1、第三单元 神经症（P319）,黄 恩 金华市第二医院 主任医师 心理治疗师 2011年8月,神经症的定义,神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。（许又新，1992）,神经症的五大特点,1、意识的心理冲突；2、精神痛苦；3、持久性；4、妨碍病人的心理功能或社会功能 ；5、没有任何可证实的器质性病理基础；,心理冲突的常形与变形之分,心理冲突常形的两个特点：（1）与现实处境直接联系，涉及大家公认的重要生活事件。（2）它是有明显的道德性质。心理冲突变形的两个特点：（1）它与现实没有什么关系，
2、或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心。（2）它不带明显的道德色彩。,神经症评定标准（许又新）,案例七,一般资料：男性，25岁，在读研究生。 主诉：控制不住想不必要的事情，伴有失眠，三月余。 求助者自述：大学时曾经结识一位女友，本来计划毕业后结婚，但是，对方父母反对，要求自己必须考上研究生，因此才没有领结婚证。考上研究生以后，学习比较紧张，而且分居两地，结婚的事再次耽搁。导师有一位非常漂亮的女儿和自己同一年级，虽然不同专业，彼此经常见面，而且她也表达出喜欢自己。导师经常请自己来家吃饭，并多次暗示自己将来可以留校工作。自己也比较喜欢导师女儿，故意隐瞒了自己有女友的事实
3、。但是，因为自己有女友，又不敢和导师的女儿约会，每次去导师家都很紧张，局促，特别是在导师的女儿面前。,三个月前女友再次提出春节结婚，可是导师的女儿也明确表示爱自己。自己想向女友坦白，又觉得很内疚。想向导师的女儿坦白，又害怕失去导师的照顾和她女儿的喜爱。最近三个多月，开始心神不宁，失眠，脑海里经常想一些不必要的事情，比如，总是想一年为何有四季? 先有鸡还是先有蛋？越想控制，越控制不住，为此占用很多时间。交女友的事情好像也顾不着想了，一想就烦，一烦脑海里就冒出那些不必要的事情。虽然能够坚持到实验室学习，但效率很低，经常会发呆，想那些不必要的事情，一控制就会出现心慌，出汗，心情烦躁不安。近来开始觉得
4、这样活着很累，又不敢和别人讲，怕别人笑话自己，可是自己越来越觉得是不是要疯了,担心自己会得精神病,因此来寻求帮助,希望心理咨询师能够告诉自己到底怎么了?该怎么办?,54.我这是怎么了？,心理导报编辑部：我是一名刑期并不长的学员（余刑1年11个月），年龄也不是很大，27岁。在思想上应该没什么压力，在劳动中也很轻松，但不知为什么，最近两个月来，心情非常，总是失眠多梦，常常夜不能寢，白天也是精神恍忽，头痛、气急，好像胸口压有一块石头一样，还有脑中反复出现一想法，对做好的一些事总是仍不放心，如门锁好后，怀疑没锁好，数字记对了，还要数一遍，以至于总是疑虑不安，要反复检查，有时回忆一件事，想不起来，却还要
5、拼命去想，明知没什么意义却难以自拔，我也很想摆脱停止这些想法或动作，但越想改变，越改变不了，反而心理更难受，极为痛苦，我曾吃过安定和其它药物，但都无济于事。我真的好痛苦，好难受，找不到诉说的对象和宣泄的地方，我发现长期这样下去我真的会崩溃的，真不知该怎么办才好，更弄不明白我怎么会得亭种心理疾病，所以我想求助于你们，希望你能给我指点迷津，让我早点摆脱苦恼，走出阴影。谢谢！,神经症(CCMD-3),神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人
6、对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。 各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。,症状标准 至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状 。严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 病程标准 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。 排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。,神经症的病因,1、人格因素：个性特征首先决定着患神经症的难易程度。个性古板、严
