1、四、再生障碍性贫血 aplastic anemia AA,黄山职业技术学院内科教研室胡为群,概述,定义 AA通常指原发性骨髓造血功能综合征，病因不明。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。免疫抑制治疗有效。临床表现贫血、出血、感染 分型重型（SAA）、非重型（NSAA），VSAA国内：急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II),流行病学,欧美：4.7-13.7/100万人口日本：14.7-24.0/100万人口中国：7.4/100万人口老年人较高，男、女无明显差异,一、病因和发病机制,病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19
2、化学因素：药物：抗生素（氯霉素）、抗肿瘤苯杀虫剂放射因素接触放射性物质类干扰骨髓细胞的生成。,发病机制,造血干（祖）细胞内在的缺陷 (种子） 包括量和质的异常。CD34+其CD34+具有 自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始细胞”明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力，对造血生长因子（HGFS）反应差 。造血微环境缺陷（土壤） 造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同，基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功,发病机制,免疫异常（虫子学说）骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、C
3、D25+T细胞和TCR+T细胞比例增多，T细胞分泌的造血负调控因子（IL-2、IFN- TNF）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。,（二）临床表现,贫血、出血、感染根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为: 1.重型再生障碍性贫血 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。 2.慢性再生障碍性贫血 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。,（三）实验室检查,1.血象 SAA：重度全血细胞减少 ，重度正细胞正色素性贫血，RC0.005，15109/L，WBC210
4、9/L，N:0.5109/L，L，BPC20109/L。NSAA：全血细胞骨髓象 SAA：多部位增生重度减低，粒、红、巨明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高NSAA：多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高骨髓活检 造血组织均减少： 图片1、图片2,再障血象（低倍镜）,全血细胞减少，L,再障骨髓象（低倍镜）,骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等,再障骨髓象（油镜）,以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主,骨髓活检（低倍镜）,造血组织明显减少,骨髓活检（高倍镜）,以脂肪细胞为主,发病机制检查,CD4+细胞：CD8+细胞比值减少Th1：Th2型细胞比值增高
5、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高血清IL-2、IFN-、TNF负调控因子水平增高骨髓细胞染色体核型正常骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查阴性,（四）诊断要点,AA诊断标准 全血细胞减少，R.C0.01，L 一般无肝、脾肿大 骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓小粒空虚（活检见造血组织均匀减少） 除外引起全血细胞减少的其他疾病,AA分型诊断标准,SAA-I（AAA）发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、出血。血象具备下述三项中二项：R.C15109/L；N0.5109/L ；BPC2
6、0109/L 。VSAA:N：女 1.42:1季节：春秋季多,（一）病因和发病机制,尚不清楚， 可能与以下因素有关：,1.感 染,细菌：B溶血性链球菌感染呼吸道 病毒：麻疹、水痘 寄 生 虫,2.食物-对异性蛋白过敏。,牛 奶 鸡 蛋 鱼 虾,3.药物,抗 生 素 解 热 镇 痛 剂,4.其 他,花 粉 虫 咬 预 防 接 种,发 病 机 制,各 种 刺 激 因 子,具 有 遗 传 背 景 的 个 体,B 淋 巴 细 胞 克 隆 扩 增,大 量 I g A免疫复合物,系 统 性 血 管 炎,遗 传,免疫异常,环 境,发病,病 理 改 变1,1. 全身性小血管无菌性炎症（微动脉、微静脉、毛细血管
