1、直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式,引言,直肠癌，尤其是中低位直肠癌作为大肠癌的一种特殊类型，有着不同于结肠癌的特点，其位置深在，手术难度较结肠癌大，与结肠癌相比也不容易得到彻底根治，术后局部复发率高，而且中下段(特别是下段)直肠癌与肛门括约肌接近，保留肛门困难，也是本病的外科难点；手术所致的膀胱和性功能损伤，也给病人术后生活质量造成一定影响。因此，本ppt旨在对直肠癌手术相关解剖学基础做一复习，希望对大家有所帮助。 ,1.直肠的解剖学概念,直肠位于盆腔的后部, 全长1015cm, 于第3骶椎平面与乙状结肠相接, 穿过盆膈延续为肛管；直肠在矢状面上有两个弯曲即上部凸向后的骶曲(距肛门79cm)
2、 和下部凸向前的会阴曲(距肛门35cm)；根据肿瘤下缘到肛缘的距离把直肠分为上段直肠（upper rectum） 1015cm, 中段直肠（mid rectum） 610cm和下段直肠（low rectum）36cm；,2.直肠的血供,1）直肠上动脉：为肠系膜下动脉的终末支，是肠系膜下动脉发出左结肠动脉和乙状结肠动脉后的延续血管。为齿状线以上肠壁供血血管。2）直肠下动脉：由髂内动脉前干或阴部内动脉分出，左右各一，通过直肠侧韧带进入直肠，与直肠上动脉在齿状线上下相吻合。3）肛门动脉：由两侧阴部内动脉分出，通过坐骨直肠间隙，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合。4）骶正中动脉：发自腹主动脉下
3、段，紧靠骶骨向下走行，主要分布于直肠后壁。为齿状线以上肠后壁主要供血血管。（有文献报道80%以上病例这一动脉缺如）,直肠血供,3.直肠的淋巴回流,直肠旁淋巴结（第一站）,1.向上沿直肠上血管注入直肠上淋巴结, 继续上行注入肠系膜下淋巴结；,2.向两侧沿直肠下血管、肛血管、阴部内血管注入髂内淋巴结；,3.少数淋巴管注入骶前淋巴结；,直肠癌局部淋巴结转移：直肠肿瘤周围2cm 区域( 78% ); 直肠上动脉分叉处( 34% 41% );肠系膜下动脉根部( 9% 24% ) 。,4.直肠的神经分布,上腹下丛：由胸髓T11 12及高腰髓节段发出的交感神经组成腹腔神经丛包绕腹主动脉, 向下延续而成。下腹
4、下丛( 盆丛)：上腹下丛于髂血管分叉处发出左、右侧腹下神经。腹下神经在骨盆入口处位于输尿管和髂内血管的内侧, 沿盆侧壁向下走行, 与骶孔发出的骶2 4骨盆内脏神经汇合形成, 在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两侧(侧韧带内)形成次级神经丛, 即直肠丛、膀胱丛和前列腺丛。,胚胎学研究表明，肠系膜经过顺时针或逆时针旋转，一侧表面与肾前筋膜愈着。两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓“融合筋膜”，又名Toldts筋膜。而肠系膜后的分离操作，实际上是在肠系膜和肾前筋膜之间的Toldts间隙这一天然的外科平面中进行的。而在
5、直肠癌TME手术中，Toldts间隙贯穿了手术全程。,5.Toldts筋膜,左结肠后间隙及周围结构,左结肠后间隙,直肠系膜是个外科概念, 指盆腔筋膜脏层包裹直肠的脂肪、结缔组织及其血管和淋巴组织等。直肠系膜从直肠的后方及两侧包绕直肠,对限制肿瘤的扩散有一定的作用。系膜上部较厚, 内侧有许多纤维束深入直肠壁; 下部菲薄, 纤维束细密, 脂肪逐渐减少, 末端有部分系膜与直肠肌层紧密相贴。矢状切面上直肠系膜附着缘的最低点约在尾骨尖以上2cm；Heald等曾经把直肠系膜描述为“神圣平面” （Holy plane）；,6.直肠系膜,7.直肠周围筋膜间隙,直肠后方筋膜间隙（矢状位）,腹膜披覆直肠固有筋膜的