7、肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感及孤僻的人易患神经症。2、心理社会（环境）因素： 神经症患者较他人遭受更多 的生活事件，其生活事件主要以人际关系、婚姻与性关系、经济家庭、工作等方面的问题多见。,神经症的共同特点,1、有无法摆脱的精神痛苦。2、病人对精神障碍的异常性有所了解。3、行为异常保持在社会可接受的限度内。4、没有对自我、别人及环境的歪曲，也没有幻觉、妄想等精神症状。,神经症的治疗,根据症状特点选择治疗方法：1、以药物为主，心理治疗为辅2、以心理治疗为主，药物治疗为辅；3、支持性心理治疗适合各种神经症；4、长远角度应以减轻继发性获益，提高心理素质为重点；5、躯体情况及饮食睡眠情况可对症
8、处理，或请专科医师会诊。,神经症的临床表现,一、脑功能失调症状：（一）精神易兴奋：1、在日常生活中，事无巨细均可使患者浮想联翩或回忆增多，尤其多发生在睡眠阶段。2、不随意注意增强。患者极易被周围细微的变化所吸引，以致注意很难随意集中。3、感受阈值降低。对别人的轻言细语在他听来嘈杂难耐，躯体不适感受增强。（二）精神易疲劳：感到记忆力差、工作效率低，“力不从心”。,二、情绪症状,（一）焦虑：两种表现形式（持续性和发作性），焦虑情绪是焦虑症的主要症状，也常见于其他神经症。（二）恐惧：有明确的恐惧对象和相应的回避行为，与惊恐发作相区别。（三）易激惹：是一类负性情绪，它不仅仅指易发怒，还包括易伤感、易烦
9、恼、易委屈和易愤慨。情绪易启动状态是情绪启动阀值和情绪自控能力双重降低的结果。（四）抑郁：抑郁程度多不严重，但持久难消，药物治疗不理想。多见于焦虑症和强迫症等。,三、强迫症状,（一）强迫观念（二）强迫行为,四、疑病症状,指对自身的健康状况或身体的某些功能过分关注，以致怀疑患了某种躯体疾病或精神疾病，而与实际健康状况不相符；且医生的解释或客观医疗检查的正常结果不足以消除患者的疑病观念，因而到处反复求医。 感觉增敏、内感性不适为疑病观念的始因和基础。,五、躯体不适症状,（一）慢性疼痛：神经性的疼痛以头颈部为最多见，其次是腰 背、四肢，呈持续性或波动性。发生的频率与心理压力有关。（二）头昏:头昏脑胀
10、、头昏眼花及脑子不清晰。（三）自主神经症状群 神经衰弱的自主神经症状是泛化的，不具有明显的特点； 焦虑性障碍以交感神经功能亢进为要主特点，表现在心血管方面如心悸、气促，也可同时出现副交感神经功能亢进的症状如尿频、多汗等。,六、睡眠障碍,入睡困难（最多见） 易惊醒 早 醒,神经症的分类（CCMD3）,一、恐惧症（恐怖症） 1、场所恐惧症 2、社交恐惧症（社交焦虑症） 3、特定的恐惧症二、焦虑症 1、惊恐障碍（急性焦虑发作） 2、广泛性焦虑（慢性焦虑症）三、强迫症（强迫性障碍 OCD）四、躯体形式障碍 1、躯体化障碍 2、疑病症 3、躯体形式植物神经紊乱 4、躯体形式的疼痛障碍五、神经衰弱,Pre
11、valence of Anxiety Disorders,Copyright 2005 John Wiley & Sons, NY,22,Table 5.4 12-month Prevalence of Anxiety Disorders in Germany,焦虑谱系的发病率,根据教材要求，按许又新教授分类,五种典型神经症 不典型神经症神经衰弱 抑郁神经症焦虑神经症恐惧神经症强迫性神经症疑病性神经症,一、恐惧症（恐怖症）,是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是
12、带着畏惧去忍受。,症状标准,1 符合神经症的诊断标准； 2 以恐惧为主，需符合以下4项： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和程度与实际危险不相称； 发作时有焦虑和自主神经症状； 有反复或持续的回避行为 ； 知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制；3 对恐惧情景和事物的回避必需是或曾经是突出症状；4 排除焦虑症、分裂症、疑病症。,恐惧症的焦虑特点：呈境遇性和发作性；焦虑症：常没有明确的对象；,1、场所恐惧症,诊断标准 1、符合恐惧症的诊断标准； 2、害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时
