1、,香港护士培养与预警管理的方法和启迪,青岛市护理学会 王玉玲,,内容提要,护士分层培养的方法,1,预警评分系统的运作,2,周年计划工作坊,3,存在的问题与启迪,4,东区尤德夫人那打素医院于1993年成立，是香港一所大型急症医院，为港岛东居民提供全面的专科服务。医院以尤德夫人之名命名，其前身为建于一百年前的雅丽氏何妙丽那打素医院，是本港首间以西方医术治病的华人医院。,东区尤德夫人那打素医院简介,东区尤德夫人那打素医院PAMELA YOUDE NETHERSOLE EASTERN HOSPITALSince 15 October 1993,关怀备至，服务为先,Hospital Slogan,We
2、Care, We Serve,5,港岛东联网,急症,疗养,护养,精神科,日间服务,社康,10 GOPCs,80万人口,United We Thrive,团结就是力量,复康,(占医院管理局的百分比 ),病床数目(截至2011年3月31日),医生Medical 570 护士Nursing 2,306 专职医疗Allied Health 626 管理/政事务Management/Admin 97 支持服务(护理)Supporting (CR) 1,080 支援服务(其它) Supporting (Others) 2,093 合共TOTAL 6,772,员工数目(相等于全职员工)(截至2011年6月3
3、0日),8,东区医院与医管局基准比较,主要资料(2010年4月1日-2011年3月31日),9,经费97% 由政府资助3% 来自收费收费住院(急性医院)第一天150元,以后每天100院(全包)专科门诊 -首次诊症100元,以后每次60元 -12周药费每项10元,其它全包普通科门诊 -每次45元(全包),香港公营医院系统,10,联网组织架构,11,医院管治委员会,医院管理局总办事处,联网行政总监,联网核核心小组会议,副联网行政总监,联网高层管理委员会,医院管理委员会,联网医疗服务委员会,联网素质及风险管理委员会,联网护理服务委员会,联网人力资源管理委员会,联网财务管理委员会,联网小区服务策导委员
4、会,联网委员会组织架构,12,医院护理核心价值及服务发展策略,ABC 行政、业务及临床支持组; CMT 临床管理组,无间合作,创新及新科技,日间及以社区为本服务,资讯管理,ABC-CMT,人力资源及管理,确保病人服务及素质,以病人为中心的全人治疗,素质及,风险管理,13,病人,医生,护士,物资管理部,膳食部,病历档案部,财务部,资信科技组,设施管理部,病人关系,人力资源部,营养部,放射部,临床病理学,药房,物理治疗部,中央消毒物品供应部,精神科小区支持,临床支援,行政及业务支持,行政、业务及临床支持组,临床医疗组,14,护理使命我们承诺以高质素之护理实践、管理、教育及科研，在医院及社区提供以病
5、人为中心之全人护理服务。护理信念 我们笃信人乃是完全个体；其独特需要及权利应受尊重。专业护士之职责是推广及恢复个人、家庭及社群之最佳健康状况。护理是一个关怀及照顾之过程，包括决策与实践，旨在提供高质素全人服务。卓越护理之达成有赖群策群力及持续质素改善。护理专业之成长和发展有赖持续教育与科研。,护理概况,护理架构,护理总经理,护理部高级护士长护士长,医院行政总监,部门主管,部门运作经理,病室经理,支援人员,护士,护师,护理顾问,文职支援人员,部门主管,护理总经理,部门运作经理,专科护师(内部培训,日间服务,伤口处理,术前预备班),资深护师(日间病房,社会项目,伤口处理),病房经理(物资管理,石膏
6、师),病房经理(医院认证,文件处理),病房经理(护理计划,安全及风险管理,放射安全,事故检讨),护士组长(护理指引),护士组长(环保.急救),护士组长(临床带教,防跌小组),护士组长(职务安全),护士组长(宣教,输血),护士组长(感染控制),护士组长(预防压疮),注册护士/登记护士(感染控制,沟通大使,药物大使,伤口处理小组),文员,健康服务助理,部门主管,顾问医生,高级医生/副顾问医生,医生,实习医生,部门运作经理,病房经理,护士组长,注册护士,登记护士,健康服务助理,文员,护理总经理,专科护师,普通科病室的护理人力配备34 床, 85% 占用率计算,病室班次,护士排班系统病房排班种类,-轮
