1、直肠癌的护理查房,二十一 朱小玲,主要内容,概 述,直肠的解剖生理,直肠位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管，长约1215cm.以腹膜反折为界，直肠分为上段直肠和下段直肠。直肠外层为纵肌，内层是环肌，在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属于不随意肌，受自主神经支配，有协助排便的功能，无括约肛门功能。齿状线是直肠和肛管的交界线。,什么是直肠癌？,定义：直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位.,病因,饮食因素：高脂,直肠慢性炎症刺激、息肉,其他因素：吸烟、肥胖、缺乏运动等,遗传因素,临床表现,直肠刺激征,粘液血便,梗阻症状,肿瘤刺激直肠产生便意频繁，
2、下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。,最常见的临床症状，血便、粘液便、或脓血便。多附于粪便表面。,为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等,大体分型,肿块型,也称（菜花型） 向肠腔内生长，预后相对较好。,溃疡型,多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。,浸润型,癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。,转移途径,直接侵润淋巴转移血行转移种植播散,直接侵润,沿肠壁上下纵形扩散 一般限在58cm沿肠壁周经水平方向环行浸润 一般直肠1/4周需6个月 侵润一圈历时2年沿肠壁深层浸润 从粘膜粘膜下肌层浆膜 最后穿透
3、肠壁侵入邻近器官。,淋巴转移,向上：直肠旁 肠系膜下淋巴结侧方：前面 直肠阴道隔或前列腺 后面 直肠后骶前淋巴结 两旁 直肠中动脉 髂内淋巴结向下：肛提肌以下 坐骨直肠窝脂肪组织 两侧腹股沟淋巴结,血行转移,直肠静脉回流至门静脉 肝为常见远处转移途径门静脉系进入体循环 可转移至肺、骨、脑,种植转移,从肠壁浆膜面脱落，种植脏层或壁层腹膜， 大部分集中盆腔底腹壁切口种植，往往是腹膜种植的一小部分吻合口种植,检查及诊断,1、直肠指检 诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2
4、、直肠镜检 是诊断直肠癌最有效、可靠的方法。3、大便隐血试验 是高危人群的初筛方法及普查手段4、影像学检查 钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。,如何治疗？,治疗,手术治疗,非手术治疗,放疗,化疗,局部治疗,中医药治疗,治 疗,手术,直肠癌根治术,Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术，适用于腹膜反折以下直肠癌Dixon手术：经腹直肠癌切除术，适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）： 适用于全身情况差，无法行Miles或Dixon手术的人。,直肠癌根治术,化疗方案,一线方案：FOLF
5、OX6 奥沙利铂 85mg/m2 静滴 3h d1 亚叶酸钙 400mg/m2 静滴 2h d1,2 5-fu 400mg/m2 静推后 2400mg/m2 持续静滴 46-48h 奥沙利铂卡培他滨（口服）二线方案：(FOLFIRI)方案 伊立替康 180mg/m2 静滴 3090min d1 亚叶酸钙 400 mg/m2 静滴 2h d1 5-FU 400 mg/m2 静推 d1 5-fu 2400mg/m2 持续静滴 46-48h,一般资料,姓名：施桂兰职 业：退休性 别：女工作单位：南通市劳动事务所（职工代理部） 年 龄：52岁住 址：南通市崇川区西寺路15号 婚 姻：已婚供史者(注明与
6、患者关系)：患者本人可靠 出生地：江苏省南通市,现病史,患者因诊断“直肠癌”于2011-10-26在复旦大学附属中山医院行“Miles术”。术后病理为（直肠）溃疡型腺癌，分化-级，浸润肠管壁全层及周围脂肪组织，两切缘未见癌累及，检出肠旁淋巴结5枚，其中2枚见癌转移（2/5），另见6枚癌结节，另送肠管未见特殊，并检出3枚淋巴结，均未见癌转移（0/3）。术后于2011-11-16开始予FOLFOX6方案化疗五周期，于2012-02-06始予以行术后辅助适形放疗，放疗总量DT60Gy/30次，后继续予mFOLFOX6方案化疗三周期。2012-12-11盆腔MR检查示左侧髂血管旁淋巴结转移。于2013