13、没有即刻能用的出口；3、排除其他恐惧障碍。,举 例,秦某，女。中学老师。“我半年来一直怕乘公共汽车。上了汽车就开始心慌，着急，头晕，胸闷，出汗。最好目的地早点到。尤其在车上人多拥挤的时候，心慌害怕的情况就越严重。我怕我在车上发病，发心脏病。我怕如果我心脏病发作，不能及时抢救，就会死去。我害怕我死了后我的配偶和女儿会为我伤心，他们怎么过日子。半年前，我曾有过一次在车子上发病的感受，当时莫名其妙地一下子在公共汽车上发病，大汗淋漓，脸色苍白，头晕眼花，有濒死的感觉。我当时认为这下完了，我赶快下车赶到医院。医生检查以后说我没有什么大问题，但我被吓坏了。从此，我就对乘车感到害怕。我尽可能少乘公共汽车，但
14、不乘也不行。我怕我会在车上死去。”,日本公主遭男同学“欺凌”不敢上学 谎称肚子痛,2010-03-06 09:37:32 )来源：扬子晚报,就读东京新宿区学习院小学三年级的日本爱子公主，是皇太子德仁夫妇的独生女，她圆圆的脸很受日本人喜爱，不过，现在竟然因为遭男同学“欺凌”而不敢上学。消息一经传出，整个日本哗然。根据日本媒体报道，爱子在上周因感冒发烧而请假，病好后表示不愿意去上学。在皇太子夫妇的敦促下，爱子1日不情愿地去了学校，但只在学校呆了一个小时就又回家了，此后一直请假在家。她可能因受到欺凌而腹痛不安精神紧张，最终才将此事说出。,据报道，包括爱子在内有多人被同年级的男学生欺负。爱子所在的学校
15、竭力淡化这一事件，声称可能源于误会。一位校方官员说：“我听说她（爱子）放学准备回家时，正在把校鞋换成平时穿的鞋子，这时有两个男生突然从她身边跑过，差一点碰到她，爱子公主因此受到惊吓。”负责皇室事务的日本宫内厅则有不同的说法，宫内厅东宫大夫（负责管理有关皇太子事务）野村一成在5日的例行记者会上称，皇太子长女爱子在学习院小学二年级上学时“因受到同年级几名男生的粗暴对待，她有很强的不安感，还表示肚子痛”。据称，她从3月初开始几乎无法去上学。 据野村说，爱子在2日虽然去了学校，但提早回家，之后便一直没有去上学。学校方面称此前从来没有听说过有男生欺负女生的现象，进行调查后发现，有几名同年级男生曾欺负包括
16、爱子在内的数名女同学，爱子虽没被同学打伤过，但心理显然受到很大影响。学校已被要求研究对策。野村说：“因涉及爱子的事情，在得到学校方面理解后才在此公布。”爱子小公主自从上小学之后，日本宫内厅曾经透露说她快乐地享受她的小学生活，正幸福地成长。,爱子贵为公主，生活并不能像普通小朋友那样自由自在。她的母亲、皇太子妃雅子婚后不适应宫中生活，长年患有忧郁症。皇太子德仁努力照料妻子，同时也多次表示，要让掌上明珠爱子“像普通孩子一样生活”，也就是说要使用西方教育理念，强调快乐教育，不用皇室规矩压抑女儿个性。2006年4月，爱子被送进专供日本皇族子弟就读的“学习院”幼儿园。她的父亲德仁皇太子当年也曾经入读这所著
17、名的幼儿园。爱子和父亲成了名副其实的校友。但是爱子在幼儿园期间经常请病假，此事还曾被日本媒体批评德仁夫妇太纵容她了。不过，也因爱子身上少了皇室的种种束缚，所以多次被日本媒体说她“没有礼数”，甚至还说爱子有“自闭症”。因为小公主面对媒体，常摆着臭脸不发一语，或者经常倒着看连环画。,此外，据日媒爆料说，任性的爱子如果对别人送的礼物不满意，不仅连句感谢的话都不说之外，甚至还会将礼物扔回去。每天见到幼儿园园长时，她也是自顾自地走过去，从来不主动打招呼。尽管爱子有些负面报道，但整体来说，日本人还是普遍喜爱她，因为她的名字就来自孟子的“爱人者，人恒爱之。”最近才刚过50岁生日的德仁，在提到今年春天上三年级
18、的爱子公主越来越“成长懂事”，让他感到欣慰。德仁也说，运动神经发达的爱子爱跑步，喜欢看棒球比赛，时间到了会自己坐下来写功课，喜欢写诗、学汉字，目前正努力学着背九九表。不过德仁皇太子做梦可能也不会想到，自己的女儿在学校里竟然会受到这样的欺负，以至于被吓得不敢上学。,2、社交恐惧症,诊断标准 1、符合恐惧症的诊断标准； 2、害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）；3、常伴有自我评价和害怕批评；4、排除其他恐惧障碍。,场所恐惧症与社交恐惧症,场所恐惧症：女性多于男性；