7、班制 (早 ,午 ,晚 APN)-三八班制 (急诊)-长夜制-五天半制-五天制(计划中)-其他,护士排班系统,23,护理部职能,护理人力资源培训专业发展风险管理质量管理统筹护理服务护理信息科技,24,护理人力资源,制订护理及支援人员需求 配合每年财政计划去年流失来年需求例如新服务分配人力到各医院及科室 根据护理人力指标及病床占用率每季监察病床占用率及护士流失情况员工工作表现管理,25,学士课程 (四年)高级文凭课程 (三年)+兼读学士课程 (二年)每年毕业护士 60 % 学士课程 40 % 大专课程本院 70% 护士获学士学位,护士学历教育,26,护理人力资源,数量技术 (Skillmix)护
8、士普通科专科支援人员文员护理支援人员 例：健康服务助理技术支援人员 例：抽血、心电图,27,护士主要工作,护理病人病人观察、评估、判断与病人及家属沟通照顾协调者健康教育出院计划,28,护士承担的责任,对护理工作承担责任对病人的观察、评估、判断以作出行动不能只遵医嘱,对医嘱存疑要澄清对支援人员工作承担责任 支援人员在护士督导下工作 护士要承担责任,29,护理服务形式,住院服务 成组护理 全责护理社康护理服务 护士以家访形式上门提供各项护理服务，为不便到医院进行持续护理的病人，同样得到所需之謢理服务。亦为慢性疾病病人提供出院后跟进服务，确保他们遵从治疗，减少不必要之住院。,确保 : 医院政策及部门
9、政策顺利地于病房推行持续改善，提供优质服务注重病人安全 ，员工的职业安全及健康务求达到市民健康，员工开心，大众信赖,协助部门主管推行质控项目策划及监管病房工作程序临床督导临床评审及巡查资源运用财务管理人事管理排班风险管理灾难应变作为沟通桥梁院内/院外之联系,护士长-,职业安全感染控制意外事故预防,上报及跟进病人安全巡查前瞻性找出潜在风险尽力加强病人安全,全院：预防病人跌倒预防压疮伤口处理骨科：如：老人脆性股骨骨折之跨专科护理计划,实务-推行质控项目,风险项目管理 病人身份鉴正压疮病人摔倒病人医院内走失输血病人自杀药物安全,病室质量及风险管理,35,成员：- 医院行政总监 - 总经理（护理、专职
10、医疗、行政） - 质素及风险管理总监每三个月一次每次不同专题，高风险专案目的：-在病房运作情况 - 与前线沟通巡查后跟进部门不足之处之改善管理层可协助的地方,病人安全巡查 ( 医院层 ),36,三层式第一层：病房 - 病房护士长负责 (每月一次）第二层：部门 科护士长负责（每月一次）第三层：护理部 - 由护理部主任或副主任负责 （每月一次）报告科护士长每季递交报告护理部每次巡查后出报告与各科巡查后重点在每季护理中讨论，跟进及分享改善地方,病人安全巡查（护理）,37,病人安全巡查（护理）,前瞻找出潜在风险,尽力加强病人安全,38,护理专业架构-护士专科化,39,护士专科培训,医管局护士深造学院大
11、学学士后文凭或硕士课程内科外科产科儿科危重病科急症科康复科 ,40,护士专科化 (1),专科护师- 掌握专科知识- 处理复杂症- 制订护理计划- 培训护士- 科研,41,护士专科化 (2),护士诊所 : 例如糖尿、伤口及造口、肾脏透析、精神科、戎烟、人乳哺饲等病人教育- 治疗计划（病人合作） - 明白并发病（及早发现）监察病情进展及并发病调节药物,42,已有的专科护士诊所科目如下:,护士主导服务伤口服务(全院)伤口顾问护师领导，全院推行三级制伤口护理服务。内科中风病人服务统筹骨科 - 全关节置换术前服务 - 糖尿脚溃疡服务,43,培训,统筹及提供非专科内的培训每年制订护士培训课程配合机构需求工
12、业健康及安全训练：例如体力操作风险管理：例如预防病人自杀配合才干需求心肺复苏领袖培训配合专业需求责任护理循证护理健康服务助理重温课程,,内容提要,护士分层培养的方法,1,预警评分系统的运作,2,周年计划工作坊,3,存在的问题与启迪,4,香港护理专业架构,六年以上-专科护士,三至六年-护士(专科、 APN班主管),首两年-生手护士 (启导计划),病房经理,部门运作经理,专科护师(专科服务)资深护师(日常运作),顾问护师,管理,临床,第一至五天 (医院)联网医院及人力资源介绍医管局及港岛东联网人力资源部相关资料职业安全安全人力操作(包括考核）,护理相关医院的重要制度书写病人记录交班重点及Tips护
