1、护理安全管理护理不良事件案例分析,山东省立医院周文红,护理安全管理的概念与内涵,1,护理不良事件案例分析及警示,2,提 纲,1,是医院安全的重要组成部分,1,包括护理工作中的护士安全和病人安全,2,3,护理安全,1,涉及护理工作场所中的各类安全问题,何为护理安全 护理安全有狭义和广义之分， 狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。,护士与病人安全 选自护理安全 一、评判性思维：影响护士准确做出符合
2、逻辑的临床决定的主要因素 1、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于病人的关心程度 3、护理活动过程中的各种障碍 4、护理工作任务的数量 5、各种关键信息的缺失 6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。,二、护理工作的复杂性：,由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全，每天的护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病人护理服务的安全性密切相关： 1、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章，护士不得不费力费时的寻找所需物品。 2、沟通不良或失误。 3、分散注意力的干扰因素 4、由于书写不清和标识不当所产生的失误,三、护理评估:,1、身体移动能力：影响病人独立变换体位、上下床、
3、进出座椅、行走和其他身体活动的能力，包括皮肤的压疮风险评估和坠床、跌倒、伤口感染等评估。2、意识水平：影响病人表达病情变化的能力，镇静药物的使用和意识障碍等。3、严重病情：危重病人需要大量的医疗服务和护理服务，需要密切观察病情变化。4、精神状态：精神紊乱的病人不能为自己做出合理的决定。因此，为了病人的安全，需要提供更加个性化的护理服务。,四、安全给药：,1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与正确的病人。2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的药物。3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受正确的剂量。4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取
4、措施确认经由正确的途径给药。5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。6、正确的记录：在给药之后，护士应当采取措施做出准确的给药记录。,五、手卫生：,在与病人接触之前和之后，护士应当洗手或使用快速手消毒剂。,病人与病人安全,病人询问医护人员：在医院环境中，病人为了确保自己的安全，在医院中当遇到任何疑惑不解的事情，病人都应当询问清楚。,全球性“医疗安全”警讯与挑战！,全球关注病人安全1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的To Err is Human中指出：美国每年死于医疗疏失的人数约44,00098,000人左右，每年国家花费170
5、290亿美元。IOM研究报告指出，死于医疗疏失的人数居当年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死亡人数），健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。,美国调查报告在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中医师 38%药师 11%护士 38%但其他人发生的差错、事故中与护士有关 2%,全球关注病人安全,欧盟委员会指出每年8%12%住院患者由于院方原因受到伤害包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误澳洲医疗质量专题调查委员会报告每10个患者中就有一个患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果 加拿大医疗不良事件发生率约10%,全球关注病人安全,我国文献显示护理不良事件发生率 2.
6、916.6 用药错误 14.928.2%跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.511.6非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 322.5%,全球关注病人安全,每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中3050%可以通过系统的介入加以避免,全球关注病人安全,大陆地区医疗安全现状1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。3、防范意识不强，风险隐患不断。4、尚未建立起完善的风险报
7、告监测评价体系等因素，直接影响着患者的安全。5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人次，约19，2万人因此死亡，构成严重不良反应者占136、误诊误治事件数量知多少？,危机四伏,临床风险管理,风险管理： 预测危险并减少某种损害的可能性，就是风险管理。风险管理是一个过程，包括以下步骤：1、识别风险：什麽事情有可能变坏？2、分析风险：事情变坏的可能性有多大？会有什么影响？问题是否重要？3、控制风险：对此我们能够做什么？4、风险成本评估：我们防止事情变坏的成本有多大？否则，我们要