7、年1月至3月予FORFIRI方案化疗四周期，于2013-03-27及08-09口服卡陪他滨单药化疗二周期，后定期复查。2013年10月复查PCT-CT发现右上肺新增病灶，盆腔及腹股沟淋巴结转移，左侧髂血管旁及腹股沟淋巴结较前增多、增大。于2013-10-11，11-08,11-26予雷替曲塞联合奥沙利铂化疗三周期。2014年2月患者复查CT示左侧髂血管旁及前纵隔淋巴结肿大，右肺上叶小结节较前增大。患者拒绝继续化疗。于2014-02-11至03-24行盆腔转移灶姑息放疗，DT：60Gy/30f。2014年5月份患者出现会阴部疼痛，并有外阴肿胀，予抗炎治疗效果不好。复查PET-CT示右肺上叶前段转
8、移较前增大，新增右侧髂血管旁及腹股沟淋巴结转移，右侧大腿内侧脂肪内转移，外阴,现病史,转移可能。予FOLFIRI方案化疗六周期，患者化疗后会阴疼痛有所好转。2014年9月初患者无明显诱因出现左下肢肿胀，站立后加重，行右下肢血管超声未见血栓形成，复查CT提示病情进展，于2014-09-17、2014-10-10、2014-11-06予“吉西他滨1.6d1,8+替吉奥60mg bid d1-14”方案全身化疗三周期，复查CT提示进展，2015-01-09起予西妥昔单抗800mg双周靶向治疗（末次靶向治疗时间为2015-02-24），2015-01-10予“伊立替康240mg”方案双周化疗四次（末次
9、化疗治疗时间为2015-02-25）,3天前患者出现腹泻，为黄色水样便，今为进一步治疗收住入院，病程中无头痛头晕，无胸闷心悸，无关节肿痛，现食欲睡眠可，小便正常，体重无明显减轻。,病历简介,既往史于2011-10-26在行直肠癌根治术。否认其他手术、外伤、输血史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认食物、药物过敏史。家族史 否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家庭史，否认家族性传染病史过敏史 无药物过敏史,护理体检,体温：38.2，脉搏：92次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80mmHg ，全身体格检查无异常。,实验室检查,主要护理诊断,焦虑
10、：与疾病的发展及担心预后有关营养失调：低于机体需要量活动无耐力：与腹泻有关。有感染的危险:与粒细胞减少有关。疼痛：与肿瘤转移有关,焦虑:与疾病的发展及担心预后有关.,1病人严重焦虑时应将其安置在安静舒适的房间,避免干扰.2主动安慰、关心病人，建立良好的沟通，注意倾听病人的主诉。3密切观察病人的躯体情况的变化。4向其讲解激烈的情绪会对身体造成不良的影响，让病人能从主观上控制情绪反应。,一般情况,三风险评估：Y:26,G:2,D:45疼痛评估：P0自理能能力评估：生活能力完全自理（A90) 造口护理能力缺乏,专科情况,心理社会状况,直肠癌术后结肠造口患者的心理评估:在生理上改变了患者的排便的方式;
11、给患者日常生活带来了很大的不便；给患者的心理承受力带来了很大的冲击;因此很多患者不愿意接受这样的结果，常表现出绝望、焦虑、悲哀等负面情绪。,治 疗,化疗方案：奥沙利铂+卡培他滨 奥沙利铂150mg，静滴，3h d1 卡培他滨1.0g 口服 Bid14d辅助治疗：止吐、保护胃黏膜、免疫、支持等。,卡培他滨,卡培他滨是一种新型口服氟尿嘧啶氨甲酸酯类抗肿瘤药物，它通过肝脏和肿瘤组织内羧酸酯酶、胞苷脱氨酶的作用及胸腺嘧啶磷酸化酶的催化，在肿瘤细胞内转变为氟尿嘧啶而起作用1。常见不良反应有：胃肠道反应、肾功能不全、手足综合征、心脏毒性、高胆红素血症等。饭后30min内服用，主要由肾脏排泄，用药期间密切观
12、察患者的肾功能。 1 周际昌.实用肿瘤内科学M.2版.北京:人民卫生出版社,2005:46-47,277.,什么是手足综合征？,手足综合征(）是由于化疗后药物在手足毛细血管部位渗出致周围组织损伤的不良反应。主要表现为四肢末梢手足指(趾）端麻木、感觉迟钝、麻刺感、无疼痛或疼痛感、皮肤肿胀或红斑、脱屑、水泡或严重疼痛。分为级1： 级：手足色素沉着，感觉异常，发红，无疼痛感，不影 响日常生活； 级：手足皮肤肿胀、红斑，伴疼痛，影响日常生活； 级：手足皮肤脱屑、水疱、溃疡伴疼痛，无法进行日常 生活。 1 张爱玲，马伴吟.实用药物手册M.上海科学技术出版社,2000：432,如何预防与处理手足综合征?,
