1、内部资料 注意保存2015三级综合医院评审标准考评办法湖南省卫生厅版1 / 381目录第一章坚持医院公益性 .1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 .1二、医院内部管理机制科学规范 .3三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 .6四、应急管理 .10五、临床医学教育 .14六、科研及其成果推广 .16第二章 医院服务 .19一、预约诊疗服务 .19二、门诊流程管理 .21三、急诊绿色通道管理 .24四、住院、转诊、转科服务流程管理 .27五、基本医疗保障服务管理 .29六、患者的合法权益 .31七、投诉管理 .34八、就诊环境管理 .36第三
2、章 患者安全 .39一、确立查对制度，识别患者身份 .39二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 .41三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 .42四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 .43五、特殊药物的管理，提高用药安全 .44六、临床“危急值”报告制度 .46七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 .48八、防范与减少患者压疮发生 .49九、妥善处理医疗安全（不良）事件 .50十、患者参与医疗安全 .51第四章 医疗质量安全管理与持续改进 .52一、质量与安全管理组织 .52二、医疗质量管理与持续改进 .56三、医疗技术管理 .63四
3、、临床路径与单病种质量管理与持续改进 .67五、住院诊疗管理与持续改进 .71六、手术治疗管理与持续改进 .832 / 381七、麻醉管理与持续改进 .91八、急诊科管理与持续改进 .99九、重症医学科管理与持续改进 .108十、感染性疾病管理与持续改进 .113十一、中医管理与持续改进 .118十二、康复治疗管理与持续改进 .121十三、疼痛治疗管理与持续改进 .126十四、精神科疾病的管理与持续改进 .128十五、药事和药物使用管理与持续改进 .131十六、临床检验管理与持续改进 .152十七、病理管理与持续改进 .167十八、医学影像管理与持续改进 .182十九、输血管理与持续改进 .1
4、88二十、医院感染管理与持续改进 .202二十一、介入诊疗管理与持续改进 .212二十二、血液净化管理与持续改进 .219二十三、临床营养管理与持续改进 .230二十四、医用氧舱管理与持续改进（医务科，高压氧） .233二十五、放射治疗管理与持续改进 .238二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 .244二十七、病历（案）管理与持续改进 .250第五章护理管理与质量持续改进 .257一、确立护理管理组织体系 .257二、护理人力资源管理 .262三、临床护理质量管理与改进 .268四、护理安全管理 .275五、特殊护理单元质量管理与监测 .278第六章 医院管理 .287一、依法执业 .287二
5、、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 .291三、依据医院的功能定位，确定医院的发展目标和中长期发展规划 .294四、人力资源管理 .296五、医院信息化建设（本部分提前单独评审） .303六、图书管理（科教科、信息网络科） .306七、财务与价格管理 .307八、医德医风管理 .313九、后勤保障管理 .316十、医学装备管理 （设备科） .326十一、院务公开管理 .333十二、医院社会评价 .336十三、医院廉洁风险防控 .337附录 日常统计学评价 .3393 / 381概述 .339第一节 医院运行基本监测指标 .339第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 .340第三节
6、单病种质量指标 .350第四节 重症医学（）质量监测指标 .357第五节 合理用药监测指标 .359第六节 医院感染控制质量监测指标 .360附录 卫生部关于印发医院评审暂行办法的通知 .364医院评审暂行办法 .3644 / 3810 / 381第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准 评审要点 考评办法111 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。【】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.卫生技术人员与开放床位之比不低于1.151。3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1。4.在岗
7、护士占卫生技术人员总数50%。5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于 1%。查阅资料（时限为 1 个年度）1、卫生行政部门核定等级文件；2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表；3、床位编制批准文件。现场核查1、抽查 5%的上岗人员（医、护）的执业资格证原件；2、从医院提供名册中，核对 2 个病区的护士排班表，核查在岗护士人数；3、核查从事医疗执业活动的时间。【】符合“”，并1临床科室主任具有正高职称90%。2护理人员中具有大专及以上学历者50%。3平均住院日12 天。4保持适宜的床位使用率93%。开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。查阅资
8、料（时限为 2 个年度）1、临床科室主任名单；2、在岗护士学历一览表；3、医院工作报表；4、卫生行政部门的批准文件。现场核查1、核对临床科室主任的技术职称证书原件；2、抽查1%在岗护士的学历原件；3、抽查2个病区，核查床位使用率、加床数；4、核对医院统计资料，结合卫生行政部门对医院的监控指标数据，测算平均住院日。1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】符合“” ，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。跟踪核实 医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达到三级综合医院设置标准要求。112 医院有承担服务区
