1、血气分析,延边大学医院ICU 崔青松,教学目的,掌握血气分析与酸碱平衡中各项指标及意义对常见血气与酸碱紊乱能迅速准确作出判断能应用酸碱平衡预计代偿公式，对非单纯酸碱紊乱能作出正确判断了解AG的概念，对复杂型酸碱紊乱进行正确的分析和判断,目 的,通过血气分析来了解人体呼 吸功能与酸碱平衡状态对危重病人的治疗具有重要指导意义,定 义,动脉血气分析是指对动脉血液中不同类型气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。检测结果中包括有血色素（Hb）或/及HCT、乳酸和电解质等,作 用,可以判断呼吸功能酸碱平衡根据血气结果调整呼吸机参数,作 用,（一）判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气
2、分析可以将呼吸衰竭分为型和型（吸入空气条件下）：1.型呼吸衰竭：PaO250mmHg,作 用,3.吸氧条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况:1)若PaCO250mmHg， PaO260mmHg，可判断为吸氧条件下型呼吸衰竭2）若PaCO260mmHg，可计算氧合指数（PaO2/FiO2），其值300mmHg呼吸衰竭,作 用,举例：鼻导管吸氧患者，吸入氧流量为2L/min，PaO280mmHgFiO2=0.21+0.04*2=0.29氧合指数=80/0.29300提示：呼吸衰竭,作 用,（二）判断酸碱失衡单纯型常见有四型：呼吸性酸中毒（呼酸）呼吸性碱中毒（呼碱）代谢性酸中毒（代酸）代谢性碱中
3、毒（代碱）,作 用,混合型酸碱失衡：（1）传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱,作 用,（2）新的混合性酸碱失衡类型高AG代酸+高CL-性代酸代碱并代酸 包括代碱并高AG代酸 代碱并高CL-性代酸三重酸碱失衡 包括呼酸型及呼碱型三重酸碱失衡,作 用,（三）根据血气结果调整呼吸机参数PaCO2增高情况下PaCO2降低降低时低氧血症时（ARDS）,标本采取的注意事项,抗凝全血，大于1ml动脉管道通畅，标本抽取匀速、不可过快过猛隔离空气，轻轻摇匀但不可剧烈震动及时测定越快越好，最好在10分钟内，如特殊情况，标本保存在0-40C不超过2小时判断呼衰应停止吸氧30分钟,血气分析的符号、
4、名称、参考值,一）动脉血氧分压（ PaO2）：物理溶解于血液中O2分子所产生的压力正常值：95-100mmHg正常值与年龄的关系100-0.33年龄5，低于同年龄人正常值下线为低氧血症意义：缺氧指标（较SaO2敏感） 80-60轻度 60mmHgRF 60-40中度 45mmHg通气不足呼酸或代碱的代偿 PaCO2 SB 表示代碱或呼酸代偿 AB16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。,血气分析的符号、名称、参考值,十二）乳酸判断组织是否缺氧的指标正常人体内的葡萄糖主要是通过有氧氧化进行代谢供能，当组织缺氧时，糖酵解成为葡萄糖代谢的主要途径，葡萄糖无氧酵解产生的产物乳酸大量增多，引起
5、血中乳酸浓度升高,血气分析的符号、名称、参考值,高乳酸血症严重影响内环境的稳定，对心功能和机体氧代谢有不利影响，加重组织缺氧。因此，乳酸可作为反映组织低灌注、细胞缺氧的指标。,血气分析的符号、名称、参考值,正常人动脉血乳酸浓度为0.11mmol/L2 mmol/L为高乳酸血症，4 mmol/L为乳酸中毒当血乳酸浓度从2.10mmol/L上升至8.10mmol/L时其存活率从90%降至10%把血乳酸浓度2mmol/L的持续时间定义为评估患者脏器功能恢复和预后的指标。,十三）PaO2/FiO2: 动脉氧分压与吸入氧浓度比值, 亦称为氧合指数，是较为稳定的反映肺换气功能的指标。正常值：400-500
6、临床意义：低于300提示呼吸衰竭，小于200为ARDS的诊断指标之一。,血气分析的符号、名称、参考值,酸碱平衡的调节,机体代谢产生固定酸和挥发酸，但是由于体内 1.化学缓冲系统 2.细胞内外电解质的交换 3.肺肾的生理调节机制 允许pH值在7.357.45狭窄范围内变动，保证人体组织细胞赖以生存的内环境的稳定。,酸碱平衡的调节,1. 缓冲系统碳酸氢盐缓冲系（NaHCO3 / H2CO 3 ）磷酸盐缓冲系 (Na2HPO4 / NaH2PO4)血浆蛋白缓冲系血红蛋白缓冲系,酸碱平衡的调节,其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统：缓冲能力大，占全血缓冲总量50%，血浆缓冲量的35%；它通过CO2与肺、HC
