。16、脉搏符号：以红“” 表示，每小格为 2 次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“” 表示，两次心率之间也用红直线相连。17、脉搏与体温重叠时，先划体温符号如：腋温“” ，再用红色笔在体温符号外划“ ” 。若是口温则先画蓝 “”，再将红圈“” 画于其外表示脉搏，若是肛温先画蓝 “”表示体温，其内画红“” 表示脉搏18、脉搏短绌的患者脉率以红“” 表示，心率以红圈
13、“”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写。19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，如每日记录呼吸 2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录,第一次呼吸应当记录在上方。20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在体温单相应时间内呼吸 30 次横线下顶格用黑色笔画 R 。21、儿科患儿 3 岁以下可免测脉搏和呼吸22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80） ，单位:毫米汞柱（mmHg） 。23、液体出入量填写或录入，如 24 小时入量、24 小时出量、尿量等，如有专科特殊项
14、目可根据需要填写或录入相应数据。（1）入量记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每 24 小时填写 1 次。单位：毫升（ml） 。（2）出量记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日 24 小时总出量记录在相应日期栏内,每 24 小时填写 1 次，单位：毫升（ml） 。24、大便记录频次：（1）应当将前 1 日 24 小时大便次数记录在相应日期栏内,每24 小时填写 1 次。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E 表示灌肠后大便 1 次；0/E 表示灌肠后无排便；1 1/E 表示自行排便 1 次灌肠后
15、又排便 1 次； 3/2E 表示灌肠两次后大便 3 次；“E ”表示灌肠后大便 10 次或以上， “”表示大便 10 次及以上或大便失禁， “”表示人工肛门。（3）单位：次/日。25、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，单位：公斤（kg） 。26、身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录，单位:厘米(cm)。27、空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。使用 HIS 系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。28、其他内容填写或录入（1）数据计量单位体温（） 、脉搏（次分） 、心率（次分） 、呼吸（次分）、大
16、便（次） 、出入量（ml） 、体重（Kg，新生儿体重以“g” 为单位）、血压（mmHg） 。小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如 3 天，表示 3 天零 8 小时） ；婴儿精确到天（如 8 月，表示 8 个月零 2 天） ；一岁以上小儿精确到月（如 3 岁，表示 3 岁零 1 月） 。（2）血压、体重数据填写或录入入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录 1 次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车” 或“卧床”。按医嘱每日测量血压 1 次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿 5 岁以上入院当日测血压，5 岁以下可以免测，其它特殊情况按
17、医嘱执行。（二）医嘱单医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即时据实补记医嘱1、长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱 ”、 “术后医嘱”、 “产后医嘱 ”、 “整理医
18、嘱” 并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。护理病历书写的基本规范2、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号） 、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。护士每天执行的长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由执行护士签名并记录执行时间，不归入病历，保存时间由各医院根据实际情况自行决定（由所在科室保留 1 月） 。护理病历书写的基本规范3、临时医嘱单内容包括患者
19、姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号） 、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试阳性（ +） ”（+号用红笔书写） 。（三）护理记录单1、护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。医嘱和护理级别医嘱：病危、病重护理级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理特级护理的标准病情危重，变化大，随时需要抢救的患者；各种复杂或
20、新开展的大手术的患者；重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者；生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。如：严重烧伤，严重创伤，大出血，休克，脏器官移植术后，心外科手术后，气管切开，脏器衰竭（心、肺、肾、脑、肝）的患者一级护理的标准病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理的标准病情稳定，仍需卧床的患者生活部分自理的患者。三级护理的标准生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。2、护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年
21、龄、性别、床号、住院病历号（或病案号） 、入院日期、诊断、记录日期和时间，页码、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等（患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录） 。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。3、护理记录要根据患者病情的需要，不能什么都记，也不能机械地理解为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记；同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，保持一致性。4、适用范围护理记录单适用于所有病重、
22、病危患者以及病情发生变化、需要监护的患者。危重患者（病重病危)、特别护理患者 非病危、病重的一级护理患者；病情发生变化、有监护需求的患者；手术、介入检查、特殊治疗或特殊用 药及处理者；医嘱需记录相应的客观指标者；各专科有特殊要求者；有自杀倾向的患者；有行为异常、精神障碍者。新入院患者、出院患者等。5、护理记录单我院根据卫生部马晓伟副部长在 2010 年召开卫生工作会议提出关于加强临床护理工作的通知简化护理文书书写，促进护士贴近患者的指导思想并结合各专科特点设计为表格填写，能使病情变化的描述更精练，各种量化指标更具连贯性，缩短护士记录时间。 6、护理记录单的书写楣栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、
23、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。填写内容意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。体温：单位为，直接在“体温” 栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。如：36.5脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏 ”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸” 栏内填入测得数值，不需要填写数据单位血压：单位为毫米汞柱（mmHg） ，直接在“血压” 栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。血氧饱和度：根据实际填写数值。吸氧：单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管
24、、面罩等。出入量：a.入量：单位为毫升（ml） ，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。b.出量：单位为毫升（ml） ，出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。病情观察及护理：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。7、记录频次病危患者、特别护理患者应当至少每 2 小时记录 1 次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录手术当天要有术后护理情况的记录
