1、HIV感染孕产妇干预措施,甘肃省妇幼保健院 吕玲,2018/7/21,什么时候会发生母婴传播?,准确的危险程度取决于各种因素，包括母亲的病毒载量风险取决于母亲感染艾滋病的时间，或者母亲感染艾滋病时所处的孕期婴儿应在出生后12小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗病毒载量,回顾预防HBV母婴传播综合干预措施,4,2018/7/21,乙肝感染与HBV携带者的处理,宫内垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率0.05）,乙肝感染与HBV携带者孕妇妊娠管理,医疗管理：密切监测肝功能提供营养指导进行治疗评估免疫：不要给母亲注射乙肝免疫球蛋白不要给HBsAg阳性孕产妇注射乙肝疫苗所有孕产妇进行HIV和其他性传播疾病
2、的筛查，给予必要的咨询和恰当的治疗,重点：确保HBV暴露婴儿出生后24小时内能够接受乙肝免疫球蛋白注射和第1剂乙肝疫苗注射,9,2018/7/21,乙肝感染与HBV携带者孕妇妊娠管理,定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每1-2个月复查1次丙氨酸转移酶（ALT）升高但不超过正常值2倍（80U/L），或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠,2018/7/21,慢性乙肝防治指南（中华肝病学会05年12月）,孕妇HBsAg阳性时，无论其HBV DNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性慢性HBs
3、Ag阳性携带母亲的新生儿非活动性HBV携带母亲的新生儿 乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白,2018/7/21,HBsAg阳性孕妇的新生儿预防方案,暴露婴儿的管理（1）,计划住院分娩给予婴儿暴露后预防乙肝免疫球蛋白（HBIG）乙肝疫苗全程接种乙肝疫苗提供适当的随访,13,暴露婴儿的管理（2）,乙肝感染（HBsAg阳性）母亲所生婴儿应给予：出生后24小时内乙肝免疫球蛋白100国际单位第1剂乙肝疫苗注射继续乙肝疫苗接种出生后1个月出生后6个月见国家扩大免疫计划,14,2018/7/21,产后哺乳注意事项,减少乙肝传播的措施,乙肝表面抗原阳性者应该与未免疫的性伴发生性行为时应使用安全套，直到性伴接受疫苗预防如
4、有破损，应将创口包扎，防止血液或组织液感染到他人乙肝表面抗原阳性者不应该共用洗漱用品（例如牙刷、剃须刀、个人注射用品），这些用品都会带有血液咀嚼食物后喂婴儿献血、血浆、捐赠器官或精子（可将器官捐赠给已获得乙肝免疫或已慢性感染的需要器官移植的人）,16,HBV暴露婴儿的随访,出生后12个月，进行乙肝疫苗接种后HBsAg和抗HBs检测不应过早进行检测避免检测到的抗HBs是得自于出生时注射的乙肝免疫球蛋白的抗体最大可能地检测到晚期HBV感染检测结果的解释：HBsAg阴性、抗HBs 1000万国际单位/ml，婴儿获得保护，无需进一步医学处置HBsAg阴性、抗HBs 1000万国际单位/ml，应再次接受
5、全部3剂乙肝疫苗接种，于最后1剂注射后1 2个月再次进行检测HBsAg阳性，应继续随访,17,回顾预防梅毒母婴传播综合干预措施,*如果第一次产检时未接受梅毒检测，应在其后尽早检测,18,19,梅毒检测结果的解读,* 包括结核、疟疾、风湿性关节炎、妊娠,19,2018/7/21,梅毒治疗目标的特殊性,无先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次 再感染 不能施行被动免疫，梅毒如已完全治愈，若再感 染仍可发病,2018/7/21,梅毒特点,2018/7/21,梅毒特点,2018/7/21,梅毒母婴传播途径和发病机制,研究显示，梅毒螺旋体在妊娠6周时就可感染胎儿引起流产，而1620周以后可播散到胎儿所