9、域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。【】1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3重症医学床位数占医院总床位的2%5%。4医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。查阅资料（时限为 1 个年度）1、急诊科、重症医学科设置文件和床位编制报表；2、涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录；3、急诊科、重症医学科的在岗医护人员的学历、职称情况一览表。现场核查1、核查 10 台件涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备；2、
10、核查急诊科区域的分区布局；3、核查重症医学床位数（重症医学床位数为重症医学科与各科室重症监护床位数之和，下同）与医院总床位的比例；4、查看医学影像（普通放射、CT、MRI） 、介入诊疗部门患者检查登记本（包括白、晚夜班） 。1121主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。【】符合“” ，并1. 重症医学科统一管理全院重症医学查阅资料（时限为 2 个年度）1、重症医学管理架构图；1 / 381床位。2. 重症医学床位占医院总床位的5%8%。3. 符合重症收治标准的患者80%。2、重症医学床位分布一览表；3、抽查重症医学科室医护人员排班表；4、医院出
11、院患者分类统计报表。现场核查1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；2、随机抽查重症医学 20 份出院病历，按照重症判断标准，符合标准的患者80%。【】符合“” ，并1. 重症医学科床位占医院总床位8%。2. 符合重症收治标准的患者90%。现场核查1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；2、随机抽查重症医学 20 份出院病历，按照重症判断标准符合标准的患者90%。113 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊
12、疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。查阅资料（时限为 1 个年度）1、已开展的诊疗科目（含一、二级诊疗科目）的清单；2、临床学科带头人相关情况简介资料（一级学科和二级临床重点学科带头人为省级临床医学专业学术团队的副主任委员或市州级的主任委员）；3、查看医院提供的能开展的临床技术项目清单（电子版）。现场核查1、核查医院实际开设的诊疗科目（抽查一级科目 5 个，二级科目 10 个）是否取得省级卫生行政部门的执业许可，符合率100%；2、核查医院临床重点专科（国家、省级）医生的学历、职称与诊疗技术项目，符合卫生行政部门规定的标准。【】符合“”，并有省级卫生
13、行政部门批准的临床重点专科。查阅资料（时限为2个年度）省级卫生行政部门临床重点专科建设项目批准文件，医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】符合“”，并有卫生部批准的临床重点专科。查阅资料（时限为3个年度）国家卫生行政管理部门临床重点专科建设项目批准文件、医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。114 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。【】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。查阅资料（
14、时限为 1 个年度）1、医技科室设置一览表；2、各医技科室主要设备（50 万元以上）、已开展技术项目一览表（电子版）；3、医技科室人员编制、技术职称一览表。现场核查1、核查医技科室的设置是否符合卫生行政部门的相关规定；2、查看 2 个医技科室的人员排班表与设备清单，核对人员编制、设备设施，评估其技术能力是否达到省级卫生行政部门标准要求。1141医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】符合“”，并 查阅资料（时限为2个年度）2 / 3811医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床
15、质控中心或重点专科。1、医技科室主任名单与技术职称一览表；2、实验室项目管理架构的相关文件；3、省级（或市级）临床质控中心或省级医技重点专科确认文件；4、省级（或市级）临床质控中心、省级医技重点专科工作总结。现场核查1、抽查20%医技科室主任的技术职称原件；2、核查实验室项目管理是否符合有关规定要求与标准。【】符合“”，并有国家级临床质控中心或重点专科。查阅资料（时限为3个年度）查看医院提供的国家临床质控中心或医技重点专科的确认文件和中心（专科）的工作总结。二、医院内部管理机制科学规范评审标准 评审要点 评审方法121 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】1医院文化建设和
16、服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料：（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等） 。（4）其他项目。查阅资料（时限为1个年度）1.“院刊”（院报）医院的形象标志（院徽、院旗、院歌）；2、每年开展的文艺、体育活动、主题教育活动资料；3、组织职工积极参加公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血、健康咨询、募
17、捐等）的资料；4、每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行为规范礼仪培训的资料；5、保障基本医疗服务质量的制度、规范；6、参加卫生行政部门组织的社会公益活动的资料。现场核查1、核查医院参与的社会公益活动项目、数量、参与人次、资金支持等方面的数据；2、查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价；3、抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心” ，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。查阅资料（时限为2个年度）1、体现以病人为中心的工作方案和改革实