13、级：指导患者保持受累皮肤湿润，有助于病灶早日痊愈，可将双手、足在温水中浸泡10min，用护手霜涂擦手足，保持卫生；防寒防冻，穿戴合适的鞋袜、手套，以防摩擦伤；避免剧烈运动；避免接触洗衣粉、肥皂等化学洗涤剂。级：协助做好生活护理，指导患者睡觉时用枕头适当垫高上、下肢体，以促进肢体静脉回流；避免使用粗硬的织物，以防摩擦损伤；注意保暖；局部皮肤涂凡土林软膏。级：一旦发生级手足综合，应先停药再处理，嘱患者不要搔抓局部皮肤及撕去脱屑；损皮肤病处用氢化可的松软膏外涂，予柔软纱布保护，避免涂刺激性药物(如乙醇、碘酊）；避免挤破水疱而感染，可局部消毒后用无菌针头抽出液体；趾甲脱落、甲床渗血，用生理盐水外洗（避
14、免用碘伏，以防碘伏灼伤甲床影响趾甲再生），再敷上消毒油纱布，尽量少换油纱布，以防反复刺激。,护理诊断,P4 潜在的营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗、化疗反应有关,P2 自我形象紊乱：与携带肠造口有关,P3 知识缺乏：缺乏疾病相关知识，人工 肛门护理知识,P5 潜在并发症：外周神经毒性反应,P1 焦虑：与担心疾病愈后有关,护理目标,患者主诉焦虑减轻患者能够正视造口患者对疾病及人工肛门有一定了解保证患者日常营养需求并发症得到及时发现、控制或无并发症的发生,护理措施,护理措施,P1焦虑、恐惧：与担心疾病愈后有关,护理措施： 1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任 护士、医生。 2
15、、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息， 保证睡眠。 3、安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重并保护病人隐私， 在更换造口袋时注意用屏风遮挡。 4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。 6、鼓励家属多陪伴病人，多与其沟通。 效果评价：患者焦虑减轻,P2 自我形象紊乱：与携带肠造口有关,护理措施：1、心理上要给予支持，主动与患者交流，鼓励家属参与造口护理。 2、通过组织讲座，定期举办联谊会等方式，让患者及家属多与同种疾病的患者多交流。 3、教会患者自行更换造口袋，在更换造口袋时，注意保持私密性空间。效果评价：患者正视造口，与他
16、人正常交往，无不良情绪 出现。,P3 知识缺乏：缺乏疾病相关知识， 人工肛门护理知识,护理措施：1、给患者讲解疾病相关知识，日常护理注意事项。2、指导患者及家属加强造口周围皮肤的护理。3、帮助病人正视并参与造口护理。4、指导病人正确更换造口袋（1）护士在做造口护理时边实际操作边讲解护理步骤，逐步教会患者自我造口护理，同时讲解各种注意事项让患者能够轻松、准确掌握。（2）指导病人学会造口扩张。（3）给病人提供造瘘病人饮食方面的知识。 效果评价：患者基本掌握造口护理知识，能做到造口自理， 对疾病相关知识了解增加。,什么是造口？,即人造的开口，它是通过手术将病变的肠段或膀胱切除，将一段肠管拉出，翻转缝
17、于腹壁，用于排泄粪便。,如何护理？,人工肛门的护理,保持造口周围清洁干燥,造口袋选择,造口袋佩戴,造口饮食指导,造口并发症,1、保持造口周围皮肤清洁和干燥保持肠造口处皮肤的清洁，每天用温水轻轻擦洗造口周围皮肤，排便后要立即清洗，擦干。袋内容物超过1/3时要更换造口袋。造口处肠黏膜稍高于周围皮肤，容易受摩擦刺激，出现出血、水肿和糜烂。因此平时内裤应宽松，裤腰的松紧带不可压迫在肠造口上，外裤最好是背带裤。病人洗澡应洗淋浴，避免脏水进入到肠造口内。,人工肛门护理,2、造口袋的选择,人工肛门护理,一件式,两件式,注意： 在选择造口袋时，应根据自身的实际情况进行选择。 主要考虑因素有：安全、舒适、操作简
18、易程度、价格、私密性以及大小。,闭口袋,3、造瘘袋的佩戴方法,底盘上剪孔： 底盘已预先开有一个10mm的孔。根据实际情况，在底盘上剪出适合的造口尺寸和形状的孔。用弯形剪会更易操作。贴底盘前，确保皮肤清洁及干燥。,除去粘贴保护纸： 首先除去粘贴保护纸：用拇指按住粘胶的一边，用另一只手揭开保护纸。,3、造瘘袋的佩戴方法,贴戴底盘： 将底盘沿着造口适度紧密地贴在皮肤上，由底部开始，用手指紧压一会儿，然后平整地向上使底盘紧贴皮肤。,3、造瘘袋的佩戴方法,装上造口袋(丹麦康乐宝特舒)： 使锁环处于打开状态，从底部开始，手指沿着袋接环外部由下向上将袋子和底盘按紧。当听见轻轻的“咔嗒”一声，说明袋子已安全地