6、有器官而引起多脏器损害有研究应用免疫荧光技术在第9周的自然流产胎儿组织中检测出螺旋体，证明梅毒螺旋体在妊娠早期可以进入胎儿组织因此，现在认为妊娠任何时期都可能发生母婴传播。,2018/7/21,梅毒母婴传播的影响,早期梅毒或II期梅毒传染性最强母亲孕期外周血RPR滴度、TP-IgM滴度等越高， 胎儿感染几率越大无论是原发还是继发感染，其胎儿几乎100受累50胎儿发生流产、早产、死胎或新生儿期死亡未经治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也近30,2018/7/21,梅毒母婴传播的影响因素,有研究先天梅毒发生与孕期及治疗极有关（Alexander) 二期梅毒治疗后，可防治先天梅毒达94.7%一期、晚
7、期潜伏期治疗后，可防治先天梅毒达100%,2018/7/21,梅毒母婴传播的影响因素,与妊娠期治疗早晚有关 20孕周治疗，可防治先天梅毒达99.4%而25周后治疗者宫内感染的几率高达46.4分娩前4周治疗，很难避免胎儿感染发生因此，早期筛查、早期诊断、早期治疗尤为重要,孕期梅毒治疗,原则：及早发现，及时治疗 剂量足够，疗程规则孕期梅毒治疗唯一有效的方法是注射青霉素G。青霉素可起到以下作用：妊娠早期治疗：预防梅毒感染胎儿妊娠晚期治疗：治疗胎儿的感染孕期梅毒治疗应根据梅毒分期，使用规范的青霉素治疗方案,27,28,妊娠合并梅毒的管理,28,29,妊娠合并梅毒治疗药物方案,1 一期或二期梅毒，2 晚
8、期潜伏梅毒或三期梅毒， 3 神经梅毒,29,2018/7/21,梅毒治疗注意事项,2018/7/21,梅毒患者治疗后怀孕的无论梅毒血清学检查是否阳性, 均于妊娠初3个月和妊娠末3个月进行苄星青霉素1个疗程治疗孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应在孕晚期进行对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗,梅毒治疗注意事项,2018/7/21,梅毒感染孕产妇所生儿童的管理,预防性治疗指征： 没有经过规范治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿；妊娠期应用非青霉素方案治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿；孕妇在分娩前1个月内才进行梅毒治疗的
9、孕产妇所生的婴儿。 方法： 出生时新生儿肌肉注射卞星青霉素G5万单位/公斤体重，单次，双臀。,33,吉海反应,吉海反应是对被杀死的梅毒螺旋体的急性发热反应，伴有头痛和肌痛通常发生于治疗开始后的24小时内孕产妇发生吉海反应的比例可高达40%，早期梅毒治疗后常见可引起早产或胎儿宫内窘迫无特殊处理，给予退热药和补液,33,青霉素过敏性休克,很低比例的孕产妇可对青霉素产生 I 型变态反应，可有全身皮疹、呼吸困难 ，所以始终应首先询问青霉素过敏史过敏反应的临床特点：突发反应、低血压、多汗、脉细弱鉴别诊断：其他原因所致休克，包括出血性休克和严重脱水性休克处理：移除过敏源，给予肾上腺素、氢化可的松静脉滴注，
10、根据国家治疗指南给予抗组胺药物,34,青霉素过敏孕产妇的梅毒治疗,处理办法：头孢曲松红霉素脱敏后青霉素治疗或转诊到上一级医疗机构孕期禁用土霉素或强力霉素或四环素,35,梅毒感染母亲的随访,对梅毒感染母亲进行随访十分必要，可以用来鉴别：治疗失败 再次感染治疗失败（或再次感染）的指征：症状体征持续未消除或再次出现非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升4倍治疗后6 12个月内，非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度滴度未下降4倍再次治疗梅毒，重新进行HIV检测再次治疗：苄星青霉素G，240万单位，肌内注射，每周1次，共3次,36,梅毒感染孕产妇的随访,将梅毒治疗随访服务与孕产期保健服务相结合，对梅毒感染孕产妇治
11、疗以及减少母婴传播是非常重要的孕期应每月复检血清滴度，以观察是否治疗失败或再次感染（滴度上升）孕28 32周前应进行梅毒血清学检测，以在分娩前及时进行治疗分娩前或临产时再次进行血清学检测，作为婴儿出生后滴度比较的基线,37,38,梅毒感染孕产妇全程、规范治疗标准,青霉素治疗正确的剂量正确的疗程完成两个疗程的治疗注意：治疗应于分娩前30日前完成,38,回顾预防HIV母婴传播,*如果第一次产检时未接受HIV检测，之后应尽快接受检测,39,2018/7/21,0,200,1000,0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11,CD4淋巴 细胞计数,月,感染艾滋病年数,艾滋病