19、起病年龄：25岁左右；35岁又是另一高峰。社交恐惧症：男女发病率几乎相同；多在1730岁发病，比场所恐惧症早。常无明显诱因突然起病,案 例,姓名:略 性别:女 年龄:24岁;教育程度:高中毕业；社会经济地位: 机关职员 婚姻状况:已婚 外在表现:少语,腼腆，说话时脸发红，一副窘相。 表现出的问题:病人在单位科室上班如同热锅上的蚂蚁，惶惶不可终日，羞于见人。回到家中则如释重负，因此常托词病休在家。,既往生活史与当前生活情景： 患者从小懂事听话，言行规矩。岁时曾被邻居老叟抚弄阴部，事后老叟被批斗。患者当时年幼无知，不知是猥亵行为，因而未觉受辱，似无心灵创伤。“文革”中随家迁走，年重返故地，就读高中
20、。高考前夕，患者匆匆归家，途中遇见一个老头，极像当年那个邻居老叟，儿时情景突然再现，患者顿觉紧张、心慌、无地自容。此后两次高考落第，顶职参加工作。平时少语、腆腼，见了熟人更是绕道而行。不敢参加集体活动，觉得大家总是在注视自己，觉得自己脸会发红，一副窘相。,年与一军人结婚。婚礼在军队驻地举行，宾客几乎全是男性。患者十分紧张、窘迫、恐慌，自始至终未敢抬头。自知如此不妥，有扫客人兴致，但一抬头就觉脸面灼热，心慌意乱。入洞房后不敢正视丈夫，内心中自我鼓励：“不要心虚！我是个清白人！我没做什么见不得人的事！”但仍无法处之泰然。回本单位后更是羞于见人，尤其不敢走进自己上班的科室。在科室里如同热锅上的蚂蚁，
21、惶惶不可终日。回到家中才如释重负，因而常常托词病休在家。 既往健康状况与治疗史： 患者来诊前，曾四处就诊，服用过奋乃静、丙咪嗪、氯丙咪嗪及中药若干，屡治无效。也曾请过巫师驱神赶鬼，服过衡岳大庙的香灰灶土，心理暗示作用亦无效。,治疗经过,次日，在两人陪同下患者进入她回避已久的科室。久违的同事们表示出热情，涌上前来问候、招呼，问长问短。患者极力做出笑脸，想掩饰内心的惊慌。两位陪同者见状便悄悄退了科室，守候在门外。患者被迫与大家寒暄，听班长（一位男性青年，患者原最惧怕与之相处）介绍情况，布置工作。此时患者东瞧西望，发现陪伴的人已走，便神情紧张起来。几次想抽身离开科室，犹豫之后还是勉强坐下来。但如坐针
22、毯，面红耳赤，汗流浃背，又手发抖，工作中差错频出。同事善意指出，患者则更心慌意乱，好像整个科室的人都盯着自已，以为自己的样子一定狼狈极了，于是想临阵退却，被其母亲劝阻。患者在里面度日如年，有时借外出上厕所之机便不愿再进去，说：“实在受不了，脑袋快要炸了，人快要发疯了”。给服安定片毫克、心得安毫克后又强令其返回工作，并鼓励她：“已经过了最难的关头，坚持就是胜利。”,如是几天，患者总算坚持下来。每次下班，患者都觉得很累、很疲倦，但紧张、恐惧的心理反应却日渐减轻，工作差错日渐减少，与同事的主动交往日渐增多。继续由母亲陪同上班，但很少需要母亲强制或敦促。两星期后，母亲不再陪同，患者独来独去，在科室能与
23、同事正常地进行公事往来。一年后复查，发现患者工作基本正常，只是社交活动较少，不过患者认为必要的应酬活动，还是能够参加。对某些问题仍较敏感，如在看到判处猥亵幼女罪犯的布告时，或听到人们打情骂俏、谈云论雨时，便会有阵阵局促不安之感。,社交恐惧模型,3、特定的恐惧症,诊断标准1、符合恐惧症的诊断标准； 2、害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；3、排除其他恐惧障碍。,美国大峡谷架起空中天桥,上去走一次25美元，可鸟瞰1200米深的谷底。,据新华社电美国亚利桑那州印第安部落领袖20日在闻名遐迩的大峡谷为
24、一道空中走廊揭幕。这一玻璃底走廊呈马蹄铁形状，从大峡谷一侧悬崖上伸出，能让人走到大峡谷上空鸟瞰1200米深的谷底。玻璃走廊伸出峡谷一侧绝壁21米多，上下均无支撑，但可以让120人同时在上面行走。这一走廊耗资3000万美元，由拉斯韦加斯一名地产商牵头建设。尽管有环保人士认为这一人造景观破坏了大峡谷的自然风貌，但当地瓦拉派部落印第安人认为，这一项目将为这里带来更多游客，帮助部落成员脱贫致富。瓦拉派部落约三分之一成员生活在贫困线以下。美国前宇航员巴兹奥尔德林出现在大峡谷空中走廊揭幕仪式上，他与印第安人领袖们一道在空中走廊上作了“第一次行走”。这一走廊将于3月28日正式向公众开放，在上面走一次收费25
