1、动脉疾病,脊柱外科2014年9月,概述,危险因素,临床表现,辅助检查及治疗,护理,动脉疾病,5种动脉疾病,颈动脉,肾动脉,肠系膜上动脉,主动脉,髂总动脉,动脉狭窄,缺血：血供减少引起疼痛和功能障碍,为什么下肢动脉容易堵塞？,1.位置低，位于心脏下部，血压相对高些2.肌肉发达，运动时，血管同时弯曲，血液对血管壁的冲击加大,1.血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）2.动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）3.动脉栓塞（arterial embolism）4.多发性大动脉炎（高安氏动脉炎）5.雷诺综合症（Rayn
2、auds Disease),类型,1.血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）,概述血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）发生于中小动脉（同时累及静脉及神经）的慢性进行性节段性炎症性血管损害；病变累及血管全层，导致管腔狭窄、闭塞。又称伯格氏病。多发生于青壮年男性，多有重度嗜烟历史。病因至今尚不清楚，一般认为与下列因素有关： （一）吸烟（二）寒冷、潮湿、外伤（三）感染、营养不良（四）激素紊乱（五）遗传（六）血管神经调节障碍（七）自身免疫功能紊乱,1.血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis Oblite
3、rans，TAO ）,临床分期及表现,行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现称“间歇性跛行”。,严重的血管病变，在静息状态下仍有持续性疼痛，称“静息痛”,皮肤颜色改变,肢冷,间歇性跛行,静息痛,1.血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）,辅助检查及治疗1.一般检查：测定双侧肢体对应部位皮肤温度，相差2有诊断意义，同时记录跛行距离和跛行时间、检查肢体远端动脉的搏动情况、做肢体抬高试验2.特殊检查 肢体血流图、超声多谱勒、动脉造影,1.血栓闭塞性脉管炎（Thromb
4、oangiitis Obliterans，TAO ）,治疗1.一般疗法：禁烟，防止受潮、受冷、外伤感染，行止痛治疗2.药物治疗：血管扩张剂、低分子右旋糖酐、硫酸镁、中药活血化瘀3.高压氧疗法4.手术治疗：动脉重建术、腰交感神经切除术、分期动脉转流术、大网膜转移术及截肢术,1.血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）,护理要点1.一般护理2.病情观察3.疼痛的护理4.预防并发症5.心理护理,1）指导病人加强患侧肢体运动和行走锻炼。2）保护患肢，注意保暖，但不能局部加温。3）注意营养，提高机体修复能力。,1）测皮温，观察疗效，患肢皮温较正常侧低2以上，定期
5、测皮温，两侧对照，并记录，以观察疗效。2）密切观察患肢远端的皮温、色泽、感觉和脉搏等。行抗凝治疗的病人，应注意其出血倾向,术后病人的护理：血管重建术后患肢平置；静脉重建术后卧床制动1周；动脉重建术后卧床制动2周；预防伤口感染,向病人介绍有关血栓闭塞性脉管炎的知识。帮助病人树立信心，消除悲观情绪，积极配合治疗。,PCA技术（自控阵痛）放松疗法禁止冷热敷,1.血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis Obliterans，TAO ）,1.绝对戒烟2.功能锻炼：指导患者行Buerger运动，促进侧支循环建立3.保护下肢，避免受寒，预防感染和组织受损。,Buerger运动增加末梢血液循环，以促
