1、病历书写规范 质控科 2016年10月25日,病历,指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员对临床工作过程的记录和全面总结。,病历书写规范化意义,是国家卫生管理部门对各级医院、各级医务人员的基本要求，是保护和提高医疗质量的重要措施，也是广大医务人员依法行医的具体体现，对完成临床医疗、教学、科研、疾病预防等工作具有重要意义。,相关法律法规,中华人民共和国执业医师法第二十三条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍
2、病情，但应注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗应当经医院批准并征得患者本人或者家属同意。医疗事故处理条例第八条医疗机构应当按照国务院卫生部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后的6小时内据小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。第二十八条在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供，在没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。 医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照条例的规定医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当
3、理由未依照条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的应当承担责任。第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，情节严重的、对负有责任的主管人员和其它直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。 未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的。 未在规定时间内补记抢救工作病历内容的。 因此书写病历是患者就诊后知情权的体现是医务人员的责任和义务。病历是具有法律效力的医疗文件是涉及医疗纠纷和诉讼的重要证据。,规范病历书写的原则,指导临床医师书写病历的基本要求，是临床医师书写病历
4、过程中必须遵循的一般性规定，也是评价临床医师病历质量的根本依据。,病历书写基本原则,客观 真实 准确 及时 完整,要 求,根据病历书写基本规范(试行)第13条的规定要求：打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。,依 据,门(急)诊病历,门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、门（急）诊手册封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。,病 案 首 页,首页填写,住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息
5、、诊疗信息、费用信息。 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间的各种信息。,首页填写,凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。,首页填写,入院时间指患者实际入病房的接诊时间；出院时间指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。,首页填写,转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。,我院信息科要求如转科1次，选转至科室，如转科2次以上，此处选中间转科的科室。,首页填写-诊断,住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称
6、,诊断依据应在病历中可追溯。 疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。,首页填写-诊断,诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。,首页填写-出院诊断,主要诊断-是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。,主要诊断选择原则：（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾
7、病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。,首页填写-出院诊断,住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： （一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。肿瘤类疾病按以下原则选择
8、主要诊断： （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。 （二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 （三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。 （四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。,首页填写-出院诊断,产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要
9、诊断。多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。,首页填写-出院诊断,其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。,首页填写-出院诊断,下列情况应当写入其他诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症； 现病史中涉及的疾病和临床表现； 住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见； 对本次住院诊治及预
10、后有影响的既往疾病。由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。,首页填写-出院诊断,具体主要诊断与其他诊断填写原则见病历书写规范第177182页。,首页填写-手术及操作,手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性 质等要素构成。,首页填写-手术及操作,多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。,既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。,仅有操作时，首先填写与主要诊断
11、相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。,首页填写,患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。,住院病案首页必填项目,首页填写,输血反应,医源性并发症,输液反应,入 院 记 录,入院后24小时内完成,现病史注意事项,应与主诉一致；内容要求全面、完整、系统； 要注意逻辑性，描述要确切，用词要恰当，语言要精练，力求客观如实记载。,既往史,既往史、个人史、月经史、婚育史、家属史需另起一行，各自书写。,辅助检查,辅助检查是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期、检查项目、检查结