12、疾病自然进程,CD4 淋巴细胞计数,病毒载量VL,感染初期,无症状 轻度 艾滋病感染晚期,艾滋病感染症状期 艾滋病,窗口期血清阳转,2018/7/21,HIV 母婴传播的危险性及传播时间估计,2018/7/21,艾滋病母婴传播的危险,基础传播率: 20-45%15-25% - 妊娠和分娩期的风险5-20% - 产后母乳喂养追加的风险未治疗的情况下, 儿童死亡的风险1岁时为30%，2岁时达50% 干预后的传播风险 15-25% - 人工喂养 10-20% - 短期抗病毒治疗（ARV） + 母乳喂养 5-15% - 短期抗病毒治疗（ARV） + 人工喂养 5% - 2010新干预措施 (联合用药)
13、，母乳喂养 2% - 2010新干预措施(联合用药), 人工喂养,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,什么是抗逆转录病毒药物？,抗病毒药物（ARVs，AntiRetroViral）是对抗HIV病毒的药物抗病毒药物能抑制HIV病毒复制，减少体内的病毒数量,52,53,什么是抗逆转录病毒治疗？,联合应用抗病毒药物（通常联合使用3种药物）能使药物更加有效ART 或 AntiRetroviral Therapy是联合应用抗病毒药物的治疗方法,53,54,ART
14、有什么作用？,ART可抑制HIV病毒复制，病毒载量下降，同时使免疫系统得以恢复 以及症状改善因此，ART能够：通过减少HIV相关疾病（减少机会性感染发生）提高生活质量延长寿命，减少HIV相关死亡预防HIV传播给未感染的配偶/性伴侣预防HIV母婴传播,54,2018/7/21,56,HIV感染孕产妇何时开始应用抗病毒药物？,抗病毒治疗尽快开始预防性应用抗病毒药物孕14周或其后尽早持续至分娩结束，或母乳喂养者持续用药到完全停止喂哺母乳后1周,56,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7
15、/21,2018/7/21,2018/7/21,孕产妇抗病毒药物剂量,67,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几率增加如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补服，不必在下次服用时加倍在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应,抗病毒用药注意事项,2018/7/21,2018/7/21,2
16、018/7/21,2018/7/21,2018/7/21,88,HIV感染妇女的产时管理,88,产时的普遍 原则,遵循普遍防护原则应： 由所有人员在所有时间 对所有病患在所有操作过程中,89,2018/7/21,艾滋病母婴传播的危险因素,妊娠过程中合并症的产科因素易合并贫血、胎膜早破，增加艾滋病母婴传播的风险HIV 感染孕产妇合并贫血， 对产后出血耐受性差,2018/7/21,HIV-1感染产妇不同分娩方式与产后病率的比较,NISDI围产期研究（拉丁美洲和加勒比海地区）前瞻性队列研究(299例阴道分娩, 260例临产和破膜前剖宫产,139例破膜后剖宫产)与阴道分娩相比较，未调整的产后病率OR值
17、：择期剖宫产1.16 （95CI 0.5,2.7）临产或破膜后剖宫产2.96（95CI 1.3,6.7）阴道分娩的产后病率最低，择期剖宫产次之结论：HIV病毒载量 1000 拷贝/mL或规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产术,2018/7/21,阴道产（阴道顺产、阴道助产）指证 HIV-VL 350 cells/mm3, 自身不需要ART治疗疾病，但应该在妊娠14周开始预防性三联ARV减少母婴传播风险坚持是成功ART或者ARV预防的关键因素所有HIV暴露婴儿应该在生后6小时内到生后4-6周龄接受每日一次的NVP或者每日2次的AZT所有HIV感染的妇女需要持续的婴儿喂养咨询和支持在我国人工喂养是向HIV感染妇女推荐的喂养选择。如果达不到安全人工喂养的标准，HIV感染妇女可以选择母乳喂养。,116,2018/7/21,谢谢 ！,
