1、根管治疗的特殊问题与对策,济宁口腔医院徐 保 东,一、遗漏根管的发现,遗漏根管是导致根管治疗失败的常见原因之一。X线根尖片是判断遗漏根管的主要手段。不论X线投射角度如何，当牙根内只有1个根管时，根管的影像总是位于牙根的中央。当X线片显示根管影像不在牙根中央时，应高度怀疑有其它根管的存在。 X线偏移投照（近中或远中）最能有效显示和判断遗漏根管的存在，并能确定遗漏根管的位置（颊侧或舌侧）。此外，X线偏移投照还能将重叠的根管影像分开，判定根管弯曲的方向和弯曲度，判断根管内异物和（或）穿孔的位置，以及定位钙化根管的走行等。,33 双 根 管,对于单根牙，如果根管影像骤然变化，提示以下情况存在：从宽大的
2、髓腔分出2个根管；1个宽大根管分成2个根管；前磨牙和下前牙重叠的双根管开始分开。 采用X线诊断丝照相时，如果根管中上部存在与诊断丝平行的另一条透射线（根管影像），应高度怀疑存在另一根管。,平行投照和角度投照的比较,二、牙根内外吸收的处理,牙根内外吸收的原因不同，治疗方法和预后也不一样。因此，应根据X线和临床表现，区分内外吸收，选择适当的治疗方法。 用X线根尖片和咬合翼片的表现区分根内外吸收：内吸收边界清楚光滑，形状多对称，吸收部位根管粗大；外吸收边界粗糙、密度不一、呈蚕食状、形状多不对称，在破坏未穿通根管前，仍能寻找到根管的原始轮廓。偏移投照时，内吸收与根管的位置关系不变；而外吸收部位发生变化
3、。,a宽根管 b 窄根管 c 内吸收 d 外吸收,内吸收是从髓腔或根管内壁开始，与牙髓炎症和细菌感染有关。一般无症状，多为X线照相时发现。应尽早行根管治疗，去除感染组织后，预后良好，否则进一步发展会造成根管壁的穿孔。 彻底去除内吸收部位的感染组织较为困难，充分冲洗或超声荡洗是有效的清洁方法，并在根管内封氢氧化钙糊剂1周后再根充。 由于内吸收的不规则，最好采用热牙胶垂直加压技术根充。如果内吸收过大，根管壁很薄，应避免过大压力，要选用氢氧化钙基质的糊剂与牙胶根充。 根管壁穿孔较小，可用氢氧化钙糊剂根充3个月，诱导硬组织形成后再根充；或用MTA根管内根充并修补。较大的根管壁穿孔可用MTA从根管内或手
4、术修补。内吸收近根尖区可考虑根尖手术，多根牙可考虑截根术。,牙根外吸收是从牙周组织开始，原因多为创伤、矫正力过大、埋伏牙、牙齿漂白、再植牙和根尖周炎症等。因根尖周炎症造成的根尖区外吸收处理方法同内吸收，其他因素造成的外吸收采用相应的对因处理和根管治疗。,A.再植牙根管充填银汞倒充填；Band C.5年后牙根几乎完全吸收,根管内吸收患牙热牙胶充填治疗后,三、上磨牙近中頬根第二根管（ ， )的发现与治疗,临床上，一些上颌磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变依然存在或形成新的病变，常常是由于遗漏所致。以往报道发生率在离体牙为，临床上为，应用显微镜可使的临床治疗率达以上。 上颌磨牙近中颊根根管可分为型：型
5、：从个根管口至个根尖孔；型：从个根管口进入，但在根尖孔上方融合成单根管形成一个根尖孔；型：个根管口和个根尖孔形成独立的个根管；型：从个根管口进入在根中分开形成个根尖孔。,上颌磨牙,根管口位于近中颊根根管口腭侧， 与距离为 （）；根管口位于近中颊根与腭根连线的近中，与连线的垂直距离为 （）；与连线的夹角为 。,的临床检查：线片平行或偏移投照发现根管影像或诊断丝不在根管中央时应高度怀疑的存在，应遵循与其他根管口的关系，应用超声方法或长圆钻沿连线的近中侧，适当去除牙本质约，即可用根管口探针找到根管口，最好采用08#或10#K锉结合根管润滑剂扩通根管。应注意避免过度寻找造成底穿或侧穿。,四、下颌磨牙C
6、形根管的发现与治疗,C形根管多发生于下颌第二磨牙。我国人群中下颌第二磨牙C形根管系统发生率很高，为15.845.5%，明显高于欧美人群（以下）。由于根管形态复杂，及较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善，因此形根管的治疗被认为是对临床医生的一项挑战。 由于C形根管的形态特殊，为了表明C形根管的特点，1991年等对形根管离体牙横截面形态进行了分型，年参考其分型，将形根管分为型：型：根管口到根尖孔为连续的形；型：根管口成分号形，有牙本质将独立的近中根管口和远中型根管口分开；型：根管口不连续，排列成形，向下分为、个独立根管。,C形根管由于发生在融合根中，
7、很多学者认为无法用X线对其进行诊断，但通过研究发现，C形根管术前水平投照X线具有以下特点：牙根特点：呈现单根，根尖锥形、方圆形或结节状，中间有条索状或纺锤状X线密度降低区。似双根，根尖呈较宽的方圆形，“双根”根尖之间有牙周膜影像相连；“双根”之间骨小梁、牙周膜和“根分歧”显示不清。髓腔特点：髓室底位置较低；髓室底窄，髓室底近、远中根管开口距离近，一般不大于髓室底水平处牙根直径的1/3。根管特点：在锥形单根中常可见两根管影像在根尖1/3区靠拢并汇入X线低密度区内。在近远中根管影像之间可见细小模糊的第三根管影像。 这些X线特点有助于临床术前判断C形根管的存在。,Preoperation,Trial