7、O3-与肾相关联；NaHCO3 / H2CO3的比值决定pH值。,酸碱平衡的调节,2. 细胞内外液电解质交换酸中毒：细胞外液2Na+1H+进入细胞内，细胞内的3K+进入细胞外，造成高钾血症。碱中毒：H+从细胞内移到细胞外，K+从细胞外进入细胞内，造成低钾血症。,酸碱平衡的调节,3.肺在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程主要通过排出CO2来改变血液中得H2CO3的浓度，调整NaHCO3 / H2CO3比值仍保持在20/1， pH值保持在正常范围。从而达到调节体液酸碱平衡的作用。肺调节到达完全代偿所需时间约36h。,酸碱平衡的调节,4. 肾在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程通过 泌H+排酸 泌氨中和酸
8、HCO3-再吸收使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1，pH值在正常范围。肾调节到达完全代偿所需时间1-3d。,酸碱平衡的调节,酸碱平衡的调节也可表示为： HCO3- 代谢分量 肾功能 H2CO3 呼吸分量 肺功能,酸碱平衡的调节,代偿：是机体的生理调节。当血液中酸碱内稳的一个分量发生原发紊乱时，另一个分量发生相应的变化，而使机体的pH尽量接近正常。机体代偿主要由肺的呼吸调节和肾的调节来完成。,酸碱平衡的调节,肺和肾代偿的特点：肺代偿始于HCO3-变化后的半小时，在12-24小时达最大值肾代偿始于PaCO2变化后的12-24小时，在3-5天达最大值代偿总是抵消原发改变对pH的影响，不会
9、“过头”代偿有一定的限度，超出限度的改变不是代偿，而是原发性改变,酸碱平衡失调的类型,单纯性酸碱失调代谢性酸中毒（代酸）代谢性碱中毒（代碱）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）,酸碱平衡失调的类型,混合性酸碱失调1. 呼吸代谢紊乱呼酸+代酸呼酸+代碱呼碱+代酸呼碱+代碱,酸碱平衡失调的类型,混合性酸碱失调 2. 混合性代谢紊乱代酸+代碱AG代酸+高Cl代酸混合性AG代酸混合性高Cl代酸,酸碱平衡失调的类型,三重性酸碱紊乱代酸+代碱+呼酸代酸+代碱+呼碱,常见酸碱平衡紊乱的类型及特点,正常,正常,正常,正常,正常,正常,正常,正常,酸碱紊乱的诊断,简易判断方法1.原发失衡决定
10、pH是偏碱或偏酸2.HCO3-和PCO2呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在3. HCO3-和PCO2明显异常，而pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在,酸碱紊乱的诊断,一、看pH ：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒） PH7.45 碱血症 PH7.40偏碱 结论：？,酸碱紊乱的诊断,例4：PH7.46，HCO3- 20mmol/l，PaCO2 25mmHg PaCO2 257.40偏碱 结论：？,酸碱紊乱的诊断,在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有一定规律的。 代偿规律包括：1.方向 2.时间 3.代偿预计值 4.代偿极限,酸碱紊乱的诊断,1.代偿方向：应同原发性改变相一致，确保pH值在正常
11、范围。 HCO3-（原发性） 如 单纯性（不一定是）代 H2CO3 （继发性） 谢性酸中毒 HCO3-（原发性）又如 则为混合性代碱合并呼碱 H2CO3 （原发性）,酸碱紊乱的诊断,2.代偿时间：肺代偿始于HCO3-变化后的半小时，在12-24小时达最大值肾代偿始于PaCO2变化后的12-24小时，在3-5天达最大值,酸碱紊乱的诊断,3.代偿预计值：继发改变是可以用图表和经验公式计算4. 代偿极限: 肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。,酸碱紊乱的诊断,代偿名词解释,“继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。,酸碱
12、紊乱的诊断,单纯性酸碱紊乱代偿预计公式,酸碱紊乱的诊断,例1：慢性气道阻塞病人血气示pH7.28，PaCO275mmHg，HCO3-34mmol/L，分析；pH40-呼酸，HCO3-24-代碱 哪个一致？HCO3-=PaCO2 * 0.355.58=12.255.58HCO3-=30.67-41.83结论：单纯性呼酸,酸碱紊乱的诊断,例2：血气示pH7.45，PaCO230mmHg，HCO3-20mmol/L分析：pH7.40-碱中毒，PaCO240-呼碱，HCO3-24-代酸 哪个一致？HCO3-=PaCO2 * 0.22.5=-22.5HCO3-=19.5-24.5结论：单纯性呼碱,酸碱紊
