1、30秒读懂血气分析的奥妙,Keyword：Clinical tip Stepwise approach Interpretation Exercises Make Gases our control 2013 Privacy林劲榕,as,从案例分析看体内酸碱平衡的代偿和失代偿,as,Why？,一名21岁女性患者，已知患有焦虑症，因“呼吸短促”来急症科就诊。 她的胸片检查正常， 呼吸频率为 24 次/分。 其血气： pH:7.49 pO2:78mmHg，pCO2:28mmHg HCO3-: 25mmol/l FiO2 0.21。 请问该患者的目前症状是焦虑发作引起，还是有其它病因？,一名60岁大
2、叶性肺炎患者入院时PaO2为50mmHg，PaCO2为56mmHg，住院后给与2L/分的氧气1天后，未吸氧时其PaO2为65mmHg，PaCO2为40mmHg. 请问患者的肺部病变是否已经改善？,as,急危重、疑难病人的诊断及鉴别,掌握气体交换的能力（氧合，Pco2）,诊断气体交换障碍的部位,酸碱平衡及治疗评价,Why？,as,选择最容易穿刺的动脉！,抽血气有没有秘诀,as,动脉抽血针具,桡动脉抽血必备,as,一次性血气针,CO2,CO2,CO2,CO2,O2,O2,O2,O2,O2,X,X,桡动脉 穿刺侧稍外展，手心向上，穿刺点位于掌横位上方12cm的动脉搏动处。,桡动脉,选择穿刺动脉，触摸
3、动脉搏动最明显处！,as,桡动脉穿刺,Allens Test,as,挠动脉采血,桡动脉穿刺过程,as,桡A穿刺成功率关键点！,as,抽血后注意事项,股动脉穿刺,as,股A穿刺成功关键点！,穿刺点：在第一和第二跖骨之间的间隙触摸足背动脉，左手握着患者穿刺侧的脚，当脚向足底稍弯曲时最易刺入。,进针点,进针点,足背动脉穿刺,as,Sth Wrong ？,保护好自己，保护好他人，严格无菌操作。注射器中不能留过多的肝素液,采血量1-1.5ml。气泡（2min内处理） PaO2，PaCO2 处理：20min，2h（4） PaO2，PaCO2，pH,采血时间:宜在空腹或饭后2h，胃碳酸酐酶碱潮。FiO2改变
4、时15-30min后采血，吸痰后20min采血。输乳剂前或输完乳剂12h后采血。提供资料：抽血时间、体温、FiO2、机械通气的参数等。 T1，pH0.0147 校正的pH=测定pH-0.0147（T-37）,没有记录FiO2的血气毫无诊断意义!,as,Right or Wrong ？,PH7.2-7.5范围内，PH=7.xy时，可以推算【H】nmol/L=80-xy,用公式H+24*PaCO2/HCO3-检验。如PH7.35即H+45nmol/L、PaCO260mmHg HCO3-36mmol/L、代入公式4524*60/36表明结果有误。,as,动脉血 VS 静脉血 ？,静脉血特征：PvO2
5、: 40mmHg,PvCO2: 4555mmHg，SvO2:75鉴别要点：SPO2；中心静脉置管；重复对照；静脉血PO2各处不一；静脉血pH较动脉血低0.030.05；PCO2静脉血较动脉血高57mmHg；动、静脉血HCO3-大致相等,静脉血HCO3高12mmol/L；牢记静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能。静脉血气分析：PO2:27mmHg PCO2:65mmHg SO2%:37%的情况代表重度缺氧是氧疗的绝对适应症，亟待抢救。,as,血气分析三步法,记住标准血气值：PH7.4 PCO2 40mmHg，HCO3- 24mmol/L,第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？看
6、pH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加， pH也升高）为代谢性，异向改变为呼吸性；,第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒;pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒；,as,血气分析三步法,记住标准血气值：PH7.4 PCO2 40mmHg，HCO3- 24mmol/L,第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？看pH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加， pH也升高）为代谢性，异向改变为呼吸性；,第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒;pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒；,as,血气分析三步法,第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成份？单纯呼吸性酸/碱中毒