6、进侧支循环的运动，但不是用于溃疡或坏疽的情况方法：平躺，抬高双腿4560，约13分钟 双腿自然下垂，支持3分钟，立刻平躺并举高脚部 平躺，双腿放平，卧床休息5分钟 重复10次,健康指导,2.动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）,概述动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO)是一种全身性疾患，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧的主干动脉时，引起下肢慢性缺血的临床表现。本病多见于男性，发病年龄多在45岁以上，发生率有增高趋势。往往与其他部位的动脉硬化性疾病同时存在。根据病变范围可分为三型：主一骼动脉型，主一骼一股
7、动脉型，以及累及主一骼动脉及其远侧动脉的多节段型，部分病例可伴有腹主动脉瘤。患肢发生缺血性改变，严重时可引起肢端坏死。病因尚不完全清楚，高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等，是高危因素。,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,2.动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）,2.动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosi
8、s Obliterans，ASO）,临床表现早期症状为患肢冷感、苍白，进而出现间歇性跛行。病变局限在主一骼动脉者，疼痛在臀、髓和股部，可伴有阳痞；累及股一胭动脉时，疼痛在小腿肌群。后期，患肢皮温明显降低、色泽苍白或发给，出现静息痛，肢体远端缺血性坏疽或溃疡。早期慢性缺血引起皮肤及其附件的营养性改变、感觉异常及肌萎缩。患肢的股、胭、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及。,2.动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）,,2.动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）,辅助检查及治疗1.鉴于本症为全身性疾病，应作详细检查，包括
9、血脂测定，心、脑、肾、肺等脏器的功能与血管的检查及眼底检查。2.一般检查：四肢和颈部动脉触诊及听诊，记录间歇性跛行时间与距离，对比测定双侧肢体对应部位皮温差异，肢体抬高试验(Burger试验)。3.特殊检查1)超声多普勒检查：应用多普勒听诊器，根据动脉音的强弱判断血流强弱。2) X线平片与动脉造影：平片可见病变段动脉有不规则钙化影，而动脉造影、DSA, MRA与CTA等，能显示动脉狭窄或闭塞的部位、范围、侧支及阻塞远侧动脉主干的情况,治疗方法,1、一般处理： 戒烟、低盐低胆固醇饮食、控制血糖、控制血压、肢体锻炼、患肢保暖2、药物治疗：血管扩张剂和抑制血小板凝集药物、抗生素、溶栓药物、止痛药3、
10、创面处理：防继发感染4、高压氧疗5、功能锻炼：如Buerger 运动,手术适应症、禁忌症：介入治疗：PTA、Stent、PAC外科血管重建：动脉旁路手术、动脉内膜剥脱术、骨髓干细胞移植术等,非手术治疗,手术治疗,2.动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）,2.动脉硬化闭塞症（Arteriosclerosis Obliterans，ASO）,1、 饮食宜清淡，避免食用过多的动物性脂肪和高胆固醇食物，可食用植物油。2、 保护肢体，防止外伤感染，冬季用注意防寒保暖，但切不可在侧支循环未建立之前局部加热。3、 保持适当运动：患病早期，侧支循环逐渐建立，应根据病
