1、东莞厚街医院检验科 付文金,凝血实验在妇产科的应用,第一部分、血栓止血基础,血管因素：血管壁受损,血小板因素：形成血小板血栓,凝血系统：纤维蛋白形成,纤溶系统：纤维蛋白溶解，血管修复,凝血机制(Mechanism of coagulation),目前公认的凝血因子尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态,凝血因子( Coagulation factors)：,凝血过程(Coagulation pathway),XII,XI,IX,VIII,III,VII,X,V,I
2、I,I,血液凝固,内源凝血途径APTT,外源凝血途径PT,共同凝血途径TT,Coagulation Cascade,M-C Poon, MD,Slide 10,止血过程,凝血酶,血流减慢,纤溶酶,凝血因子血小板血管内皮促凝功能,血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能,正 常 止 血 状 态,促凝血活性,抗凝血活性,第二部分、妇产科与血栓性疾病,促凝血活性凝血因子血小板血管内皮促凝功能,抗凝血活性血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能,16,VET患病率,普通门诊患者: 约1-4/1000发生VTE尸体解剖： PE发生率15.9%肿瘤患者: 总体13/1000（总体7倍风险) 高风险的患者68/10
3、00(恶性，化疗） 胰腺癌、脑瘤、肺癌为前三名！ 脑部200/1000妊娠（4倍风险）：4.9/100017.2/1000卒中患者：21.7%,静脉血栓栓塞症（VTE）,存在两种临床表现：1.深静脉血栓形成（DVT）2.肺栓塞（PE）两者的病因、治疗及临床结局密切相关。在确诊DVT的患者中，50同时存在PE。在确诊PE的患者中，70也存在DVT。,三、病因分析方法,以前VTE近期手术或创伤活动性恶性肿瘤及化疗，EPO妊娠雌激素，口服避孕药高龄制动严重肥胖易栓症抗磷脂综合征,心衰、呼衰炎症或免疫病COPD慢性缺氧炎性肠病膜性肾病肾病综合征PNH镰刀性贫血,VTE诊断的三基石,什么是D-二聚体,内
4、源凝血 外源凝血 FXIII 凝血酶 FXIIIa 纤维蛋白原 纤维蛋白的单体 交联的纤维蛋白 FPA、FPB 纤溶酶 纤维蛋白原降解产物 交联的纤维蛋白降解产物 (FgDPs) (FbDPs),纤维蛋白溶解的终产物:D-Dimers,Fibrin clot(not soluble),Plasmin,Fibrinolysis,E,D-Dimer,临床意义,病理性升高 深静脉血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC）、心血管疾病：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、动脉粥样硬化、冠状动脉硬化、高血压等 、恶性肿瘤：乳腺癌、卵巢癌、急性臼血病等 、手术、创伤后、溶栓治疗后 、脑血管疾
5、病 、严重感染、脓毒血症、坏疽等 、绝经后激素替代治疗、先兆子痫、妊娠 、其他 甲减、慢性肝病等,24,D-Dimers应用价值1.DVT和PE的排除,D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。 目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。 D-二聚体用于严重肝病与DIC凝血功能障碍原因鉴别区分复发VTE与既往VTE：急性DVT后
6、于3个月DD水平恢复正常,Learning Objectives,Technology ProcedurePoliciesBenefits,D-Dimers的临床应用2. D二聚体用来预测血栓复发风险指导抗凝时间,Prolong II studyT0,T30,T90, T150,T210,T270,T330天D二聚体值,Cumulative incidence and hazard ratios (HRs) of main outcomes according to D-d time course from the third month (T90) to the 13th month (T3
7、90).,Cosmi B et al. Blood 2010;115:481-488,2010 by American Society of Hematology,妊娠与D-Dimer,正常妊娠后期生理性高凝状态（1）凝血因子（FII、V、VIII、X等）；（2）BPC；（3）SFMC；（4）纤溶活性；（5）AT（6）D-Dimer增高， 非孕妇女孕妇妊高征 D-Dimer（p0.05）； D-D排除妊娠VTE的临界值 早孕：286g/L，中孕：457g/L，晚孕：644g/LD-Dimer对妊高征高凝状态诊断、疗效观察和预后判定有重要意义。,Ddimer结果的临床判读,对于Ddimer 不高
8、的患者，除外血栓形成对于Ddimer升高的患者，结合临床情况考虑：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术）、对于不能解释的Ddimer升高： 1、建议连续监测：外科手术每天减少1/16，约16-20天回到基线。 2、连续监测T30、T90、T150，T210，T270天D二聚体含量决定抗凝时间 3、Ddimer用来监测抗凝效果。,易栓征,易栓征的定义：PC、PS、AT（）凝血酶中国人群静脉血栓特发性血栓的重要原因注意：华法林可以使，下降！应于抗栓前检查！,易栓症,蛋白C蛋白S抗凝血酶年轻发病家族聚集反复发生特殊
9、部位（门静脉、肠系膜静脉）,抗磷脂综合征 (Antiphospholipid Syndrome，APS),反复动脉、静脉血栓或和习惯性流产为临床表现，伴持续性APA或抗2糖蛋白I (2GPI) 抗体阳性，多系统受累的自身免疫性疾病。 血栓是APS最突出的临床表现, 是目前公认获得性血栓的主要原因。,APS- 伴APA的自身免疫性疾病,血栓任何血管, 包括卒中,产科并发症,抗磷脂综合征,典型特点：延长 伴血栓形成反复流产实验室证据（1条）：狼疮抗凝血物质LAC抗心磷脂抗体抗2-GPI抗体临床证据（1条） 明确的血栓证据（可以是动静脉血栓） 病理产科,抗凝治疗监控,肝素监控,APTT,40,O,O