7、，PCO2每改变10mmHg，则pH值反方向改变0.08（0.02）。如PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值应该是7.48（增加0.08）；如果PCO2为60mmHg（增加20mmHg），则pH值应为7.24（降低20.08）。第三步就应比较理论上的pH值与实际pH值。如果实际pH值理论pH值，说明同时存在代酸，反之，如果实际pH值理论pH值，则说明同时存在有代碱。需注意pH值，可以有0.02的波动。,as,血气分析三步法(案例),例1病人的pH为6.80，PCO2为60mmHg，PO2为45mmHg。第一步：pH值小于7.35，提示为酸中毒；第二步：PCO2和pH值异向改变
8、，表明为呼吸性；第三步：PCO2增加20mmHg，pH值应降低20.08（0.02）即为7.240.02，但病人实际pH值低于此值，说明存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值更偏酸。结论：此病人为原发性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。,例2病人的pH为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为100mmHg。第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒；第二步：PCO2和pH值同向改变，表明为代谢性；第三步：不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡紊乱。结论：此病人为代谢性碱中毒。,as,血气分析软件法,as,酸碱平衡处理原则,综合分析，明确病因,治本为主，治标为辅,急病急治，慢病慢治,与其偏碱，不如偏酸
9、,呼吸问题靠呼吸解决代谢问题靠代谢解决,治一步，看一看,治疗满意范围,酶系统活动受限范围,as,代谢性酸中毒处理要点,综合分析，抓住AG，明确病因,高AG酸中毒主要病因内源性酸性产物增多酮症酸中毒（比如饮酒、饥饿或患糖尿病时） 乳酸酸中毒 A 型：组织的氧合作用受损 当灌注不足时（如休克），组织进行缺氧代谢，致使乳酸生成增多 B 型：组织的氧合作用未受损： 比如肝衰竭时，乳酸代谢减少 外源性酸性物质增多 甲醇 乙二醇（防冻剂） 阿司匹林 机体对酸性物质的排泄能力下降 慢性肾衰,正常AG酸中毒主要病因碳酸氢盐丢失经胃肠道： 腹泻 回肠造口术 胰瘘、胆汁瘘、肠瘘 经肾： 2 型（近端）肾小管酸中毒
10、 服用碳酸酐酶抑制剂 肾脏排酸能力下降 1 型（远端）肾小管酸中毒 4 型肾小管酸中毒（醛固酮减少症）,as,代谢性酸中毒处理要点,轻度（HCO3-16-18mmol/L）不需补碱，边治疗边观察重度（HCO3-10mmol/L）立即输液和给碱性药补碱公式：5%NaHCO3(ml)=(24-测定值)kg体重0.6先补一半，24小时内输完，以后灵活调整。2-4小时复查血气、电解质,酸中毒纠正PH离子钙、钾细胞内移低钾低钙症状（乏力，手足抽搐）,代谢性碱中毒主要病因氢离子丢失 经胃肠道： 呕吐 鼻胃管吸出 经肾： 肾上腺皮质激素增多症，使用激素，高醛固酮血症 髓袢类或噻嗪类利尿剂 高碳酸血症后 氢离
11、子转入细胞内 低钾血症 浓缩性碱中毒 利尿剂,as,代谢性碱中毒处理要点,非氯反应性,公式：H（mmol）= 实测HCO3-正常HCO3-体重(Kg)0.5药物：精氨酸（10g 精氨酸含H48mmol）经验：精氨酸1020g,as,代谢性碱中毒处理要点,纠正低钾血症或低氯血症，肝功能障碍患者慎用NH4Cl。,轻度碱中毒(CO2CP7.2，不纠酸。,中枢神经系统的兴奋性增高 疼痛 焦虑 脑血管意外 脑膜炎 脑炎 肿瘤 颅脑外伤 低氧血症或组织缺氧 海拔过高 重度贫血,as,呼吸性碱中毒处理要点,肺部疾病 哮喘 肺栓塞 肺炎 肺水肿 间质性肺疾病 气胸 药物（呼吸兴奋药） 水杨酸盐类 氨茶碱 孕酮