6、直肠系膜骶前筋膜骨膜梨状肌筋膜直肠后间隙骶前间隙,直肠前方的筋膜间隙即Denonvilliers筋膜， 由Denonvilliers在1836年第一个描述并将其命名为Denonvilliers（邓氏）筋膜。 Denonvilliers筋膜在男性即直肠膀胱隔, 在女性则为直肠阴道隔, 组织学上为一坚韧的结缔组织隔膜。邓氏筋膜存在于直肠和内生殖器之间，由前后两叶组成。后叶向后外侧延伸并与直肠固有筋膜相延续，在直肠前方覆盖直肠系膜；前叶向后外侧延伸并与骶前筋膜相延续，在尾侧与处在前列腺顶部的直肠尿道肌融合。邓氏筋膜两层之间的间隙延伸至直肠后间隙；邓氏筋膜前叶前面的间隙延伸至骶前间隙。,直肠前方的筋膜
7、间隙,Denonvilliers筋膜,直肠侧韧带,直肠侧韧带将直肠系膜固定在骨盆侧壁，直肠侧韧带主要由淋巴管和下腹下神经丛的直肠支组成。有时可在直肠侧韧带中发现直肠中动脉。,直肠周围筋膜间隙和TME手术平面,虚线表示TME手术的正确外科平面。A,横切面；B,矢状面。1=腹膜；2=直肠系膜；3=骶前筋膜；4=梨状肌筋膜；5=直肠后间隙；6=骶前间隙；7=肾前筋膜；8=下腹上从；9=髂总动脉；10=骶岬；11=腹下神经； 12=骶后间隙；13=直肠侧韧带；14=下腹下从；15=直肠中动脉；16=骶神经；17=D筋膜后叶；18=D筋膜前叶；19=直肠；20=前列腺；21=海绵体神经；22=膀胱；23
8、=精囊腺；24=髂内动脉；25=直肠固有筋膜；26=直肠上动脉。,定义: 为外科学肛管，即直肠穿过盆膈后至肛门缘的一段肠管，以齿状线为界分为上、下两部长约3-4cm；构成: 由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清楚扪到；功能: 此环是括约肛管的重要结构，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。,8.肛管直肠环,盆底肛提肌相关解剖,肛提肌分部,直肠大体标本,9.结肠手术的切除范围,A.结肠中血管,B.肠系膜下静脉,C.肠系膜下动脉,保肛手术：
9、1）Dixon术（直肠癌前切除术）：适应症： 直肠恶性肿瘤，其下缘距肛门口10cm以上。体位： 截石位，头低脚高，以利充分暴露骨盆。切口选择： 左下腹经腹直肌或旁正中切口。,10.直肠癌术式,手术步骤,1.切口及对乙状结肠、直肠的游离同前述（不处理直肠侧韧带）；剪开降结肠外侧沟的腹膜反折直至脾曲，以使结肠有足够长度，以备吻合,1,2,2.在分别在两把直角钳间切断乙状结肠及直肠（距肿瘤下缘应至少4cm），以吻合器吻合。,3,3.间断缝合浆肌层，完成吻合。冲洗腹腔后，于吻合口附近放置引流管，修补盆腔腹膜，常规依层关腹。,中国人民解放军总医院 普通外科,2）拉下式直肠癌切除术：适应症： 直肠恶性肿瘤
10、，其下缘距肛门口710cm之间。3）Hartmann术（经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术）：适应症： 全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。,非保肛手术：1）Miles术（直肠腹会阴联合切除术）：AP（E）术适应症： 直肠恶性肿瘤，其下缘距肛门口7cm以内。体位： 截石位，头低脚高，以利充分暴露骨盆。,遵循TME（全直肠系膜切除原则）,手术步骤（腹部）,1.术者先用左手自上而下探查肝脏、大网膜有否转移，检查腹主动脉、髂总动脉及直肠上血管周围有无淋巴结侵犯，估计肿瘤局部的切除可能及其下缘与腹膜反折的关系。 游离肿瘤前，可在左结肠动脉的起始部结扎
11、肠系膜下动静脉，或在腹主动脉的起始部结扎。,2.游离乙状结肠,3.向下切开腹膜至后穹窿的左侧（注意避免意外损伤做精索、卵巢的血管或输尿管）,4.处理系膜时注意看清自骨盆缘至膀胱段的输尿管走行,5.同法处理直乙状结肠右侧腹膜,6.沿直肠与乙状结肠交界部的右侧，在肠系膜下静脉及直肠上血管旁剪开腹膜,7.在中线紧靠S2水平处的骶曲下部，锐性分离直肠骶骨筋膜或韧带,8.锐性分离Denonvilliers筋膜，直至显露出前列腺和精囊或阴道直肠隔,9.后方解剖路径与骶前筋膜关系密切，前路与裸露的前列腺及精囊关系密切,10.分离直肠侧韧带,11.离断直肠、乙状结肠的血供（应尽早结扎回流静脉，在左结肠动脉起始