18、施计划、考核办法及评价指标体系；2、年度相关工作检查考核方案、考核结果与总结；3、开展社会公益活动所获得的政府嘉奖证书、媒体评价文章，以及社会、群众的评价资料。现场核查核查医院参与或开展的各类社会公益活动。评审周期内获得地市级以上政府（含省卫生厅）嘉奖3次或省级政府（含国家卫生行政部门）书面表扬或嘉奖1次，新闻媒体进行了相关报道，社会各界的评价资料。1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。跟踪核实医院提供案例说明医院在深化公立医院改革3 / 3812社会调查满意度高。 方面所取得的具体成效（便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、
19、支付方式改革等），有实例和相关的统计数据为证，改革的效果得到卫生行政部门的认同，达到了预期的目标。访谈调查省卫生厅委托第三方组织患者满意度调查，住院患者满意率95%，门诊患者满意率85%。122 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。【】1具备临床住院医师培训基地的资质。2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。查阅资料（时限为1个年度）1、省级及以上卫生行政部门确认的临床住院医师培训基地资质证书（或文件）；2、制
20、订的培训计划、实施方案和相关培训资料；3、培训讲义、教材、课件，每期培训结束后的培训效果评估报告。现场核查1、核查培训场地、设施设备，满足培训需要，符合国家、省级卫生行政管理部门的相关规定；2、核对教师资质、课程设计、培训内容、考试考核是否符合住院医师规范化培训要求；3、核查培训计划执行情况，执行率100%。【】符合“”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。查阅资料（时限为2个年度）医院向参加培训住院医师、输送单位征求意见和建议（每半年一次）的有关资料，以及针对意见与建议，所采取的整改措施，及整改效果的总结报告。访谈调查访谈在院接受培训学员（10名）对培
21、训内容、培训方式、教师水平、培训效果等方面的满意度，满意率90%。1221按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【】符合“”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。跟踪核实医院提供案例说明，医院通过定期征求意见，不断改进工作，使每个培训学员都学有所获，业务水平与专业技能明显提高，达到了预期的目标。考试考核抽取10名在院接受培训学员，考核“三基”理论知识与技术操作，合格率90%。123 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1231将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进
22、的重点项目。【】1根据卫生部临床技术操作规范 、 临床诊疗指南 、 临床路径管理指导原则（试行） 和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。查阅资料（时限为1个年度）1、实施临床路径的相关规定、制度、方案、规范；2、单病种质量管理实施方案；3、医院制订的诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案；4、医院护理工作规范、标准。4 / 3812根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4、根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。【】符合“”，并有专门部门
23、和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。查阅资料（时限为2个年度）1、明确专门管理的职能部门的文件；2、职能部门每半年对工作开展情况的评价考核结果；3、职能部门对科室相关工作督导检查记录、总结报告，以及整改效果评估。【】符合“”，并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。现场核查1、抽查实施临床路径管理的每个病种的病历（出院或在架）各2份，核查开展临床路径管理的病种数；2
24、、抽查2个病种，核对每个病种半年的病例，要求入组率50%、入组后完成率70%；3、核查单病种规范管理的相关资料，抽查2个病种的管理资料，符合相关要求（说明：要求在医院管理信息系统中的临床路径管理模块、单病种质量管理信息模块中实现相关核查）。124 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。【】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。查阅资料（时限为1个年度）1、医疗服务流程与影响平均住院日瓶颈问题的调研报告和相应的改进建议；2、医院主要负责人对医疗服务流程与影
25、响平均住院日瓶颈问题解决方案的意见与实施改进措施的批示；3、解决缩短患者诊疗等候时间和住院天数的改进方案与改进效果评价报告（要求有统计数据说明工作改进的成效） 。【】符合“”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。跟踪核实医院提供案例说明，医院从系统管理、流程再造等方面，逐步形成多部门协作机制，各项整改措施形成月检查、季考评、半年总结等评价考核机制，患者诊疗等候时间明显缩短，平均住院日有所下降。现场核查1、门诊候诊秩序与服务设施；2、核对医技科室申请与报告的时间（从普通X光检查、普通超声、心电图、生化检查登记本中各抽查2个病例），血、尿、便常规检验和生化、凝血、免疫、超声、心电图、影像常规检查，100%实现了当日出具报告。1241提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【】符合“”，并1门诊等候时间缩短，无排队现象。2普通医技检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3近五年住院天数有降低趋势。查阅资料（时限为3个年度）1、实施缩短门诊等候时间、普通医技检查当天出具报告的具体措施与效果评估报告；2、提供近半年门诊等候时间监测统计数据；3、查看平均住院日趋势图（近5年）。现场核查1、查看医院门诊就诊情况，窗口无排队现