10、,O,OH,O,COOOH,O,O,O,OH,HNSO3,O,COO -,OSO3,OSO3,OSO3,肝 素,MW 5400 Da,AT,Penta,IIa,AT,Xa,Penta,18 saccharide units ( MW 18 saccharide units ( MW 5400 Da) anti-Xa & anti-IIa activities,Anti-IIa et anti-Xa activities : depend on molecular weight,Which tests ?,AT : in case of heparin resistance; to detect
11、 any AT deficiency,抗凝血酶监测的临床意义,抗凝血酶活性测定(AT：A) ：肝素必须与AT结合形成肝素-AT复合物才会发挥抗凝血作用，在应用肝素过程中需测定AT：A以检测肝素是否有抗凝血效果。 AT ：A的正常参考值为80-120。 若AT：A低于70，肝素抗凝血效果降低； AT：A低于50，肝素效果明显减低; AT：A低于30，肝素便失去抗凝血作用。此时应补充新鲜血浆或AT浓缩剂,HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia) 发病率,使用肝素患者中约 35 HIT患者中约35发展成HIT伴血栓形成综合征在肝素使用后第4天每天行血RT检测，观察
12、PLT的改变,45,45,华法林监控,全自动凝血分析仪,PT,国际标准化比值（INR）,INR: international Normalized Ratio INR=（患者PT 平均PT)ISI ISI: International Sensitivity Index国际敏感指数 平均PT是20个健康对照人群的几何平均值,依赖维生素 K 凝血因子,F、F、F、F：共同特征： N末端含有羧基谷氨酸残基，此羧基依赖VitK在合成的最后环节转接上去。合成部位：肝脏,50,http:/tollefsen.wustl.edu/projects/coagulation/coagulation.html,
13、http:/www.vet.uga.edu/VPP/clerk/Harrell/index.php,Vitamin K antagonists,获得性依赖维生素K凝血因子缺乏,吸收不良综合征阻塞性黄疸长期服用肠道抗生素服用华法林等双香豆素类抗凝药物 （华法令也会抑制PC、PS的合成，使用初期与肝素同时使用）新型慢性抗凝血鼠药,INR在2-3之间具有较好的抗栓效果，出血风险也较小！,华法林监测,第三部分、妇产科出血性疾病,一、出血性疾病的分类 血管壁功能异常 遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性） 获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性） 数量 遗传性、 获得性 Aa 、巨核、免疫性、 ITP、DI
14、C 血小板异常 数量 （ET，CML） 功能异常（GT、BS、颗粒性） 凝血功能障碍 遗传性（血友病、 VWD、其他凝血因子缺乏） 获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物） 病理性抗凝物质 凝血因子抑制物 肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物 纤溶亢进 遗传性t-PA/u-PA抗纤溶酶 获得（DIC，血栓症）,二、临床表现,出血部位：皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏特点：出血点、紫斑、血肿相关并发症：关节 畸形、肌肉萎缩,（三）出凝血筛查试验临床意义分析,血小板功能异常 /血管异常 /FXIII缺陷,血小板数量/板功能异常,内源途径异常（血友病、肝素抗凝、因子抑制物等）,外源途径异常(肝脏病早期、 VK缺
15、乏、口服抗凝、FVII缺陷等),共同途径异常（FX缺陷、FV缺陷、抗凝物质等）,复合因素：DIC、严重肝脏病,有出血表现,纤维蛋白原缺陷、原发纤溶等,四、血管性血友病 VWD诊断与治疗中国专家共识 （2012年修订）,【诊断】1，有或无家族史，有家族史者符合常染色体显性或隐性遗传规律。2，有自发性出血或外伤、手术后出血增多史，并符合VWD临床特征。3，血浆VWF:Ag30%和/或VWF:RCo30%； FVIII:C30%见于2N型和3型VWD。4，排除血友病、获得性VWD、血小板型VWD、遗传性血小板病等,DIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝
16、血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。 DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。其主要基础疾病包括严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。,五、妇产科与弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation ，DIC ）,（一）DIC的临床特征,局部缺血是最早期的症状,出血是最常见的临床表现,（三）DIC诊断-中国专家共识 （2012年修改稿）,DIC必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能作出正确诊断。DIC是一个复杂和动态的病理变化过程，不能仅依靠单一的实验室检测指标及一次检查结果作
17、出结论，需强调综合分析和动态监测。一般诊断标准1.临床表现（1）存在易引起DIC的基础疾病。（2）有下列一项以上临床表现： 多发性出血倾向； 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克； 多发性微血管栓塞的症状、体征。,DIC诊断中国专家共识 （2012年修改稿）,2.实验检查指标同时有下列三项以上异常 血小板100109/L或进行性下降。 血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降，或4g/L。 血浆FDP20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性，或3P试验阳性。 PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。目前国际血栓和止血协会（ISTH）使用DIC的积分系统进行诊断， 国内也正在开展相关探索。,凝血过筛实验,APTT,PT都正常的出血患者，应考虑凝血因子XIII缺陷的可能,谢 谢,