13、理培训介绍护理信息科技,新毕业护士 6 天入职培训课程,第一至五天 (医院),质量及风险管理感染控制、手部卫生、穿及卸除隔离衣(包括考核）给药法 (简单测验Quiz, 药物计算考试)药物安全讨论预防及处理压疮工作坊(包括考核)预防病人跌倒工作坊防止病人自杀二维条形码病人识别系统用于收集标本及输血临床为病人检测血糖,新毕业护士 6 天入职培训课程,新毕业护士 6 天入职培训课程,重要操作心肺复苏术考核 (半天)临床模拟培训 : 病人评估及病人急救 (半天)其他防火 (Quiz 简单测验)器官移植介绍翻译服务第六天 (医院)介绍医院及护理参观医院部门，例如急诊、放射部 一般讲三天休二天，再讲三天,
14、新毕业护士培训（启导）计划,为期两年:注册护士(RN)到两个不同科室轮转首三至六个月病房安排带教(专人)病房制定带教项目列表(Check List )注册/登记护士核心才能评估护理部跟进计划(Support Program)首年三次分享聚會专人到科室探访及检查带教纪录,护士核心才能护理流程的执行法律及专业道德团队协作管理（督导能力）护理专业发展个人专业发展,核心才能计划要求重点项目(critical item):六个月内完成全部项目：二年内完成完成后发证书,新毕业护士培训（启导）计划,三至六年护士培训,专科培训完成启导计划后在专科病房工作吸取专科经验修读专科护理课程(护理深造学院及大学提供)完
15、成课程 + 4年该科经验 专科护士职称病房开始培训成为班主管及启导员（带教老师） 带新手(约毕业3年后)病房培训班主管（护士组长）计划医院提供启导员培训,三至六年护士培训,护理部或医院提供培训（非专业培训）在职训练如何督导团队协作管理与病人建立伙伴关系投诉管理压力管理临床更新(理论与技巧）档案及书写技巧循证护理精益管理(六色码)课程感染控制证书课程,初级管理人员培训情境领导模式计划及施行，决策及解决问题时间管理主管技能,三至六年护士培训,能力拓展实践参加部门质量改进小组组员，有潜质者进而成为带头人护理部实地硏习员每星期一天在护理部负责一个医院层面的项目以扩阔参与层面高级护士长带教,护师（六年）
16、及以上,管理课程医管局提供管理课程领导自我员工参与团队运作达成目标大学医疗管理文凭课程护理系硕士课程（科护士长以上均需）医疗管理硕士课程,护师(六年）及以上,能力拓展实践护师部门质量改进小组带头人护理周年计划工作坊及工作小组护理部实地硏习员护理部行政伙伴 (6-10个月）医管局总部行政伙伴 (6个月）,护师(六年）及以上,能力拓展实践,病房护士长护理周年计划工作小组组长医管局总部行政伙伴 (6个月）副科护士长科护士长及高级护士长护理周年计划工作小组协调人医管局总部行政伙伴 (6个月）副护理部主任,,内容提要,护士分层培养的方法,1,预警评分系统的运作,2,周年计划工作坊,3,存在的问题与启迪,
17、4,MEWSModified Early Warning Score预警评分系统,每年订定十个高风险项目:根据风险、發生率及去年表现预防病人跌倒预防压疮给药临床交班手术安全护理周年计划工作坊订定改善方案跨专业团队预防压疮及病人跌倒药物安全运动临床交班用MEWS预警评分系统及SBAR医护沟通基本模式手术安全三步曲病人安全巡查,护理质量改善(病人安全)策略,简单的生理评分系统用五个生命表征来评定病人情况： 体温、意识水平、收缩压、心率及呼吸率 及早发现将会恶化病人, 如MEWS 4或病人情况恶化等,MEWS 预警评分系统,预警评分系统临床实践(1),选择试点科室：内科病房外科病房急症室疗养病房,预
18、警评分系统临床循证(2),学术研究指出病人需要心肺复苏前数小时通常已有异常之生命表征病人需要转入ICU前24小时通常已有异常之生命表征病人MEWS 4 显示病情转差的危险较高MEWS 可助辨识有可能病情转差病人，以便及早积极处理Stenhouse, et al (1999) and Lam et al (2006) identified that scores more than four were associated with increased risk of death, ICU admission and hospital admission. Groarke (2008) stat