12、果。,辅助检查,对于病人带来的外院的各种检查报告单，经我院主治以上主管医师认可后，可不在我院进行重复检查；将报告单原件或复印件粘贴到病历报告单所贴位置，在病程记录中做详细记录(如医院检查结果提示)。,辅助检查,对疾病诊断或治疗有重要价值的外院检查报告单，必须需经我院专家会诊，给出会诊意见或报告，将会诊意见记录在病程记录中，会诊报告单排放或粘贴在相应的报告单后。,目前我院诊断格式,诊 断,初步诊断： 1.XXXXXX 2.XXXXXXXX 签名： /最后诊断：1.XXXXXX2.XXXXXXXX3.XXXXX 签名： / 时间：,时间应为最后一个诊断日期， 亦亦可为出院日期或前一天,入院记录格式
13、,一般项目： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经史及婚育史： 家族史： 体格检查： 辅助检查： 签名： XXX/XXX,24小时内入出院记录,患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。,24小时内入出院记录,24小时入出院记录 姓名： 职业：性别： 入院时间：(年、月、日、时、分)年龄: 出院时间：(年、月、日、时、分)主诉：入院情况：(重点写为何入院)入院诊断：诊疗经过：（入院后做了哪些检查治疗）出院情况：出院诊断：出院医嘱： 医师
14、签名：,24小时入院死亡记录,患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。,24小时入院死亡记录, 如入院8小时之后出现抢救死亡的患者，按常规病历书写要求书写。,24小时入院死亡记录,24小时入院死亡记录 姓名： 职业：性别： 入院时间：(年、月、日、时、分)年龄: 死亡时间：(年、月、日、时、分)主诉：入院情况：(重点写为何入院)入院诊断：诊疗经过：（抢救经过）死亡原因：死亡诊断： 上级医师签名/住院医师签名：,病 程 记 录,首次病程记录
15、,格式有所变化： 年-月-日，时：分 首次病程记录 一般项目： 病例特点： 初步诊断： 诊断依据： 鉴别诊断： 诊疗计划：(病情评估+诊疗计划) 医师签名：,首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括：病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划(病情评估、诊疗计划)等。,病程记录,日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性患
16、者，至少5天记录一次病程记录。会诊、侵入性操作后应及时记录病程，病人出院前1天或当天应有病程记录。,上级医师查房记录,主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，病危患者入院当天，病重者入院次日，一般患者入院48h内完成首次查房。常规的查房记录：主治医师每周查房应不少于2次。,上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医师查房内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术
17、职务、对病情的分析和诊疗意见等。 危重患者48h内，一般患者一周内应完成首次查房；每周至少查房一次。,疑难病例讨论记录,疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。,交(接)班记录,交（接）班记录：是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。,交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；交班注意事项中对未肯定诊断的原因、下一步治疗的建议，已计划但尚未来得及执行的诊疗操作等应详细记录。接班记录应当
18、由接班医师于接班后24小时内完成。接班记录应着重记录接班期间患者的病情表现及体检情况，如有新发现应详细记载，根据病情作出分析，是否同意交班医师意见、或提出新的诊疗方案。,交(接)班记录,交（接）班记录的内容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,交班记录格式：年月日，时分： 交班记录姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。入院情况：入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项： 医师签名：,接班记录格式：年月日，时分： 接班记录姓名、性别
19、、年龄、因何主诉于何时入院。入院情况：入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：目前情况：(含转科原因)目前诊断：接班后诊疗计划： 医师签名：,转出(入)科记录,转科记录：是指患者住院期间需要转科时(或出现他科病情时)，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。,转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；应特别交待清楚患者当前的情和治疗会诊意见及转科时注意事项。,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。扼要记录患者转科前病情、转入时病情，应重点放在转入所属专科的问诊、查体，提出转入后的诊疗计
20、划，不能全盘照抄转出记录。,转入、转出时间应一致，可紧接着病程记录书写。,转出(入)科记录,转出记录格式：年月日，时分： 转出记录姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。入院情况：入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：转科目的及注意事项： 医师签名：,转入记录格式：年月日，时分： 转入记录姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。因何原因何时(具体到分)转入本科。入院情况：入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：目前情况：(含转科原因)目前诊断：交班注意事项： 医师签名：,阶段小结,阶段小结：是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及
21、诊疗情况总结。,阶段小结格式：年月日，时分： 阶段小结姓名、性别、年龄、因何主诉于何时入院。入院情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：诊疗计划： 医师签名：,抢救记录,抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体要求到分钟。因抢救急危患者未能及时记录时，有关人员应在抢救结束后6小时内如实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。,会诊记录,会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括：申请会诊记录和会诊意
22、见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊应由该病区主治医师以上人员签署同意。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。,病 程 记 录,病历中输血相关记录 （一）决定输血前应做血常规检测或凝血检测，以辅助决定是否符合输血指征。 （二）输血前病程记录应有输血原因，输血指征描述。 （三）输血后病程记录中应有输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况，输注时间、有无不良反应等记录。,病历中输血相关记录 （四）输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输注必要等。 （五）术前备血