7、）是本病基础病变。 皮肤 真皮层小血管周围有中性粒细胞、嗜酸性细胞浸润，浆液和红细胞外渗以致间质水肿，血管壁可有纤维素样坏死。 肠道 因微血管血栓形成出血坏死。,病 理 改 变2,2. 肾脏改变 多为局灶性肾小球病变，毛细血管内皮增生，局部纤维化和血栓形成，灶性坏死，可有新月体形成。 严重时整个肾小球均受累，呈弥漫性增殖性肾小球肾炎改变。,新 月 体 的 形 成,病 理 改 变3,3. 免疫荧光检查：肾小管毛细血管有膜性和广泛性增殖性改变，并可见IgA颗粒纤维蛋白沉积。,免疫荧光可见： IgA颗粒纤维蛋白沉积,（二）临 床 表 现,本病多见于28岁儿童。急性起病，始发症状以皮肤紫癜为主 少数病
8、例以腹痛、肾脏症状首先出现 各种症状可有不同组合其它：循环、神经、呼吸系统在起病前13周常有上呼吸道感染史。,临 床 表 现1,1. 皮肤紫癜：反复的皮肤紫癜为本病的主要表现。 （特征性表现）部位:四肢、臀部，对称分布，伸侧多见性质:大小不一，高出皮面，压之不褪色，分批出现 紫红色 暗紫色 棕褐色消退伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱,（二）临 床 表 现2,2. 腹型-消化道症状：是急性期常见的死因。约2/3出现，一般出现在紫癜发生1周内，部分病例发生在皮肤紫癜出现以前(易误诊) 反复出现阵发性剧烈的腹部绞痛， 恶心、呕吐、呕血和便血， 可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血性小肠炎。,临 床
9、 表 现3,3.关节型-关节症状：约1/3患儿出现膝、踝、肘、腕等关节肿痛，活动受限. 成一过性，多在数日内消失，不遗留关节畸形。,临 床 表 现4,4. 肾脏表现： （决定远期预后），国内报道约30%60%的患儿出现肾脏损害。 常在紫癜后24周内出现，也可出现在紫癜消失后或疾病的静止期。 症状轻重不一,大多数患儿多能完全恢复，约%发展为慢性肾炎，0.10.2 %发生肾功能不全。,* 紫癜性肾炎（临床分型）单纯肾小球性血尿或蛋白尿血尿和蛋白尿急性肾小球肾炎肾病综合症急进性肾炎慢性肾炎,临 床 表 现5,5. 其他症状：神经系统:可头痛、淡漠、烦躁、甚至惊厥、昏迷呼吸系统:气急、少见肺出血循环系
10、统:心肌炎、心包炎等还可出现肌肉内、结膜下出血及睾丸炎等。 中枢神经系统病变是本病潜在威胁之一，偶可发生颅内出血,（二）实 验 室 检 查,无特异性外周血白细胞、血小板计数、出血和凝血时间、血管退缩试验和骨髓检查均正常。1.约半数患儿的毛细血管脆性试验阳性。2.尿常规：紫癜性肾炎尿检和肾小球肾炎相类似。3.有消化道症状的患儿，可有大便潜血阳性.,实 验 室 检 查2,免疫学检查：血清IgA、IgE多增高。其他：腹部B超有助早期诊断肠套叠； ECG、EEG、MRI、肾活检在有相应系统症状时可考虑选用。,（四）诊断要点,皮肤紫癜症状典型者，诊断并不困难，同时伴有急性腹痛、关节痛及尿液改变对诊断有较
11、大帮助；非典型病例，尤其在紫癜出现前出现其他系统症状时，易误诊。,诊 断,分型： 皮肤型：典型皮疹 腹型： 典型皮疹+消化道症状 关节型：典型皮疹+关节症状 肾型： 典型皮疹+肾损害 混合型：典型皮疹+两个及两个以 上系统损害症状,鉴 别 诊 断,特发性血小板减少性紫癜外科急腹症：急性阑尾炎、肠梗阻细菌感染其他原因所致关节炎:化脓性、结核性、类风湿性关节炎等 肾脏症状突现时需与肾小球肾炎、IgA肾病鉴别,（五）治疗要点,本病无特效疗法，主要采取支持对症等综合治疗， 尽可能寻找并避免接触过敏原，积极治疗感染。,治 疗1,1. 一般治疗： 急性期卧床休息；少渣饮食 有消化道出血或腹痛较重时，可禁食
12、或流食； 有感染时加用抗生素； 注意寻找和避免接触过敏原。,治 疗2,2. 对症治疗： 有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂； 腹痛时加用解痉挛药物。消化道出血时静滴西咪替丁,必要时输血。,治 疗3,3. 抗凝治疗： 阻止血小板聚集和血栓形成：潘生丁、阿司匹林等。 小剂量肝素预防紫癜性肾炎。 血栓形成时可选择尿激酶等溶栓药。,治 疗5,4. 肾上腺皮质激素: 不能改变肾脏病变,不能改善预后,对皮疹无效，急性期对腹痛,消化道出血,关节肿痛可予缓解。,治 疗,使用激素的指征：严重血管神经性水肿严重腹痛合并消化道出血严重肾脏病变 用法:根据情况选用不同剂型、方式及疗程,治 疗6,5. 肾
13、功能衰竭 ： 可采用血浆置换及血液透析治疗。,治 疗7,6. 对于严重的病例 ： 可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，重症紫癜性肾炎可加用免疫抑制剂。 7. 中药:补肾益气、活血化淤,病 程 及 预 后,自限性,绝大部分患者预后良好，轻症710天痊愈；反复发作倾向；重者病程可长达数周及数月，甚至一年以上。急性期死因主要为消化道并发症；发生肾衰者或颅内出血者预后不良。,小 结,1. HSP 是一种以小血管炎为主要病理改变的系统性血管炎。 2.HSP临床表现：皮肤紫癜、胃肠道症状、关节症状、肾脏症状。3.皮肤紫癜的特征：四肢、臀部，对称分布，伸侧多见，大小不一，高出皮面，压之不褪色，分批出现。4.HSP
