1、早产儿钙磷代谢,北京协和医院儿科孙 秀静,关注早产儿钙磷代谢的历史,Benjamin, 1943human milk is an inadequate source of minerals for the preterm infantvon Sydow, 1946vitamin D supplementation essential to enhance calcium absorption and reduce the incidence of rickets,宫内矿物质的储备,70% 在最后三个月增长高峰 34-36 weekscalcium 3.8 mmol/kg/day(150 mg/
2、kg/day)phosphorus2.4 mmol/kg/day(75 mg/kg/day),Bone mineral content and birthweightr2=0.918, p0.001,生后矿物质的蓄积,如果以母乳强化剂或低出生体重儿配方奶可基本达到需求,但需要时间？肠外营养阶段,早产儿代谢性骨病的发生率,1500g 20-30%1000g 肠外营养80%强化奶配方30%未强化奶 50%,主 要 内 容,钙磷代谢的生理基础及调节机制早产儿钙磷代谢的特点早产儿骨质减少症早产儿低血钙症早产儿钙磷制剂的补充临床监测,（一）钙磷代谢的生理基础及调节机制,钙磷在体内的分布,钙磷主要以无机盐
3、形式存在体内。大部分存在于骨骼和牙齿中。血浆中的钙每100毫升仅8.511.5毫克,以3种形式存在，游离钙45,与其他离子结合的复合物约 5，与血浆蛋白结合的约50 血浆中游离钙与血浆蛋白结合钙的含量受pH值的影响,钙磷水平的调节,甲状旁腺激素降钙素1，25-二羟胆钙化醇1，25-(OH)2-D3,钙在体内的代谢流程,甲状旁腺激素（PTH）,是调节血钙水平的主要内分泌激素甲状旁腺主细胞分泌 提高血钙水平,甲状旁腺素（PTH）对血钙的调节,降钙素（CT）,甲状腺滤泡旁细胞 (C细胞)分泌 降低血钙血磷,1,25-(OH)2D3,维生素D3来源：食物，皮肤接收日光照射需在体内转化成有活性的1,25
4、-(OH)2D3 肠道、肾、骨提高血钙水平,（二）早产儿钙磷代谢的特点,早产儿钙磷代谢特点,储备不足难以为继更高需求不成熟的钙磷代谢调节功能,先天不足,70% 在最后三个月增长高峰 34-36 weekscalcium 3.8 mmol/kg/day(150 mg/kg/day)phosphorus2.4 mmol/kg/day(75 mg/kg/day),难以为继,肠外营养肠内营养,更高需求,矿物质蓄积快速增长,其它影响,甲状旁腺功能激素的应用利尿剂的应用,（三）早产儿骨质减少症（osteopenia of prematurity),早产儿骨质减少症,未成熟儿的维生素D缺乏病慢性钙代谢异常典
5、型肋骨或其它骨骨折X线表现为骨矿化不全，血碱性磷酸酶增高低出生体重儿中发生率30%,病理生理,慢性疾病，尤其BPD，较高热卡消耗，骨矿化不足极低出生体重儿利尿剂,高危因素,极低出生体重慢性疾病，尤其BPD营养不良钙、磷、维生素D摄入不当利尿剂,防治,充足营养钙维生素D的补充：不能口服者静脉Ca45mg/kg.d（10%葡萄糖酸钙5ml/kg.d），钙磷比例23:1，维生素D4001000IU预后：可逆转，在干预后几周内可见改善,（四）低血钙症,低钙血症定义,总钙0.210.24，提示高钙尿症X线佝偻病表现：干骺端模糊，密度减低，杯口样改变，骨折,防 治,早期低血钙：争议。10%葡萄糖酸钙针对原
6、因：改善碱中毒，限制利尿剂的使用,（五）早产儿钙磷制剂的补充,早产儿钙磷制剂的补充,肠外营养阶段肠内营养钙磷及维生素D的补充,肠外营养阶段,葡萄糖酸钙磷制剂,格利福斯（甘油磷酸钠）,克服了无机磷的缺点，与含钙的TPN混合液有很好的相容性10毫升每支，含磷10mmol,格利福斯（甘油磷酸钠）,注意事项： 肾功能障碍病人慎用系高渗溶液，未经稀释不能输注注意给药速度长期应用动态监测,肠内营养,母乳强化剂，或低出生体重儿配方奶补充钙磷制剂及维生素D,不同钙制剂的元素钙含量,碳酸钙 40%氯化钙 27%枸橼酸钙 211%乳酸钙 13%葡萄糖酸钙 9%,维生素D的补充,8001000IU/d,Previo