25、美元。这一走廊的修建花了不少工夫。建筑工人在岩石上打出14米的深洞，然后将钢铁和玻璃制成的走廊用吊车和滑轮系统吊到悬崖以外，将走廊边缘同埋进深洞的钢铁支撑焊接好。走廊底部的玻璃厚达7.5厘米。整个结构使用震荡吸收装置稳定，以免它上下抖动。走廊设计师说，走廊能承受数百人的重量和时速达到160公里的大风。,草原深处的梦青海电视台07.02.18,桑吉桌玛，女，8岁，生长在黄河岸边。黄河沿寄宿学校，在河的对岸。过吊桥恐惧哥哥：蒙住妹妹的眼睛，用羊毛堵着耳朵，大声地唱歌，上吊桥。老师：家访，鼓励她上学，扶着过吊桥。,案 例,某女，30岁，职业医师，因惧怕花圈来临床心理科咨询与治疗。体检未见异常。心理咨
26、询师与其认真协商后，双方（包括家属）签定了进行满灌疗法的协议。 在一间小的治疗室中，所有墙壁均粘上花圈图案，室内放有十个大花圈，中间桌上堆满小花圈。求助者进入治疗室内，呼吸加快，全身颤抖，手无举措。突然响起哀乐，她想退出，但门已关闭，只能呆在治疗室内。求助者企图远离花圈，但治疗室太小，花圈几乎碰到她，求助者喘息不止，大汗淋漓，跌坐在椅子上。40分钟后，颤抖减轻，呼吸渐渐平稳，虽一脸疲惫，但如释重负。 第二次治疗方法同上，但求助者几乎没有明显的情绪反应，植物性神经反应也大为减轻。其后追踪显示，她已不再惧怕花圈。,案例二,某女，18岁，无明显诱因突然起病，主要表现为害怕被人注视，一旦发现别人注意自
27、己就不自然，脸红、不敢抬头、不敢与人对视、甚至觉得无地自容，因而不愿社交，不敢在公共场合讲话，集会不敢坐在前面。,该求助者最可能的诊断是,广泛性焦虑惊恐障碍社交恐怖症强迫症神经衰弱,二十岁女子每天给咨询热线打一个电话,女青年A某今年20岁，由于她同时有两个男性伴，而其中一个男友又有静脉注射吸毒行为，她担心对方患有艾滋病，并传染给自己，整天怀疑自已患上艾滋病，前后跑去做了5、6次抗体检查，虽然每次检查结果都是阴性。但她仍不信，不断地打电话到省艾滋病热线咨询，还打电话向上海、北京、香港的艾滋病热线咨询自己是不是患上艾滋病？据省卫生防疫站艾滋病热线负责人介绍，科室里的8个医生，每个医生都接到过这个女
28、青年3次以上的咨询电话。去年有一段时间，每天上班接的第一个咨询电话都是她打来的，甚至办公室未开门，她已经等在门口了。她总怀疑自己有病，说自己全身痛、发烧、无力、出疹等，将症状和书上介绍的艾滋病患者的病症对号入座。,二、焦虑症（焦虑性神经症）,焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。 焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。,焦虑神经症的特点,1、焦虑的情绪体验2、焦虑的身体表现（运动性不安和植物神经系统的功能障碍）
29、,1、惊恐障碍（panic disorder ）,是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准； (2)惊恐发作需符合以下4项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆
30、。,【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。【排除标准】(1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；(2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。,案 例,张某，男，37岁，已婚，干部，大学文化 。 主诉：发作性心慌、濒死感、极度恐惧8个月。 现病史：患者于1997年初担任厂长职务，事务繁忙，经常工作到深夜。同年6月，其妻因车祸全身多处骨折。事后大约1个月，患者突然出现头晕、心慌、心脏剧烈跳动、呼吸困难、出汗、极度恐惧、濒死感，
31、遂至医院急诊，心电图检查“窦性心动过速”，给予心得安、安定片治疗。以后多次出现类似上述症状发作，多则每周发作34次，小则一至二个月发作23次，每次发作表现基本相同，均无明显诱因，持续3060分钟不等。在最初发作的间歇期无明显躯体不适感，患者只是担心再次发作，不敢单独外出，经常由人陪伴上下班。病情遂渐发展，不敢独处，当办公室剩下一人时，则十分紧张，担心发生意外无人救助。,患者总担心自己心脏有问题，多次去医院就医，查无异常，仍不放心，于1997年8月住当地医院内科病房治疗，经过多项检查（CT、T3/T4、血糖、动态心电图），排除了脑部以及的器质性疾病及其他躯体疾病，诊断：“自主神经功能紊乱”，1个