11、情增加其运动量，运动后体内高密度脂蛋白增加，有助于防止动脉硬化加重。但肢体已出现坏疽和溃疡者，应卧床休息，减少组织耗氧量。4、 肢体坏疽感染，创口以清洁干燥为宜，忌用刺激性或腐蚀性药物，可适当应用抗生素，并给予支持疗法。5、 对伴有糖尿病的，应积极进行相应治疗。,护理,为什么不能热敷,因热敷不仅可烫伤或烧伤知觉减退的皮肤，同时增加局部的耗氧程度，促使病情加重。,3.动脉栓塞（arterial embolism）,概述动脉栓塞(arterial embolism)是指动脉腔被进入血管内的栓子(血栓、空气、脂肪、癌栓及其他异物)堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现。特点是起病急骤，症状明显，
12、进展迅速，预后严重，需积极处理。病因：造成动脉栓塞的栓子的主要来源如下：心源性：最常见血管源性医源性,如风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病及细菌性心内膜炎时，心室壁的血栓脱落；人工心脏瓣膜上的血栓脱落等。,如动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落；动脉粥样斑块脱落。,动脉穿刺插管导管折断成异物，或内膜撕裂继发血栓形成并脱落等,3.动脉栓塞（arterial embolism）,栓子可随血流冲入脑部、内脏和肢体动脉，一般停留在动脉分叉处。在周围动脉栓塞中，下肢较上肢多见，依次为股总动脉、骼总动脉、胭动脉和腹主动脉分叉部位；在上肢，依次为肱动脉、腋动脉和锁骨下动脉。主要病理变化有：早期动脉痉挛 内皮细胞变
13、性 动脉壁退行性变 动脉腔内继发血栓形成 严重缺血后6-12小时,组织坏死，肌肉及神经功能丧失,3.动脉栓塞（arterial embolism）,临床表现：急性动脉栓塞的临床表现，可以概括为5P，即疼痛(pain)感觉异常(paresthesia)麻痹(paralysis)无脉(pulselessness)苍白(pallor),3.动脉栓塞（arterial embolism）,辅助检查和治疗皮肤测温试验：能明确变温带的平面。超声多普勒检查：探测肢体主干动脉搏动突然消失的部位，可对栓塞平面作出诊断。动脉造影：了解栓塞部位，远侧动脉是否通畅，侧支循环状况，有否继发性血栓形成等情况。 在确定诊断
14、的同时，还应针对引起动脉栓塞的病因作相应的检查，如心电图、心脏X线、生化和酶学检查等，以利于制订全身治疗的方案。,3.动脉栓塞（arterial embolism）,治疗1.非手术治疗 适用于早期不完全的栓塞、下肢腘动脉水平以下或上肢肱动脉水平以下栓塞、全身情况差而不能耐受手术或肢体出现明显坏死征象者;也可作为手术的辅助治疗。2.手术治疗 取栓术(Forgarty)是治疗急性动脉栓塞的主要手段，愈早愈好(48h)。截肢率随着动脉栓塞时间的延长而上升。肌组织已有广泛坏死者，需尽早作截肢术。,3.动脉栓塞（arterial embolism）,护理1.心理护理：肢体动脉栓塞患者，由于起病急，病情发
15、展快及患体剧烈疼痛，表现为极度恐惧、焦虑，让患者认识手术的重要性和拖延的风险，并向其介绍成功病例增加患者的信心，配合治疗。2.指导患者绝对卧床休息，肢体禁冷、热敷及按摩。3.手术者尽快做好术前准备：急查血常规，出凝血时间，凝血酶原时间，肝功能及手术备皮等。,3.动脉栓塞（arterial embolism）,4.严密监测血压、脉搏、心率、血氧饱和度变化，定期查电解质，记录尿量，发现异常及时通知医生，并配合医生及时调整治疗措施。5.术后患肢平置，采取保温措施，避免患肢受到寒冷，潮湿等不良刺激。6.密切观察血液循环：重点是皮温皮色，肢体疼痛及足背动脉情况，如皮肤由苍白转为红润，疼痛麻木感减轻或消失