19、ed that an improvement in serial early warning score within 4 hours of presentation to hospital predicted improved clinical outcomes,预警系统启动前动员,讲明目的及意义可助增加巡视及观察次数，及改善照顾质量使用工具后能更有效地安排ICU治疗(平均需转入ICU的时由15.5小时减至5.5小时)减低入住ICU病者的危重程度（APACHE分数）减少住院时间加强医护人员沟通，提升照顾病人的绩效,预警分数 ：重点观察6项生命体征,MEWS 印章,将MEWS印章盖于病情进度表
20、，并由护士计算出合共分数,流程(1),预警评分系统并不会取代日常临床评估维持日常对高危个案的临床评估及管理现行的“Jump call”系统将继续沿用,流程(2),整体流程可便利临床交班/协助前线同事辨识高危或情况恶化的病人MEWS4分用SBAR通知医生，好譲医生及早采取行动预警评分系统显示高于4分的病人，将标志于白板上以分辨及提示医护人员属高危个案,DNR个案: 无需使用预警评分系统与医生有共识及早治理将会恶化病人资深医护人员亦可尽早参与高危病人的医护计划,流程(3),沟通不畅是引致重大医疗事故的主因 如何更有效沟通，为病人提供适时治疗？ 使用MEWS及SBAR有利于 临床交班程序及有效监察病
21、情,教训,临床交接的沟通为危重及病情不稳定的病人成立有组织及全面的跨部门临床交接系统,临床部门的广泛支持,于各部门快速推行,临床交班,目的透过团队合作达到优质医疗设立有系统及完善的多元团队交班制度，确认病人有否 恶化的风险 及 需要紧急治理.加强医护人员之间的沟通，确保安全及有效的治理,当预警分数 4,第一阶段资料搜集,搜集病人在预警评分分数高于4分的资料病人个人资料入院日期诊断预警评分分数结果 (入住深切治疗部/加护病房/心脏加护护理部/治疗后情况改善/死亡)出院日期,第一阶段试验结果及成效(1),及早诊治病人546个研究个案其中25例个案MEWS高于4分(4.6%) 当中23例(92%)对
22、早期治疗产生良好反应5例个案移送至ICU/加护病房/CCU1例死亡个案,加强沟通67%参与计划的医护人员表示，临床交接的沟通能有效地及早辨识病情不稳的病人，并更全面和有系统地协助跨部门的医护人员监察病人的各种指标计分系统简单易用，有没额外加重护理人员的工作负荷,第一阶段试验结果及成效(2),第一阶段试验完成评估,预警评分系统可:及早辨识需要接受早期医疗介入的病人高危及情况恶化病人可给予适时治疗资深医护人员可获适时信息及提供早期协助,评价后改进：MEWS预警生理评分,建议,预警评分高于4分须于临床交班时汇报，并与医疗团队沟通或商讨治疗计划,第二试验期后一个月进行评价,预警评分系统能有效地监控病人
23、情况、加强临床交班沟通、预警及辨识病情不稳的病人SBAR可提升医护沟通的成效工作量没有显著增加MEWS 及SBAR有助改善病人服务，受医护人员欢迎,SBARSituation Background Assessment Recommendation医护共识沟通模式,SBAR 共识医护沟通模式,Situation (现况)描述当前的情境Background (既往史)提供一个简要的背景Assessment (评估)采用最佳判断Recommendation (建议)要求采取动,Sentinel Events (1995-2006)Joint Comm. Root Cause Aggregate,沟
24、通之道,信息发出者的责任选择适当的沟通方法 (面谈、电话)语言 vs 非语言的表达精确地传送讯息适时地提供数据确定对方的认知或反应,信息接收者的责任主动聆听主动vs被动的接收采取配合的行动对所接收的信息作出响应澄清不确定的信息,听没听懂、说没说清、问没问到,如何达到良好的沟通？,需要考虑的问题“什么是他们知的，而我又需要知”“什么是我所知的，他们亦都需要知”“什么是无人知的，而我们都需要知”立场明确提供意见前后一致适时处理用心聆听持开放态度避免使用令人不安的言词,Source: CAP CRM,有效沟通,Receiver,Sender,Question,Answer,情况 Situation背