32、月后出院。患者虽然知道自己心脏没有问题，但仍然不敢从事剧烈活动，如爬山、上档等，不愿意去公共场合和人多的地方，活动受限，并于当年底病休。在家里仍然精神紧张，总提心吊胆，怕出事。孩子没按时回家，患者就坐立不安，给老师、同学打电话，担心孩子发生意外，终日心神不宁，无法集中注意力做事。经常感觉到头晕、心慌、胸闷、乏力、入睡慢、易醒，感到无法正常生活和工作，十分痛苦，有时想以死来解脱，但很矛盾，舍不得孩子。患者无意中知道自己的病可能是精神上的问题，主动至精神病院就医。,既往史：平素体健。个人史：患者同胞3人，排行老大，自幼生长在农村，其父常年在外教书，母亲体弱多病，有时哮喘发作，样子十分可怕，患者总担
33、心母亲有一天会突然离他而去。患者很小就开始帮助母亲做事和照顾弟妹，村里的人都夸他是“小大人”。病前个性：做事认真，追求完美，敏感容易紧张，情绪容易波动。体格检查：血压136/80mmHg，甲状腺无肿大，心律92次/分，心律齐，无杂音，神经系统检查未见异常。,精神检查：意识清楚，年貌相符，衣着整洁，接触好，表情焦虑，双眉紧锁，言谈切题，能主动完整地叙述病情。患者称这8个月来他太痛苦了，身体总感觉不舒服，反复去医院做了很多检查，却总查不出什么问题。每当症状出现时，自己非常恐惧，有时感到自己要失去控制，有病不怕，就怕查不出什么病，吃了很多药都没有效果，有时真想死。在询问下，患者谈及了自己的工作和生活
34、情况。患者担任了厂长职务后，大量的工作要去做，可是领导班子不团结，使一些工作无法顺利进行，有时真要辞去厂长的职务去干自己的技术工作，可又不甘心就这样放弃，心里很矛盾。爱人对他的所作所为并不十分理解，有时抱怨他受苦受累，照顾不了家和孩子，又挣不了什么钱，自己真是有苦难言。患者反复问医生是否见过像他这样的病人，他的病能否治好，求治心情极为迫切。,惊恐发作的生理表现,惊恐发作时的自主神经功能紊乱症状,1、心脏症状：胸痛、心动过速、心跳不规则。2、呼吸系统症状：呼吸困难。3、神经系统症状：头痛、眩晕、晕厥和感觉异常。,NORMAL ANDPANIC,The Future:Talking to the
35、Amygdala(杏仁核),案例7,一般资料：王某，男，38岁，外企工作。求助者自述：我在外企工作，是一家美国独资公司，我们的主要业务是在中国组织货源，运往美国，前些年效益好，我的薪俸较高，置了别墅、宝马车，近一年多来，生意较难做，市场变化快，我忧心忡忡，怕老板解雇我。夜里睡不好觉，失眠，吃点安眠药效果不明显，我又不敢多吃，怕上瘾。半夜常常惊醒，白天打不起精神，头晕心慌，烦躁，坐立不安，常有胸闷气短，有时恶心呕吐。烟越抽越多，一天二盒。有时担心运我们货物的船会沉没掉，又怕将来我失业了太太离婚，很难受，到这家医院详细查体，他们说我没什么病，建议我来临床心理科。,心理咨询师了解的情况：从体检表看到
36、求助者无明显躯体疾患，求助者曾在部队官至团职，转业后下海到外企任部门经理人，收入较高，已婚，妻子小他七八岁，中学音乐老师，他们有一女儿。她反映，丈夫一年多以来，睡眠不好，夜里突然下床走来走去，唉声叹气，整天愁眉苦脸，怕这怕那，怕以后我跟他离婚，怕女儿考不上学近半年夫妻生活很少了，他觉得没性趣。,案例6,一般情况：女，35岁，幼教老师。求助者主诉：阵发性地呼吸急促、坐立不安、心悸、手脚麻木等3个月。案例介绍：求助者婚后多年不孕，曾做诊断性刮宫，术后出现阴道流血，听同事说有癌变的可能，更加恐慌，甚至见血就怕。既担心得了不治之症又怕丈夫嫌弃自己，出现失眠、烦躁、易激惹等表现，3个月后症状加重，出现发
37、作性烦躁、坐卧不安、呼吸急促、胸闷、心悸、手脚麻木等症状，发作当时有濒死感。每次发作半小时至一小时不等，后来症状加重，间歇期不明显，整日忧心忡忡，有自杀企图，尚未采取主动行动。完全丧失工作和操持家务的能力，生活难以自理。在母亲的陪同下，自愿来心理科就诊。,案例2,一般资料：某女，22岁，未婚，卫校毕业，医院护士，怕黑，怕虫子。案例介绍：毕业后分配到医院做护士，半年前一位同事在工作中不慎感染了爱滋病毒，当时紧张的一夜没睡好。次日上班为病人抽血、输液时戴上了三层手套，格外小心，但还是不太放心。以后就总怕在工作中自己也不慎感染上爱滋病，经常觉得头晕、心慌、失眠，工作效率很低，容易发脾气，对父母的态度