13、乱的诊断,例3.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32, PaCO2 20mmHg, HCO3-10mmol/L。分析：pH7.40-酸中毒，PaCO240-呼碱，HCO3-7.40-碱中毒，PaCO240-呼碱，HCO3-24-代碱 哪个一致？HCO3-=PaCO2 * 0.355.58=145.58HCO3-=32.42-43.58结论：？,酸碱紊乱的诊断,例6：血气示pH7.26，PaCO237mmHg，HCO3-16mmol/L分析：pH 7.40-酸中毒，PaCO240-呼碱，HCO3-24-代碱 哪个一致？HCO3-=PaCO2 * 0.071.5=2.81.5H
14、CO3-=25.3-28.3结论：？（代偿极限为30）,酸碱紊乱的诊断,例8：慢阻肺病人，血气示pH7.39，PaCO270mmHg，HCO3-41mmol/L分析：pH40-呼酸，HCO3-24-代碱 哪个一致？HCO3-=PaCO2 * 0.355.58=10.55.58HCO3-=28.92-40.08结论：？,酸碱紊乱的诊断,例9：血气为：pH7.41, PaCO2 55mmHg , HCO3-34mmol/L。分析：pH7.40-碱中毒，PaCO240-呼酸，HCO3-24-代碱 哪个一致？ PaCO2 = HCO3-* 0.95=95PaCO2 = 44-54结论：？,酸碱紊乱的诊
15、断,例10：血气示pH7.39，PaCO224mmHg，HCO3-14mmol/L分析：pH 7.40-酸中毒，PaCO240-呼碱，HCO3-7.40-碱中毒，PaCO240-呼酸，HCO3-24-代碱 哪个一致？ 慢性HCO3-=PaCO20.355.58=6.45.58预计HCO3-=24.82-35.98诊断：呼酸合并代碱 且实测HCO3- 45mmol/L极限,酸碱紊乱的诊断,例12：血气示pH7.62，PaCO230mmHg，HCO3-30mmol/L分析：pH 7.40-碱中毒，PaCO224-代碱 结论：？,酸碱紊乱的诊断,四、看AG：定二、三重性酸碱紊乱根据AG将代谢性酸中毒
16、分为2类：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。,酸碱紊乱的诊断,比较血浆Na+与Cl-浓度、AG与HCO3-浓度和Cl-与HCO3-浓度,正常,高氯代酸,高AG代酸,酸碱紊乱的诊断,例1.某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：pH 7.12, PaCO2 84.6mmHg , HCO3- 20.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl- 85mmol/L。 分析：pH低， PaCO2高，可诊断为呼酸根据预计公式：HCO3- =PaCO20.355.58，HCO3-应为34.0345.1926，故存在代酸，AG=Na+ （HCO3-+Cl-）=137-(26.
17、6+85)=25.4正常16 诊断：慢性呼酸并高AG性代酸,酸碱紊乱的诊断,例2；女性，60岁，COPD并肺心病，咳喘加重1个月 PH 7.38 PaCO2 71 HCO3- 42 K+ 5.1 Na+ 134 Cl- 72 PaO2 62 FiO20.29分析：患者PH、PaCO2结合病史，可诊断为慢性呼酸根据慢性呼酸公式：HCO3- =PaCO20.355.58，HCO3-应为33.439.416，还存在高AG性代酸。诊断：呼酸+代碱+高AG性代酸,酸碱紊乱的诊断,例3：PH 7.22 PaCO2 50 HCO3- 20 K+5.2 Na+ 140 Cl- 110 分析：pH40-呼酸，H
18、CO3-106结论：呼酸合并高Cl-性代酸,酸碱紊乱的诊断,例4：女性，72岁，脑溢血 PH 7.18 PaCO2 33 HCO3- 12 Na+ 149 Cl- 115,酸碱紊乱的诊断,AG在三重酸碱失调中应用判断步骤：确定呼酸/呼碱 计算AG定代酸 计算潜在HCO3 预计值HCO3定代碱。,酸碱紊乱的诊断,当高AG性代酸时，AG的升高数恰好等于HCO3-的下降值时，既AG=HCO3-，潜在HCO3-指排除并存高AG性代酸对HCO3- 掩盖后的HCO3-。潜在HCO3-=AG+实测HCO3-。当潜在HCO3- 预计HCO3-示有代硷存在。,酸碱紊乱的诊断,例1.呼酸型（呼酸、代酸和并代碱）某