16、，皮肤温暖，摸到足背动脉，表示动脉血流恢复通畅。7.用药期间，应观察全身有无出血倾向，如鼻出血或牙龈出血，有无伤口渗血，消化道出血。8.术后恢复期指导卧床患者做足背伸曲动作，促进小腿深静脉血液回流，防止血栓再次形成。,4.多发性大动脉炎(Takayasu s arteritis),概述多发性大动脉炎(Takayasu s arteritis)又称Takayasu病、无脉症，是主动脉及其分支的慢性、多发性、非特异性炎症，造成催患动脉狭窄或闭塞，引起病变动脉供血组织的缺血性临床表现。本病好发于青年，尤以女性多见。危险因素：自身免疫反应雌激素的水平过高：本病多见于青年女性，长期应用雌激素后，动脉壁的
17、损害与大动脉炎相似。遗传因素,4.多发性大动脉炎(Takayasu s arteritis),临床表现根据动脉病变的部位不同，可分为下列4种类型。 1.头臂型：病变在主动脉弓，可累及一支或几支主动脉弓分支，主要临床表现为：脑部缺血：眼部缺血：基底动脉缺血：上肢缺血：,一过性黑朦、头昏，严重时可出现失语、抽搐，甚至偏瘫,视力模糊、偏盲,眩晕、耳鸣、吞咽困难、共济失调，或昏睡、意识障碍等,患肢无力、麻木，脓动脉和挠动脉搏动微弱或不能们及，患侧上肢血压下降以至不能测出，故有“无脉症”之称。在锁骨上下区以及颈侧部可闻及粗糙的收缩期杂音。在锁骨下动脉闭塞而椎动脉通畅的情况下，当上肢活动时，可因椎动脉血流
18、逆向供应上肢而出现脑缺血症状，即“窃血综合征”。,4.多发性大动脉炎(Takayasu s arteritis),2.胸、腹主动脉型：病变在左锁骨下动脉远端的降主动脉及腹主动脉，呈长段或局限性狭窄或闭塞，以躯干上半身和下半身动脉血压分离为主要特点。在上半身出现高血压，因而有头晕、头胀、头痛、心悸等症状；下半身则因缺血而呈低血压，下肢发凉、无力、间歇性跋行。累及内脏动脉时，出现相应脏器的缺血症状。当肾动脉受累时，以持续性高血压为主要临床症状。3.混合型：兼有头臂型与胸腹主动脉型动脉病变，并出现相应的临床症状。,4.多发性大动脉炎(Takayasu s arteritis),4.肺动脉型：部分病人
19、，可同时累及单侧或双侧肺动脉。一般仅在体检时发现肺动脉区收缩期杂音，重者可有活动后气急，阵发性干咳及咳血。,检查和诊断 在年轻患者尤其是女性，曾有低热、乏力、关节酸痛病史，出现下列临床表现之一者即可作出临床诊断：一侧或双侧上肢无力，脓动脉和挠动脉搏动减弱或消失，上肢血压明显降低或不能测出，而下肢血压和动脉搏动正常。一侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，伴有一过性脑缺血症状，颈动脉部位闻及血管杂音。股动脉及其远侧的动脉搏动减弱，上腹部闻及血管杂音。持续性高血压，在上腹部或背部闻及血管杂音。,4.多发性大动脉炎(Takayasu s arteritis),辅助检查和治疗在多发性大动脉炎的活动期，往往有红
20、细胞计数减少，白细胞计数增高，血沉增速以及多项免疫功能检测异常。超声多普勒显像仪：可以检查动脉狭窄的部位和程度，以及流量和流速。动脉造影检查：能确定动脉病变的部位、范围、程度和类型，显示侧支建立情况，是术前必不可少的检查。动脉病变涉及相关脏器时，应作有关的特殊检查，例如：心电图及心脏彩色超声检查；脑血流图或颅脑CT扫描；同位素肾图及肾素活性测定；眼底血管检查；放射性核素肺扫描等。,4.多发性大动脉炎(Takayasu s arteritis),1.非手术治疗2.手术治疗3.介入治疗,1.控制感染：抗生素2.激素类药物：泼尼松、地塞米松3.免疫抑制剂硫唑嘌呤、CTX4.抗凝扩容，防止血栓、改善循
21、环：低右、丹参、APC等5.降压药血管紧张素转化酶抑制剂、受体拮抗剂类药物,常用方法： 病变远、近端正常动脉旁路转流术（首选）,经皮腔内血管成形术、球囊扩张术 支架植入术,4.多发性大动脉炎(Takayasu s arteritis),护理要点:1.病情观察：2.药物护理：正确使用脱水药物及抗凝药物，保持出入量的正向平衡及防止出血3.观察伤口敷料情况，防止术后出血4指导患者正确的活动,循序渐进，防止外伤；介入手术术后第二天可下地活动，轻微弯腰等不受影响,注意观察血压、呼吸、脉搏、神志、瞳孔，注意维持血压稳定，避免搏动幅度过大，行颈部手术观察有无颈部神经受损情况及注意患肢血压是否改善;肢体大动脉