38、也变的很不好。每次工作结束后要多次检查自己手上有无伤口，总担心在血液接触中传染。后来发展到从外面回到家要严格洗手消毒，碰到血液制品感到十分害怕，要尽量躲开，也害怕看见红色的东西。一月前感冒发烧，在科室输液，看到针头戳入自己的静脉血液回流时，突然惊恐万分，感到心慌气短、头晕冒汗、全身发抖，产生窒息感和濒死感，持续20分钟，经吸氧好转。以后每周发作两三次，最近两天每天发生一次这种情况，无法正常上班，到心内科住院，检查没有异常，医生建议到心理科会诊。,2、广泛性焦虑,指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法
39、解脱，而感到痛苦。 症状标准 1 符合神经症的诊断标准；2 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项： 以常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆； 伴自主神经症状或运动性不安。 严重标准 社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 病程标准 符合症状标准至少已6个月。,过分担忧,对于许多事件或者活动（比如工作、学习成绩）等，呈现过分的焦虑和担忧（担忧的期望），至少持续六个月。 过分担忧是指担忧的强烈程度、担忧的持续时间及担忧的频率，超出了事件真正发生的可能性，或超过正常的担忧程度。（强调了担忧的控制感特点和广泛性）,焦虑性担忧的内容在不同的障碍中不同。,惊恐障碍：对于未来惊
40、恐发作的担忧；社交恐惧：担忧的是负性评价。疑病症：对个人健康的过度担忧以及疑病性质的担忧。与强迫症的强迫观念区分,广泛性焦虑病史采集的注意事项,1.注意确定其焦虑是否没有明确的客观对象和具体而固定的内容。 2.焦虑出现时所伴有的植物神经系统症状。 3.是否存在精神运动性不安，是否存在与焦虑有关的躯体疾病。 4.焦虑的出现是否与某种特定的情境有关以及出现焦虑的病程特点。 5.共病情况或有鉴别意义的其它症状：特别注意是否伴有惊恐发作、抑郁发作、物质依赖、强迫症、恐怖症、疑病症等。 6.个人史中是否存在人格障碍。,提问的方式,一些病人可能认为，他们的担忧是合适的或建设性的，而不是过度的。针对这种情况
41、，接着提出如下一些问题可能有帮助。1、你有没有觉得很难停止担忧？2、如果你需要关注其他事情的时候，你能够不去担忧吗？3、如果你试图开始专心阅读、工作、看电视或进行其他活动，你是否发现那些担忧总是跳到脑子里，使你很难专心做这些事情？4、如果一切顺利的时候，你是否还是担忧某些事情或对某些事情感到焦虑？5、你对某个问题的担忧是否很少使你能够解决这个问题？,案 例,黄先生69岁，在一家大型汽车公司中负责新型汽车的设计工作。他前来咨询的原因是他在工作中总是出差错，这种情况开始于六个月前的一天，当时人事经理走进他的办公室要他填写有关退休的文件。他们公司规定员工在70岁必须强制退休，所以即使从现在算起，他也
42、只有9个月的时间就要退休了。自从他填写了那些文件之后，他说似乎任何事情都不错，他与家人的关系也并未受到影响。但有几天他在工作中不能顺利地完成设计任务。问他为什么不能完成设计任务时，他说他一直在“担心”，也就是说，他在脑子里反复想着自己将要退休的事，诸如“生产这种汽车时我就不会在这儿了”“如果不工作我该干什么呢？”等等。,有时候，几乎整个上午或下午他都在想着这些事情，特别是当他一个人呆在办公室时。由于老是分心，在交稿的最后期限他竟然无稿可交，这使他更加忧心忡忡。他尤其担心自己的行为“会让公司和家人感到羞耻，而他们一直是为他骄傲的”。他也害怕会破坏别人对他的印象，尽管还没有这种事情发生。实际上，黄
43、先生讲，是他的顶头上司在与他私下谈过几次之后，建议他来咨询的，他的上司还表示咨询费用将由公司支付。看来，他的公司并不太在意他在工作中的失常表现，除了在私下谈话时暗中提醒并表示担心。他很高兴能与上司进行这种交谈，并希望自己能与他共进午餐。但是，前几次约会都是上司的意思，所以他现在举棋不定，不知应不应该主动提出邀请。在过去六个月中，没有任何人指责他的行为，但是他希望能够维持自己在工作中的自豪感，他不想因为这种事情而损害自己的形象。,诊断分析,DSMIV诊断结果轴一：焦虑性适应机制失常轴二：无症状轴三：无轴四：问题与社会环境相关，表现为对退休前这一过渡期的适应不良。轴五：整体评估分数=75,1、担心