23、者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标），品种、用量等。术中用血者，应在手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应，三者描述的失血量和输血量应一致等。,出院小结,从即日起，出院的病历中需有明确的出院小结。,病 程 记 录,病程记录中如下记录需二线以上医师审阅并签名： 首次病程记录(副高以上)、含主要诊断及治疗方案改变的病程记录、转科记录、抢救记录、交(接)班记录。,病程记录中如下记录需标有居中的小标题： 首次病程记录、姓名/职称/医师查房记录、术前小结、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创检查（操作）记录。,
24、手术相关的记录,手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况 -4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。 -4.6.2 3、术前知情同意 -4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全） -4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整 -4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查 -4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估 -4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位 -4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 -4.6.8.3,手术病人相关记录单,术前讨论记录单重大疑难手术审
25、批记录手术知情同意书(术前、术中)麻醉术前访视及风险评估记录麻醉知情同意书手术植入材料收费知情同意书手术部位确认图表(如有)手术安全核查表,手术风险评估表麻醉记录单手术记录单麻醉复苏记录单手术器具清查单植入性材料相关证明资料手术室护理记录单麻醉术后观察记录,术前小结,术前小结：是指患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。主要是对病人住院后的系列诊断检查、手术指征及术前准备工作的落实情况进行小结。内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。择期手术必须有术前小结，一般应在手术前24小时内完成，如属急症手术，因病情危急，确实急于手术者可免写术前小结，但
26、术前小结的内容必须在病程记录中反映出来。,术前小结格式：年月日，时分： 术前小结姓名、性别、年龄。入院诊断：入院情况：入院时阳性病史、查体及重要辅助检查结果。诊断依据：术前诊断：拟行手术：术前准备：术中应注意事项和术后处理：麻醉选择：手术人员：手术日期： 医师签名：,术前讨论记录,术前讨论记录：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作讨论的记录。 内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名等。 中等(3级)及以上的手术都要有术前讨论记录。 重大、疑
27、难及新开展的手术要有审批报告单。,麻醉相关记录,麻醉前访视：麻醉医师于手术前去病房探视病人，进行麻醉前访视，签署麻醉协议书。麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写
28、日期。,手术记录,手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。,6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。 7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。 8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。 9、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。 10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。 11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。手术记录要求术后24h
29、内完成。,手术记录内容： 1、体位。 2、手术部位消毒方法。 3、手术切口及组织分层解剖。 4、手术步骤，术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。 5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。,植入性或介入耗材唯一识别码粘贴于病历中，如系于手术室中手术病人，粘贴于“西安医学院第二附属医院手术患者护理记录单”反面；如系局麻手术或介入性手术/(操作)，唯一识别码粘贴于手术记录背面。,术后首次病程记录,术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施
30、、术后应当特别注意观察的事项等。记录格式同一般病程记录格式。,手术安全核查记录,手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,其他记录,出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗
31、和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。,医 嘱,检查申请单,由经治医师填写的患者住院期间需要做检查的申请。书写内容：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病情摘要尤其是检查的理由、既往检查结果或治疗方法和疗程、检查的部位和要求、申请日期、申请医师签名。,病 情 评 估,病情评估,病情评估,病情评估,再评估,患者病情评估管理制度 (修订),病情评估-再评估,主管医师根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估频率：1.对重危、抢救患者，根据病情随时进行评估、
32、记录，记录时间具体到分钟；2.级护理及病重患者每两天记录一次，病情稳定者3天记录一次，病情变化随时记录；3.在下列情况下，须对患者即时评估并记录：患者病情变化；患者诊断改变或治疗计划改变；患者需要急诊手术；判断药物或其它治疗是否有效及患者是否能转院或出院。,病情评估-再评估,三线医师至少每周对患者进行一次评估。主管医师必须在患者入院后72小时内与患者或家属交流，内容包括初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等等，并作书面记录，主管医师及患者方签字，拟手术患者在72小时内进行的要前谈话可替代本项内容。住院超过一月时，按住院时间超过30天患者管理与评价制度规定进行评估、记录。
33、,授权委托书及知情同意书,诊疗知情同意是患者行使有关知情权、选择权的具体体现，也是医务人员依法告知的责任和义务。,授权委托书及知情同意书, 授权委托书 病情谈话：入院当天知情同意书内容中需有替代疗法；72小时谈话记录、自动出院、放弃治疗谈话记录等另立单页的谈话记录。 特殊检查、特殊治疗知情同意书 输血知情同意书（包括使用血液制品） 其他由医生签署的知情同意书 由护士签署的知情同意书 其他：单位介绍信及我院证明、各种审批备案单、含告知事项的检查预约单,知情同意书,知情同意书中必须明确告知就患者目前情况，最可能出现的情况(如手术并发症、合并症等)。,首页的完整性；病程记录及时、规范书写；授权书、知情同意书内容完整、及时填写并签名；医师签名字迹需可辨认；术前相关资料需准备齐全，医疗文书打印并签名；医护记录一致。,谢谢大家！,