22、狭窄或闭塞术后，观察肢体远端血运恢复情况如动脉搏动，肢体氧饱和度，皮温，血压等;肾动脉狭窄或闭塞术后,观察尿量、24小时出入量,5.雷诺综合征(Raynaud，s syndrome）,概述雷诺综合征(Raynaud，s syndrome)是指小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的典型症状。常于寒冷刺激或情绪波动时发病。 病因和病理 传统上将单纯由血管痉挛引起，无潜在疾病的称为雷诺病，病程往往稳定；血管痉挛伴随其他系统疾病的称为雷诺现象，病程较为严重，可以发生指(趾)端坏疽，两者统称为雷诺综合征。发病的确切原因虽未完全明确，但与下列因素有关：寒冷刺激、情绪波动、
23、精神紧张、感染、疲劳等。多见于女性，而且病情常在月经期加重。,5.雷诺综合征(Raynaud，s syndrome）,临床表现当寒冷刺激或精神紧张时，手指皮肤出现典型的雷诺现象，即苍白紫绀潮红正常的间歇性皮色变化。雷诺病可使小血管闭塞，结果导致指端缺血坏死。严重者可出现指(趾)末端指腹变平、坏疽，末节指骨可因缺血而坏死、被吸收、溶解，出现变短或截指现象。在一些抵抗力低的患者，指端缺血而发生溃疡有可能导致骨髓炎、败血症等疾病。,5.雷诺综合征(Raynaud，s syndrome）,辅助检查及治疗1.冷水试验2.局部降温试验3.握拳试验4.动脉造影,根据血管对寒冷刺激反应的原理，将病人的双手浸入
24、较低温度的水中，一般用水温4左右、浸泡1min，皮色变化诱发率为75。此试验简便易行，但也可使病人感到手指疼痛。伴有高血压和心脏病的病人需慎用此法。,此法是冷水试验的改进。室温20时，先测手指皮温，再将双手浸入4水中2min。然后观测手指皮温变化，计恢复试验前皮温时间，超过30min者为阳性。这一试验可与冷水试验结合检查。,两手紧握1.5min，然后上肢屈肘平腰松开双手。此试验可诱发皮色变化，并延迟皮色由苍白恢复正常的时间。,末梢动脉痉挛，尤以掌指动脉最为明显。动脉造影显示管腔细小，动脉多是蛇形弯曲：晚期改变为指动脉内膜粗糙、管腔狭窄或阻塞。这些改变一般不出现在掌弓动脉近侧。,5.雷诺综合征(
25、Raynaud，s syndrome）,1.非手术治疗：1）防寒保暖和避免接触冰冷物体2）忌烟3）药物治疗2.手术治疗交感神经末梢切除术，即将指动脉周围的交感神经纤维连同外膜一并去除一小段，近期效果较好。,药物治疗方面，首选能够削弱交感神经肌肉接触传导类药物，如胍乙啶，可与酚苄明(氧苯苄胺)合用，也可用妥拉苏林或利血平。利血平尚可作肱动脉直接注射(05 mg溶于25 ml等渗盐水中)。尚可应用前列腺素E1(PGE1)，具有扩张血管并抑制血小板聚集的作用。有自身免疫性疾病或其他系统性疾病，应同时进行治疗。对精神过分紧张和有失眠等神经衰弱的病人，可给安定，利眠宁、谷维紊和脑灵素等精神安定剂和调整中
26、枢神经功能的药物。,5.雷诺综合征(Raynaud，s syndrome）,护理要点1.避免寒冷刺激和情绪激动；2.禁忌吸烟3.避免应用麦角胺、-受体阻滞剂和避孕药；明显职业原因所致者（长期使用震动性工具、低温下作业）尽可能改换工种。4.细心保护手指免受外伤，因轻微损伤容易引起指尖溃疡或其他营养性病变。5.日常生活中饮少量酒类饮料可改善症状。6.如条件许可者可移居气候温和，干燥地区，更可减少症状发作。7.解除病人精神上顾虑，保持乐观情绪。,思考？,对于动脉疾病的患者，怎么样做好患肢护理？,患肢护理,1.患肢适当保暖，禁热敷2.患肢禁冷敷，以免引起血管收缩3.取合适的体位，睡觉时取头高脚低位，使血液易灌流至下肢；4.避免长时间维持一个姿势不变，以免影响血液循环；5.坐时应避免一脚搁在另一脚膝盖上，防止动、静脉受压阻碍血流；6.保持足部清洁干燥，用温水洗脚，以免烫伤；7.皮肤瘙痒时，可涂止痒药膏，避免手抓，以免造成继发感染,THANK YOU,