44、退休和不能进行汽车设计工作。2、担心退休是内隐行为，不能进行汽车设计工作是外显行为。3、先前事件 是：1、人事经理在六个月之前与协商退休的事，并让他填写相关文件，它是外显的，并作为背景因素而起作用，引发了黄先生的上述两种问题行为。还有一个内隐的先前事件，即黄先生不断地想到退休的事情，想到会越来越老等，这是一种刺激因素。4、后继事件：黄先生不能按时交稿的行为受到上司的原谅，并因此受到特别的关注。,5、黄先生正处于从全职工作到退休的过渡期，他因此而焦虑不安。这是人们对生活中重大变化所做出的一种相当普遍的反应。另外，黄先生可能还受到自己的文化及种族亲和力的影响，他看中自豪感和荣誉，不愿让家人和公司感
45、到羞耻。对这一点的认识很有必要，因为它也是干预治疗过程中的一个中心议题。,案 例,李某，30岁，已婚，大学文化，技术人员。 求助者主诉：我每日处在精神紧张状态中，随时随地怕把事情办错，不相信自己，经常自卑。我觉得对什么事情都好象熟视无睹，莫不关心。和比较熟的人在一起做事或别人看着我做事时心发慌。有时候一听说要做什么事情我就四肢无力，不相信自己能干好。总是总怕出错，可每次都出错。填支票怕弄错，就一笔一画的写，还是常要发生错误。,我小时候生活在农村。有一次我的二姨来我家，并带着我的表姐小丽。我表姐比我大一岁，长的挺好看。当时一见面就听见大人们在评论我们两个人，他们说小丽比小玲长的好看多了。当时我听
46、了这句话以后几天都没有好好吃饭。这句话很刺激我，对我影响很深。 从那天起，我就把自己归在长的不好，没有能力之类的孩子中。处处我都觉得别人好，自己不好，可是我又怕别人说我笨，看不起我。和别的孩子一起玩耍时总是躲躲闪闪。一次，有一个比我小许多的孩子打我，我还不敢还手，只会哭，什么事情也不敢跟别的孩子争。上学以后，总想和别人看齐，学别人，可好的不学，专门学坏事，总想引起别人的注意。比如，写作业时成心掉字，好让老师注意我。这些毛病一学会就改不了，于是觉得自己没能力写好。上大学以后也是不相信自己，办事总爱盲从。别人戴眼镜，我也买来戴，其实我的眼睛并不近视，结果戴眼镜时间一长，真成了近视。生活中特别大的精
47、神刺激没有发生过，但是上述毛病也改不掉。,案 例,一般资料：男性，45岁，已婚，外企经理 主诉：焦虑不安，伴头痛、失眠四个月。 临床表现：求助者在一家外企驻某市办事处任经理，已十余年。老板为美国人，常住美国，有时来本市。经营业务的内容是在本市组织货源，用集装箱海运到美国销售。前几年生意好做，自己的薪金较高，房子车子都有。妻子做中学教师，夫妻感情好，女儿正在上高中，学习优异，近一年来生意有些难做，老板似有不满之意，但是市场变化很复杂，自己虽然很努力，也不尽人意。逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。最近四个月以来，开始担心货运船只会不会中途沉没，又担心美国老板会突发某种疾病不治身亡。有时想到虽然现
48、在夫妻恩爱，等到将来退休白发苍苍，妻子仍然貌美年轻，可能会离婚再嫁，又想到女儿考上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难，自己如何能应付得了。伴有头痛、失眠、心慌、胸闷、烦躁，半夜醒来经常是一身大汗，坐立不安，吸烟量明显增加。睡不着觉就只好起来在房间里走来走去，既影响家人的睡眠，楼下的邻居也有意见，但自己也没有什么更好办法。服用安定有些效果，但又怕长期服用会成瘾依赖，因此寻求心理咨询师帮助。,举例,孙某，中学生，女，高二，本人来咨询。“我每次考外语考试前都很紧张，前一天就开始担心，害怕，怕考不好，怕失败。为了外语考试前一天我总是复习得很晚，常常在该睡觉的时候不能很快入睡，有时要过上一、二小时
49、后才能睡着。每当考试进教室，我都会很紧张，心慌，手发抖，出汗，小便急，全身绷紧。我在考试时常常注意力不集中，明明掌握的知识在考试时就忘了，脑子里一片空白。事后发现自己也不是一点不懂，就是考试发挥不好。我以前学习都还可以，成绩属于班级中的中上水平。在高一下半学期的期中考试考外语时因感冒发烧，身体很不舒服，但坚持考试，却没有考好，成绩下降。老师和同学都开始对我有些看法，老师还批评了我（他不知道我带病考试）认为我不行，退步了，我也觉得很难过。以后每当考外语就开始担心成绩，怕发挥不好，怕被老师批评，怕被同学瞧不起。但结果确实又是发挥不好，考试成绩再度滑坡。以后心里就越来越害怕，越来越担心，越来越没有信心。我很想能克服考试前的紧张，就是不知如何做是好。”,