12、部远端结扎）,12.切割闭合器横断结肠,13.纱布包住肠管断端，粗丝线扎牢,14.将远侧段肠管送入骶前间隙，准备重建盆底,14,15.游离腹膜的边缘（Douglas陷窝游离应宽些，以利于盆底的关闭）,16.关闭盆底腹膜（注意输尿管走行）,17.将大网膜覆盖于腹膜缝合处,18.造口通常取脐与左髂前上棘连线的中点处,19、20、21.注意肠管系膜有无翻转，确认切口内的肠管是否通畅，有无过度的受压,手术步骤（会阴部）,1.经过处理的盆底部,2.会阴部手术切口范围,3.肛门荷包缝合，切口边缘向两侧牵开，所有血管均钳夹、止血，切断肛尾韧带,4.手指向两侧推移，在尽量远离直肠的地方，在两把止血钳间切断肛提
13、肌,3,4,5,6,5.分离直肠与尿道膜部和前列腺,6.将会阴部皮肤向上牵开，同时将肛门拉向后下方以利暴露，,7.夹住已经用纱布包好的肠段，将其自后方经尾骨前拉出，切断直肠前残留的附着组织,8.全面检查盆腔，直至手术野无渗血,7,8,9.将两侧肛提肌在中线处缝合对拢。在骶前间隙放置引流管，从切口旁皮肤引出,9,2）ELAPE术（经肛提肌外切除的腹会阴联合切除术）： Extralevator Abdominoperineal Excision 适应症： 同Miles术。体位： 腹部手术取截石位；会阴部手术取俯卧折刀位。,ELAPE起源,Holm等人经研究发现经传统APR手术（Miles术）治疗的
14、病人其术后局部复发率显著高于低位直肠癌前切除术的病人，其认为问题在于传统APR手术切除范围不够（切除标本外科腰的部分）所致；于是2007年Holm等人报道了一种改良的APR（ Abdominoperineal Resection ）术式:Extended Abdominoperineal Resection ;上述术式后被改称为柱状腹会阴联合切除术（cylindrical Abdominoperineal Resection， cAPR ）；最后改良为经肛提肌外切除的腹会阴联合切除术（ Extralevator Abdominoperineal Excision, ELAPE）;,ELAPE术
15、切除范围及标本,传统APR腹部手术和会阴部手术汇合点位于肛提肌外1cm,ELAPE腹部手术和会阴部手术汇合点位于肛提肌起始点（腹膜反折处）,ELAPE手术操作,腹部手术： 同Miles术，遵循TME原则；会阴部手术：变换体位，取俯卧折刀位；缝合肛门，以肛门为中心，做梭形切口，上至第5骶骨正中部，下至会阴，两侧切口不需过大，距肛缘皮肤约3cm。后方切至骶尾骨筋膜，切断肛尾韧带，第5骶骨及尾骨显露满意后切除末节尾骨；前方自会阴浅横肌后缘向上游离；两侧沿外括约肌、耻骨直肠肌、提肛肌外表面游离至提肛肌的盆壁起始处，沿骶前间隙剥离直肠固有系膜达骶尾关节；直肠前方分离在直肠前列腺间隙或直肠子宫阴道间隙的D
16、enonvilliers筋膜层进行，剥离达腹膜返折处；盆底修补同Miles术；,ELAPE术现状,存在的问题：手术范围扩大，对机体创伤相应增大；腹部手术组完毕后，需改为俯卧折刀位，延迟手术创伤时间；经会阴部分离肛提肌断面以上的支持两侧方平面仍较盲目，且肛提肌全部切除，增加盆底修复难度及盆神经损伤概率容易损伤盆部神经；文献报道，ELAPE术后性功能障碍和尿储留发生率分别可达74%和40%；,优点：降低患者术后环周切缘（CRM）阳性率降低术中穿孔发生率；,前列腺的后外侧，包括海绵体神经在内的自主神经（箭头处）,经会阴途径侧方易损伤阴部神经，其终末支行走在肛提肌与坐骨直肠窝侧壁的交角处,前列腺两侧的盆自主神经（神经血管束）,直肠癌手术易损伤的神经,以上神经的损伤均可引起勃起功能障碍及尿储留,
