1、1运用质量管理工具进行持续性改进案例报告提高病案首页填写合格率一、发现问题病案首页信息是一份完整的简要病历资料，高度浓缩了病案中最具有意义的信息，包括病人的基本信息、诊疗信息、费用信息。是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据。对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，未医院的管理和决策提供依据。因此正确填写病案首页对后期的数据采集有着非常重要的作用。自 2012 年广东省首页改版修订、我院在同年 10 月份启用新版首页以来，信息科统计室每月对首页数据进行统计上报，在这过程中发现我院上报的首页数据与市内兄弟医院、省
2、内统计医院的数据存在一定的距离。二、成立小组为了提高我院病案首页信息填写的准确率，质控科、信息科共同成立 QCC 小组。QCC 小组组长：陈丽静QCC 小组成员：袁桂英、谭艺灵、胡甜、白勇、麦瑞芳、莫景华分工表：2序号 姓名 科室 职务 组内分工1 陈丽静 质控科 副科长 组长2 袁桂英 信息科 副科长 副组长3 谭艺灵 信息科（病案室） 主管护师 数据统计4 胡甜 信息科（统计室） 电脑技师 数据统计5 白勇 质控科 主任医师 检查、收集数据6 麦瑞芳 质控科 主治医师 检查、收集数据7 莫景华 质控科 主治医师 检查、收集数据三、制定工作计划项目 9 月 10 月 11 月 12 月 1
3、月 2 月 负责人选题 全体人员现状调查 全体人员目标设定 全体人员原因分析 全体人员确定主要原因 全体人员P制定对策 全体人员D 按对策实施 全体人员C 效果检查 质控科巩固措施 全体人员A总结体会 全体人员四、现状调查9 月份对我院全院各科室首页填写进行抽查，了质控科根据病案首页填写标准制定检查标准，对我院病案首页填写的情况进行一个抽查，发现病案首页填写的合格率仅为 65.95%，合格率低，而且对于一些反应医院诊疗水平比较重要的指标的错填率比较高，如抢救次数、病历分型、出院 31 天内再住院计划、离院方式等等。五、目标设定目标：通过质控科与临床科室共同努力，在半年内使病案首页填写合格率达
4、90%。六、原因分析31、临床科室因素启用新版首页后医生未接收全面、规范的培训，对新版首页内容理解不透彻，导致填写错误。临床医生对首页重视程度不够，导致填写不认真，数据未能真实反映患者住院情况。科主任对正确填写首页的意义未掌握，未意识到首页填写的指标关系科室以及全院的质量。科室质控员未能对科室首页填写的质量进行监管。2、信息科因素信息科在启用新版首页后未能把新首页填写的要求及规范进行全员培训，导致临床医生对新首页的标准掌握不透彻。信息科对于采集的数据未能及时向职能部门及临床科室反应，从而无法对错填的、数据不达标的进行持续改进。3、职能部门因素质控科在新版首页启用时，未能对全体临床医生进行培训，
5、导致临床医生对心首页的标准掌握不透彻，尤其是一些反应科室、医院的重要的医疗指标填写的讲解未做，导致临床医生错填发生率较高。职能部门未能对临床填写首页的质量进行定期监管，未开展定期检查、并将检查结果反馈到各科室，进行持续改进。未对科室首页填写质量进行量化，并提供适当的奖惩。4未把新首页尤其关键点填写规范进行培训全院首页填写合格率低临床科室因素科主任对首页填写意义不重视未对填写质量进行奖惩未对首页填写质量进行监督信息科因素未把新版首页填写进行全员培训职能部门因素临床医生未掌握新版首页填写标准临床医生对首页填写不重视科室质控员未对首页填写质量进行监管对采集的首页数据未能公示反映七、制定对策根据以上原
6、因，制定了相应的对策：1、质控科与信息科共同合作，组织全院医生对新版首页的填写规范进行培训。指出目前首页填写存在的问题，把首页填写的规范尤其是关键点填写的规范进行授课，让科主任、临床医师掌握首页填写的标准。2、质控科根据新版首页填写的标准，对检查标准进行量化检查，定期对各科室首页填写的质量进行监督，总结、分析检查结果，并将检查结果向临床科室进行反馈，督促进行持续改进。3、把新版首页填写的质量与科室绩效进行挂钩。54、指导科室质控员每月对病案首页填写的质量进行自查，同时进行相关医疗质量指标的收集，对问题较严重的个人要求整改。5、质控科要求在检查中发现填写质量较差的科室在科内重新进行首页的培训，要
7、求达到人人知晓。6、信息科对首页汇总的信息进行汇总统计、定期反馈，使之能部门能对信息进行动态监测。八、按对策实施质控科、信息科主要对病案首页填写的质量起主导作用，引导各临床科室按上述方案有序地进行。1、在 2014 年 9 月底，组织对全体临床医师进行的“病案首页填写规范”的培训课程，分开万江院区和普济院区，要求各医生均参会，并且会后要求各科室重新学习，保证个别因值班等原由未能参加培训的能进行学习，覆盖到个人。2、对新入职的同事也进行了首页填写规范的培训。3、质控科每季度均对各科室首页填写的质量进行抽查，每个科室每月抽查 5 份病历，基本覆盖每一位医师，对首页填写的质量进行评分，以合格和不合格
8、进行区分，并把检查结果汇总、恰后对比，通过 OA 进行公布，而且检查结果将会在科室行政查房汇报会议上进行通报，引起科主任的重视。4、把科室的首页填写的质量与科室绩效进行挂钩。5、信息科动态监测首页指标，如病例分型、出院 31 天内再住院计划等，把我院数据与市内各兄弟医院、省内同级医院等进行比6较，了解差距。6、质控科在 2015 年初指导科室进行医疗质量指标数据的收集，其中一个重要的质量指标就是科室首页填写质量，通过指导科室进行自我监督，不断减少错填率，同时可以引起科主任、质控医师、临床医生的重视。九、效果检查通过上述一系列措施的落实、执行，临床医生对首页填写重视程度较前明显提高，首页填写的合
9、格率不断提高。汇总统计 2014年 9 月至 2015 年 4 月我院首页填写合格率数据如下2014 年 9 月2015 年 5 月全院首页填写情况月份 2014-9 2014-10 2014-15 2014-3 2014-5合格率 65.95% 80.62% 72.19% 78.66% 90.0%2014年 9月 2015年 5月 首 页 填 写 合 格 率0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%9月 10月 12月 3月 5月系 列 1十、巩固措施及持续改进通过质控科、信息科及各临床科室的共同努力，我院首页填写的质量较前明显提高，且各重要医疗指标与兄弟医院比较相仿。下7一阶段，仍需继续对病案首页填写质量进行监督。每年均有新入职人员，需持续对新入职人员进行关于规范填写首页的培训。医疗质量控制科2015 年 6 月