19、装在了底盘上。调整袋子至最佳位置。,3、造瘘袋的佩戴方法,将袋子与底盘锁住： 然后锁上锁环。当听到“咔嗒”一声，表明袋子已与底盘锁在一起。,3、造瘘袋的佩戴方法,封口条的使用（如何封闭造口袋）： 在将造口袋与底盘锁合使用前，请先撕下一个封口条，把其平贴于距造口袋底部开口0.5cm处；如果第一次没有贴正，请撕下重贴。然后，把贴好的封口条同薄膜一起由身体内侧向上折叠4至5次，再将封口条两端向外反折即可。,3、造瘘袋的佩戴方法,4、造口饮食指导, 饮食调理是保持粪便成形，培养定时排便习惯的首要条件。注意每日三餐定时定量。 注意饮食卫生,避免进食刺激性气味或胀气性食物，如豆类、大蒜、洋葱、山芋等 避免
20、服用引起便秘的食物，如坚果、玉米、巧克力、油炸食物等。,5、造口并发症,造瘘口黏膜炎,周围皮炎,造口狭窄,肠脱出,造口并发症护理,观察造口有无异常，直肠造口一般于术后23天，待肠蠕动恢 复后开放，造口开放前应观察肠段有无回缩、出血、坏死等现象。保持造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁结肠造口黏膜及周围皮肤。造口扩张：造口开放后，即开始扩张，戴上手套，用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至23指的关节处，在造口内停留35分钟，开始时每日1次，710天后改为隔日1次。,人工肛门可以灌肠吗？,可以灌肠,人工肛门灌肠方法,1、取平卧位，身体偏向人工肛门侧30度2、适宜的插管深度：腹壁人工肛门1016cm，会
21、阴部人工肛门1220cm。3、灌注完毕，不要将肛管立即取出，保留于肠内，上下反复移动以刺激肠蠕动。4、可选择相对较细的管道做肛管，如胃管、尿管。,P4 潜在的营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗、化疗反应有关,护理措施：1、合理安排补液顺序，预防性应用止吐剂。2、加强营养：重视营养的补给，尽量少吃多餐，多吃易消化饮食。3、多食新鲜蔬菜和水果，勿吃刺激性大的食物。4、可增加食品调味品，如增加甜度、鲜度，以刺激食欲。品种 应多样化，不要有太多的禁忌。5、应注意口腔卫生，坚持每餐后漱口，以免出现口腔溃疡。效果评价：患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状,P5 潜在并发症：外周神经毒性反应,外周神经
22、毒性反应为奥沙利铂药物的不良反应。表现为远端肢体和口周的感觉迟钝，出现咽喉部的感觉异常，严重时可出现呼吸、吞咽困难及喉痉挛。上述症状轻微，持续时间短，在数小时或数天内恢复。冷刺激常是其诱发因素并能加重其症状。其次其频率及严重程度与奥沙利铂的输注时间安排有一定的关系。,外周神经毒性反应的预防与护理,护理措施：1、告知患者其发生的原因，神经系统的症状和体征在治疗停止后可得到改善或完全消退，消除其紧张。2、指导患者在输注奥沙利铂时及输注后几天内避免冷刺激； 避免食用冰冷的食物，不要接触到室内冰冷的物体(如铁、不锈钢床档、输液架)及吸冷空气。3、指导患者用药过程中注意四肢的保暖。4、控制奥沙利铂的输注
23、时间(23h）。5、做到四禁:禁止用生理盐水稀释；禁止用冰水漱口和冷食；禁止与碱性药物或溶液配伍禁忌；禁止与含铝制剂混用及输注时避免接触铝制品。效果评价：患者用药后有轻度的四肢麻木感。,健康教育,劳逸结合，掌握活动量，以免引起直立性低血压或发生意外。鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。,1、活动,健康教育,2、饮食,病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜、玉米、核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱、豆类等。限制钠盐摄入50岁，缺乏运动等。,教学提问,2、直肠癌的转移途径？回答:结肠癌的转移途径： 直接漫延、淋巴转移、血行转移、种植转移。,教学提问,3、输注奥沙利铂时患者应注意什么？回答：输注奥沙利铂时患者应注意: 使用奥沙利铂的患者禁止应用冷水洗手，禁止接触冷的物品，注意保暖，冬天要戴口罩、帽子、手套，避免接触床挡、输液架等金属物品，夏季避免吹风扇，吹冷空调，减少冷刺激而加重肢端麻木。,谢谢！,