19、肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：pH7.43，PaCO281mmHg, HCO3-38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl- 74mmol/L，K+ 3.5mmol/L。按前述3步骤：原发性变化定呼酸 预计值HCO3-=32.77-43.93AG为28定代酸 AG=12 计算潜在HCO3-=12+38=50 43.93 合并代碱诊断：呼酸+高AG代酸+代碱。,酸碱紊乱的诊断,例2：男性，63岁，COPD并肺心病，咳喘加重伴双下肢肿1周 PH7.33 PaCO2 70 HCO3- 36 Na+ 140 Cl- 80 分析：1）患者PH、PaCO2结合病
20、史，可诊断为慢性呼酸，根据预计公式HCO3-应为28.9240.08， HCO3- 36 2）AG=2416 AG=8 3）计算潜在的HCO3-36+8=44 40.08 合并代碱诊断：呼酸+高AG性代酸+代碱,酸碱紊乱的诊断,例3. 呼碱型（呼碱、代酸和并代碱）某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困难3天而住院，血气电解质为：pH7.7, PaCO216.6mmHg , HCO3-20mmol/L，Na+ 120mmol/L，Cl-70mmol/L。按前述3步骤：原发性变化定呼碱 预计值HCO3- = 16.82-21.82AG为30定代酸 AG=14计算潜在HCO3- =20+14 = 3
21、421.82 合并代碱 诊断：呼碱+高AG代酸+代碱,酸碱紊乱的诊断,例4：女，49岁，肝昏迷，右胸腔积液，上消化道出血，肝肾综合征。血气示pH7.55，PCO228，HCO3-20，PO248，钠136，氯90.分析：此患者可引起过度通气呼碱1）根据预计公式预计HCO3-=24 -62.5=15.5-20.52）AG=2616高AG代酸3）潜在HCO3-=3020.5 合并代碱诊断：呼碱+高AG代酸+代碱,酸碱紊乱的诊断,例5：一病人血气分析和电解质测定结果为：pH7.40，PCO240mmHg，HCO3-24mmol/L ，钾3.8mmol/L，钠140mmol/L，氯90mmol/L。分
22、析：1）AG=140-（24+90）=2616 高AG代酸 2)AG=10mmol/L 3）潜在HCO3-= AG+实测HCO3-=34mmol/L24代碱 诊断：代碱并高AG代酸 如不计算潜在HCO3-和AG值，必认为无酸碱失衡,混合性酸碱平衡紊乱的处理,1.积极治疗原发病2.同时纠正两种或三种原发酸碱失衡3.维持pH相对正常范围，不宜补过多的酸性或碱性药物，混合性紊乱病人只要pH相对正常，仅需治疗原发病，不必补碱或酸,混合性酸碱平衡紊乱的处理,4.补碱原则：当pH7.2时，可补碱高AG代酸和高氯性代酸复合时，补碱可适当多一些，每次150-250而呼酸并代酸时，补碱可酌情少一些，每次80-1
23、00,混合性酸碱平衡紊乱的处理,5.补酸原则：一般不必补呼碱时只要治疗原发病代碱大部分为医源性的，处理包括慎用碱性药物、排钾利尿剂、激素等，注意补钾严重碱血症，常见呼碱并代碱，可适当补充精氨酸。因为严重碱血症可引起病人直接致死。每10g精氨酸可补充CL-及H+个1mmol/L,糖尿病,心肺复苏术后,肺心病,心肌梗死,痰梗窒息,病 例,患者，男性，39岁，汪清人，因胸闷1天，加重6小时，伴神志不清30分钟入院。1天前因胸闷在当地医院治疗后稍好转，6小时前加重，当地医院怀疑肺栓塞转运到我院，到急诊时呼吸、心跳停止，经抢救心跳恢复如ICU。入院时应用升压药物情况下血压70/40mmHg左右，心率13
24、0次/分左右，简易呼吸器应用中。昏迷，四肢末端发绀、凉，双肺未闻及干湿罗音。,病 例,患者，女性，68岁，龙井人。因右侧全髋关节置换术后呼吸困难3小时入院。患者于入院当天在当地医院行右侧全髋关节置换术，手术顺利，术后转至苏醒室，但患者出现呼吸困难，血压下降，对症治疗无好转转入我院。入院时患者神志清，应用升压药的情况下血压90-100/50-60mmHg，呼吸33次/分，心率120次/分左右，双肺广泛湿罗音。,病 例,患者，男性，48岁，龙井市人，因咳嗽、咳痰30年，伴呼吸困难10年，加重15天入院。当地住院治疗10余天，给予利尿、平喘、消炎、对症治疗效果不佳转我院。入院时患者血氧饱和度60%左右，颜面、球结膜、双下肢明显水肿，上腹压痛，肝大。,谢谢 再见,