25、景 Background评估 Assessment建议 Recommendation,沟通工具,生命体征观察表以助计算预警分数当预警分数偏高时，采用SBAR沟通范式,医护沟通模式工具卡,医护沟通模式提示工具,SBARVinyl High-VisibilitySticker,SBARQuick ReferenceHang Tag,应用共识医护沟通模式前,各自表述，内容欠缺一致性表达方法因人而异有效吗？内容有重点吗？一致吗？,应用共识医护沟通模式后,对节假日时所接收的新病人，医护沟通有着显著的成效有效地汇报病人的身心状况,医护共识沟通模式,医护共识沟通模式,样本,护士的意见,好处:容易掌握易于表达
26、更有系统地表达避免数据遗漏清楚及握要可配合预警评分系统使用,接收者(医生)角度,好处:有组织地汇报病人情况减少错报及漏报病人情况数据表达模式一致，加强沟通掌握后易于有效率地运用,MEWS,Clinical Handover,病人安全,优质病人服务,团队精神,临床交班程序,周年计划工作坊,工作坊： 工作坊（WORKSHOP）是目前越来越流行的一种提升自我的学习方式。一般而言，工作坊是以一名在某个领域富有经验的主讲人为核心，10-20名左右的小团体在该名主讲人的指导之下，通过活动、讨论、短讲等多种方式，共同探讨某个话题。,周年计划工作坊,工作坊的特征：探讨的话题往往更有针对性。很多时候，都涉及到相
27、关领域的前沿话题，甚至，很多伟大的思想与理论都是在工作坊这种形式的讨论之中诞生的。组织形式更为灵活。可以在某人的家里，也可以在正规的会议室里面，更可以在旅游景点，工作坊的时间与地点都比较灵活。费用较为低廉。有时候，一个简单的采用“AA制”的工作坊仅仅只需要参与者支付餐费与场地租用费即可。,周年计划工作坊,每年一次，每次二个半天；制定明年全院性护理工作计划（非护理部经常性工作）；参与者： 护理部主任主持 护理部副主任 科护士长 顾问护师（高级专科护士） 临床一线代表-护士长、护师,周年计划工作坊,工作坊前会议：参加人员：护理部成员初步拟定工作坊主题：如病人服务、质量及安全、工作流程、专业实务沟通
28、等；通常每年4-5个主题,周年计划工作坊,工作坊第一个半天程序去年四个工作计划小组报告SWOT分析：强项、弱项、机遇、威胁介绍今年四个主题及通过参与者分成四个小组讨论该组主题（不同科别、不同职级混合；护士长做小组领导者；科护士长做协调人；护理部人员给与相关意见）4个小组报告有关主题的关注点并征求大家意见,周年计划工作坊,工作坊第二个半天程序简明扼要重述有关主题的关注点小组讨论根据关注点提议计划（护理部主任游走4组给与意见）各小组报告提议的计划并征求大家意见护理部主任总结工作坊后：4各小组分别自行开会讨论详细计划及推行每季度参加护理部专题会议，报告计划进展情况及征求意见,周年计划工作坊,例：病人
29、服务：提供病人照顾者培训以加强病人在家获得适当照顾质量与安全：增强一线护士对病人安全之重视，将护士长的安全巡查再规范之后，推动至有一线护士做巡查工作流程：统一病人住院病历记录的次序以达到一致性，病人转科时减省工序专业实务沟通：团队沟通技巧,存在的问题与启迪,护士分层培训：培训方式较为单一；各层级护士的培训内容重叠，未体现能力需求；培训方案与培训计划混淆，且计划可操作性不强；培训效果分析评价侧重了考试成绩的分析，忽略了培训效果的评价；分层培训了但未分层使用(建议慎重高级护士的准入）。,,临床护理岗位护士分级,存在的问题与启迪,风险管理：风险管理仅侧重临床及病人，未把临床护士纳入其中；医护沟通效果
30、不显（住院病人风险评估结果医生用否？）；住院病人风险评估流于形式；科室无具体风险管理点。,存在的问题与启迪,工作计划：工作计划口号性内容较多，缺乏可操作性(时间不具体、项目不具体）；工作目标不清晰（5W2H)；护士参与性不强、甚至不去关心；工作计划内容简单，不能体现主要职能及工作重点。,具体的 Specific可衡量Measurable能够实现Achievable描述结果的Resulted有时间限制的Timebound,SMART 目标制定,行动方案5W2H,每项工作由谁负责？（Who）我所要达到的行动目标是什么？（What）什么时候完成工作，其中的检核点为何？（When）工作负责人的权限？（Where）为什么要做？（Why）为达到行动目标的工作是什么？（How to）我们需要什么资源，费用及预算？（How much）,几点建议：,分层培训应以提升岗位胜任能力为主；有效培训、合理使用，提高各级护士专业技术的含金量；风险评估与风险管理应加强医护沟通，有效提升护理品质；借鉴年计划工作坊经验，增加临床护士的参与性及关注度。,,Thank You !,