14、治疗主要是对症治疗、抗凝治疗。使用激素治疗必须要有指征。,二、特发性血小板减少性紫癜,黄山职业技术学院内科教研室胡为群,定 义,特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura,ITP）：血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少，以致广泛的皮肤、黏膜或内脏出血；实验室检查有骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短，出现抗血小板自身抗体。,分 类,急性型ITP慢性型ITP,（一）病因和发病机制,1.感染 ：细菌或病毒2.免疫因素：病毒与相应抗体形成免疫复合物，后者与血小板膜的Fc受体结合；病毒使血小板抗原性发生改变，导致自身抗体形成，从而影响巨核
15、细胞生成血小板；血小板与血小板相关抗体或补体相结合。,3.肝与脾作用脾可产生血小板相关抗体（PAIg）， 1/3血小板滞积于脾肝脏也会破坏血小板4.其它因素 雌激素抑制血小板生成，并刺激单核-巨噬细胞清除已与抗体结合的血小板 毛细血管脆性增加,二、临 床 表 现,急性型 常见于儿童，多在发病前12周有上呼吸道感染或病毒感染，起病急骤，部分可有畏寒、寒战、发热。慢性型:多见于青年女性，起病隐袭。 急、慢型ITP的临床症状的异同点如下表：,（三）实验室检查,1.血常规：血小板检查 急性型多20109/L 慢性型多在50109/L左右2.骨髓检查：红系及粒、单核系正常，巨核细胞成熟障碍 急性型：轻度
16、增多或正常，幼稚巨核细胞增多 慢性型：显著增多，颗粒巨核细胞增多3.血小板生存时间：90%以上缩短4.血小板相关抗体（PAIg)、补体(PAC3)阳性,四、诊断要点,1.广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏2.多次检查血小板计数减少3.脾不大或仅轻度增大4.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍5.泼尼松或脾切除有效6、排除其他继发性血小板减少症,以下五点中应具备任何一点泼尼松治疗有效切脾治疗有效 PAIgG增多 PAC3增多 血小板寿命测定缩短,急性ITP血象：可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，未见血小板,慢性ITP血象：血小板较少，可见巨大血小板,鉴 别 诊 断,SLE、脾亢AA、AL、 Evans综合症、
17、TTP,治 疗 目 的,控制出血症状减少血小板破坏提高血小板数,1.一 般 治 疗,限制活动避免外伤避免使用影响血小板功能的药物,2.肾上腺皮质激素首选,剂量：泼尼松12mg/kgd，晨顿服或分3次口服，当出血停止、血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用小剂量(510mg/d)维持36个月副作用：感染、高血压、高血糖、精神异常,泼尼松作用机理： 抑制抗体生成、抑制抗原抗体反应抑制单核-巨噬细胞系统，使血小板寿命延长改善毛细血管通透性刺激骨髓造血及释放血小板,3.脾 切 除,适应证慢性ITP，用糖皮质激素治疗36个月无效者糖皮质激素依赖糖皮质激素禁忌51Cr标记血小板示脾区放射指数较高，或脾
18、与肝比值增高者,禁忌证2岁以下患儿不能耐受手术者，如心脏病或妊娠期患者 儿童ITP有自限性，脾切除影响儿童免疫功能，诱发难以控制的感染，一般不选择脾切除术治疗,4.免疫抑制剂,适应证：激素疗效不佳、不能切脾或切脾疗效不佳者常与糖皮质激素合用长春新碱1mg/W iv或iv drip环磷酰胺1.53 mg/kgd硫唑嘌呤1.53.5 mg/kgd,环孢素 250 500 mg/d，维持量50100 mg/d达那唑 300600mg/d，疗程2个月以上副作用：骨髓抑制、脱发、肝损害,急 症 处 理,大剂量丙种球蛋白0.2 0.4g/kgd,ivgtt,连续5天输血及输血小板悬液 血浆置换大剂量甲基泼尼松龙1.0 g/d,iv,3 5日一疗程,妊娠合并ITP,自发流产胎儿宫内发育迟缓分娩时产妇失血增加IgG透过胎盘，胎儿出现血小板减少，导致胎儿、新生儿出血倾向,预防观察为主PLT50109/L，无症状早、中期妊娠PLT为3050109/L无症状者积极治疗PLT10109/LPLT为1030109/L伴有出血症状中、晚期妊娠PLT为1030109/L晚期妊娠PLT为3050109/L,无产科指征一般不主张终止妊娠首选糖皮质激素，无效时采用丙种球蛋白输注浓缩血小板：在紧急情况下或分娩时采用。于分娩前3天开始每天1次，812 u/次 ；有人认为只适用于紧急情况。,谢谢！,Thanks !,