7、us AAP guideline,Vitamin D may need to be given before 6 months of age in selected groups of infants (infants whose mothers are vitamin D-deficient or those infants not exposed to adequate sunlight),2003 AAP Guidelines,:It is recommended that all infants, including those who are exclusively breastfe
8、d, have a minimum intake of 200 IU of vitamin D per day beginning during the first 2 months of life.In addition, it is recommended that an intake of 200 IU of vitamin D per day be continued throughout childhood and adolescence, because adequate sunlight exposure is not easily determined for a given
9、individual.,维生素D缺乏性佝偻病防治建议,早产/低出生体重儿生后即应补充维生素D 8001000 U/d，3个月后改为400 U/d，直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。钙剂的补充:每天摄入120140mg/kg.d的元素钙可降低极低出生体重儿骨折、骨质疏松的风险，并保证适宜的骨矿化。适宜的钙磷比对保证钙剂的吸收非常重要，母乳中钙磷比约为2:1，因此推荐磷的摄入为6090mg/kg.d。,（六）临床监测,早产儿钙磷代谢的监测,早期每周监测一次血Ca、P、ALP正常血浆浓度:离子钙1.10-1.30 mmol/l血磷1.80-2.58 mmol/l碱性
10、磷酸酶400 i.u.,血钙的意义,总钙游离钙,碱性磷酸酶,骨骼肝脏肠道,影像学,腕关节X线：骨折、佝偻病表现双能x线吸收法（DXA）或超声骨密度：测量骨矿：参考值不一致,我要记住什么？,钙磷代谢调节,三大激素：PTH，CT，1,25(OH)2D3,早产儿钙、磷及维生素D的生理需求,钙：肠外：1.52.0mmol/kg.d（6080mg/kg.d）肠内： 3.05.0mmol/kg.d（120200mg/kg.d）,早产儿钙、磷及维生素D的生理需求,磷肠外：1.52.0mmol/kg.d（4860mg/kg.d）肠内： 2.03.5mmol/kg.d（70120mg/kg.d）维生素D：200
11、1000IU/d,不同喂养方式下钙及维生素D的补充,母乳母乳强化剂及低体重儿配方奶,维生素D缺乏性佝偻病防治建议,早产/低出生体重儿生后即应补充维生素D 8001000 U/d，3个月后改为400 U/d，直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。钙剂的补充:每天摄入120140mg/kg.d的元素钙适宜的钙磷比对保证钙剂的吸收非常重要，母乳中钙磷比约为2:1，因此推荐磷的摄入为6090mg/kg.d。,临床监测,早期每周监测一次血Ca、P、ALP正常血浆浓度:离子钙1.10-1.30 mmol/l血磷1.80-2.58 mmol/l碱性磷酸酶400 i.u.,防治,早产儿骨质减少症低血钙症佝偻病,结 论,早产儿代谢性骨病不是新问题尽可能通过肠内肠外营养达到宫内的矿物质蓄积水平减少丢失（尿钙）,结 论,骨的矿化与出生体重相关 (AGA and SGA)早产儿达足月时不能达到足月儿的骨矿化水平追赶性骨矿化发生在 2-8 years与体重和身高有关重点要改善整体的营养状态尚不明确对成人期的影响,联系方式,,