12、,有肌肉痉挛及抽搐者应用钙剂。,as,呼吸性碱中毒处理要点,采用纸袋面罩。,镇静药或肌肉松弛药。,适当降低人工呼吸机的通气量及呼气时间。,案例分析,as,案例分析1,一名 21 岁女性患者，已知患有焦虑症，因“呼吸短促”来急症科就诊。 她的胸片检查正常， 呼吸频率为 24 次/分。 其血气： pH: 7.49 pO2: 78mmHg，pCO2: 28mmHg HCO3-: 25mmol/l，FiO2 0.21。 请问该患者的目前症状是由焦虑发作引起，还是有其它更严重的病因？,as,案例分析1,一名 21 岁女性患者，已知患有焦虑症，因“呼吸短促”来急症科就诊。 她的胸片检查正常， 呼吸频率为
13、24 次/分。 其血气：pH: 7.49 pO2: 78mmHg，pCO2: 28mmHg HCO3-: 25mmol/l，FiO2 0.21。 请问该患者的目前症状是由焦虑发作引起，还是有其它更严重的病因？,公式：PA-aO2=(760-47)FiO2- PiO2-1.25xPCO2-PaO2正常值:5-15mmHg（空气），随年龄而增大，上限30mmHg。表明患者存在气体交换不足，氧气没有有效地从肺泡弥散到动脉循环。应该怀疑患者患有肺栓塞。,案例分析,as,案例分析2,一名60岁大叶性肺炎患者入院时PaO2为50mmHg，PaCO2为56mmHg，住院后给与2L/分的氧气1天后，未吸氧时其
14、PaO2为65mmHg，PaCO2为40mmHg. 请问患者的肺部病变是否已经改善？,在抢救呼吸衰竭过程中，对PA-aDO2进行动态观察极有价值，但应以相同的FiO2为基础，而不能脱离FiO2而单凭PA-aDO2的绝对值。,治疗前：PA-aDO2=150-PaCO2*1.25-PaO2=150-70-50=30mmHg治疗后：PA-aDO2=150-PaCO2*1.25-PaO2=150-50-65=35mmHg由此可见，该患者的肺部病变不但没有改善，反而加重了。,案例分析,as,案例分析3,11mmol/L为白蛋白,一名 61 岁的男性酒精性肝病患者因“上消化道出血”收入院。 他的血压90/
15、40 mmHg。他的检查结果如下：白蛋白：20 g/l，Na+: 135 mmol/l K+: 3.5 mmol/l， Cl-: 100 mmol/l 血气：pH: 7.30 pO2: 92mmHg pCO2: 25mmHg HCO3-: 20 mmol/l LAC：5 mmol/l，FiO2 0.21。,白蛋白10g/l，AG下降2.5mmol/L,AG=Na+ - (HCO3 - + Cl-) = 135 - (100 + 20) = 15 mmol/l。白蛋白浓度下降了 20 g/l 故该患者的AG降低了5 mmol/l 校正后的阴离子间隙值为 15 + 5 = 20 mmol/l。 该
16、患者存在高AG代谢性酸中毒。结合低血压和高乳酸血症考虑患者为休克所致乳酸酸中毒。,案例分析,as,案例分析4,急诊科接诊一名20岁的女性哮喘患者，她言语断续，不能完整说完一句话。急症室已给予面罩吸氧，氧流量为5l/min。血气结果如下：pH: 7.47，pO2: 86mmHg,pCO2: 28mmHg,HCO3-: 25 mmol/l。 患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱，如何治疗？,第一步：该患者存在碱中毒。第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2减少12mmHg，pH值应升高1.20.08（0.02）即为7.490.02，与病人实际pH值相符，故考虑急性呼吸性碱中毒。,
17、as,案例分析4,该患者进行了持续雾化吸入和静脉滴注甲强龙及氨茶碱治疗，但是30分钟后，患者仍不见好转。面罩吸氧5l/min的情况下，复查患者动脉血气，结果如下：pH: 7.32，pO2: 66 mmHg,pCO2: 48mmHg,HCO3-: 25 mmol/l。 请问患者现在的酸碱平衡紊乱是否改变？如何治疗。,第一步：该患者存在酸中毒。第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性；第三步：PCO2增加8mmHg，pH值应降低0.80.08（0.02）即为7.340.02，与病人实际pH值相符，故考虑急性呼吸性酸中毒。,患者pO2 偏低，氧合较差 且pCO2 升高，是危重哮喘发作的血气指标，可危及生命，应考虑机械通气。,对动脉血气分析结果的错误解读可能导致临床决策的重大失误！ BMJ Andrea Benjamin,as,血气分析三步法,