8、 point,Obturation,C形根管由于存在较高的副根管、交通支、根尖三角等根管变异的发生率，因此在进行根管预备过程中要注意机械预备与化学预备的结合，如有条件预备后可用超声锉加冲洗液进行根管内荡洗。完善的根管预备后，最好采用热牙胶垂直加压法根充，以便能更好地充填根管交通支和根管峡部。,五、折断器械的取出,根管治疗过程中可能会发生器械折断，影响根管的通畅、预备和完善充填，导致治疗失败。因此，根管内异物取出或通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法，包括超声、H锉、套管和根尖手术等。 器械折断原因主要有：根管锉本身质量不合格，或锉在消毒液中浸泡时间过长，锈蚀；预备根管时，根管锉使
9、用不当，越号使用，或过度用力扭转；由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲；根管锉反复使用，致使金属发生疲劳；镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。,不同根管内折断器械取出方法的设备仪器及操作技术： 通路建立：临床操作中，X线明确断针位置后，在根管显微镜（放大1020倍）观察下，先用根管锉插入根管，直至断针冠方断面，以止动片标记，确定断针深度。然后用K锉或H锉将断针上部的根管预备至3040#，将GG钻2#和3#尖端磨平，使GG钻尖端平面的直径大于断针的直径，用2#或3#调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。,超声取出法： 超声仪（SAT
10、ELEC P5 NEWTRON）,手柄配有可以更换的K型锉及ET20/ET40根管扩大器械。临床操作中，首先用棉球封闭其他根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通道后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声K锉由冠方轻轻向下加压，使超声锉或ET20/ET40进入断针与根管壁之间，直至断针的中上部，逆时针围绕断针震动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。 H锉取出法：建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用三根H锉插入到断针周围，逆时针旋转，3根H锉相互交织在一起，紧紧钳住断针，将断针取出。适用于折断螺旋输送器和H锉的取出。,H锉编出法建立通路 用超声器械在断针周围形成一定的间隙
11、 将H锉插入断针周围， 旋转，编出,套管取出法：建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方1/3，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针随之取出。 钳取法：若断针位于根管上1/3，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松后，用断针取出钳取出断针。 拔髓针辅助取出法：当折断器械为拔髓针或螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，用于断针的试取。,尽管折断器械取出的方法很多，但仍有部分折断器械难以取出。影响折断器械取出的主要因素有两点：首要因素为断针所处根管深度，横截面直径及根管弯曲度。一般情况下，如能暴露折断器械总长度的1/3，常
12、可以取出；如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，折断器械也是可能被取出的；但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则很难建立安全的通道，折断器械很难取出。其次，折断器械的种类也是影响取出的重要因素。螺旋充填器等折断较长的器械较易取出；而镍钛锉在超声的热作用下可能再次折断，较难取出。,在取折断器械时应注意以下几点：在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填；在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免功率过大，以防产热过度；为避免侧穿或将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质时，要视野清晰，避免在断针上加力。,预后和观察：并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出，根管内基本清洁，患牙无临床症状，未取出的折断器械可起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时行根尖手术。如果折断器械超出根尖孔，患牙炎症消除后，可行根尖手术；也可以进行预备和根充，并定期观察，必要时行根尖手术。,谢谢！,