8、为变坏的事情付出多大代价？5、记录风险调查研究的结果和采取的行动。6、监测和审查风险的评估结果。,吉凶祸福皆有预兆,冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分,9/10的冰都在水下一角只有总体积的1/10,护理安全管理,护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医疗护理环境，确保患者安全。 护理安全管理的意义：是保障患者生命安全的必备条件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。,经典管理（品管）理论综述与解读,Teigenbaum（费根保姆）语： 由于传统的
9、质量部门只能解决10%20%的问题，这样，为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与工具去改进系统表现。Ishikawa（石川馨）语： 组织中95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。,质量与安全管理的常用方法与工具,国际核安全咨询组1991年在安全文化报告中给出安全文化定义： 安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价值观、信念和行为准则,安全文化的定义,创建更加安全的医疗卫生保健系统,To Err is Human,医疗保健人员是好人而不是坏人犯错误是不可避免的,2005.美国.科恩等,大多数医疗过失不是因个人的粗心大意或某特定群体的行
10、为而产生的，这不是某一个人犯错的问题。 更普遍的是，错误的系统、流程，还有导致人们犯错误或未能预防错误发生的条件导致了错误的产生。,事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,海恩法则（金字塔理论）,海恩法则的警示：,任何不安全事故都是可以预防的！对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！,一套科学完整的规章制度护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯人人自觉关注安全的工作氛围,护理安全文化的实质,建设护理安全文化之规范行为准则,培养良好工作习惯,查对制度护理不良事件主动报告制度分级护理制度护理交接班制度输血安全制度危重患者管理制度,
11、6个核心制度,建立非惩罚性护理不良事件上报体系 多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开设外网上报公共邮箱（）。用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。人人有权利、有义务可以随时网上填报保护上报人隐私网络的运行效率,护理不良事件主动上报,无惩罚制度隐患及无伤害差错不给予处罚隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理奖励奖励发现系统问题及时报告者公示表彰绩效奖励,护理不良事件主动上报,第一季度护理不良事件案例分析,第一季度护理不良事件案例分析,一、不良事件上报案例： 第一季度共上报护理不良事件2
12、4起，外科系统8起，占34%，内科系统、中医儿科系统各5起，占21%，麻醉手术、心血管系统2起，各占8%，保健、妇产五官1起，各占4%。 其中用药错误9例占38%，跌倒6例占25%，压疮、坠床各2例占8%，自杀、管道脱落、意外烫伤、药物外渗、外出未归各1例，各占4%。,第三章 患者安全九、妥善处理医疗安全不良事件,第一季度护理不良事件案例分析,责任者中其中N3护士10例占37%，N2护士11例占41%，N1护士5例占18%, N0护士1例占4%。,第一季度护理不良事件案例分析,可以避免的护理不良事件18例占75%，不可以避免6例占25%。A班9例占38%，N班8例占33%，P班7例占29%。可
13、以避免的不良事件18例，占74%,其中用药错误9例，占可以避免的不良事件的50%。,第一季度护理不良事件案例分析,不良事件,护士执行医嘱“20%甘露醇125ml ivdrip bid”,仅对1袋的有效期进行了核对,将未核对有效期的甘露醇为患者输入,巡视时发现甘露醇过期,案例一：静脉输入过期甘露醇,护理不良事件案例二让人后怕的输血失误？,2012年3月13日，19:50护士巡视病房过程中发现21床患者静脉通路的NS冲干净，便回治疗室错拿起12床患者的A型血浆200ml，于20：00未按照输血查对制度严格核对，给予AB血型的21床患者进行静脉输入A型血浆，20:15分进行输血观察时发现了滴注的血浆
14、床号和姓名均不对，立即更换输血器及NS，观察病情变化，通知医生处理。,护理不良事件案例三用药也“加餐”？,+1床患者xx：于2012年3月22日14:00收入院，14:23医生开具医嘱“强的松5口服ST”，值班护士查对并审核医嘱，通知责任护士执行，责任护士自备用药中取强的松5（1片）并协助患者服药，在执行单、医嘱单上签名。17：00，中心摆药室发放强的松5，护士未归还备用药，而是放于摆药车上。P班护士核对18：00口服药时，看到摆药车+1床强的松5的口服药，遂给予患者服下，后返回至临时医嘱单签名时，发现该临时医嘱已执行并签名。重复用药，引发家属不满意。,护理不良事件案例四谁漏了患者的药？,20
15、12年3月2日，12：30连班护士为患者更换液体，换上标签上有NS500ml、5-FU1000mg的液体静脉滴注，约4小时后，当另一护士准备加下一组药液时，发现5-氟脲嘧啶注射液未加入，立即汇报护士长，检查发现正在滴注的液体标签做了标记，加药者、核对者均未签名，此时发现5-FU1000mg未加入液体 ，随向患者及家属道歉并有效沟通，取得谅解。,护理不良事件案例五张冠李戴要不得？,2012年2月5日下午值班护士对06床与09床床位互换，仅将服药单的床号更改至新床位，而口服药袋未更改床号，2月6日晨，夜班护士将06床口服药拜新同30mg发给09床错服。,组织人员进行根本原因分析查找改进系统环节中的
16、问题让大家觉得上报是有意义的,护理不良事件主动上报,现实中，完成工作、提供服务是大家最为关注的潜意识上误区：完成患者给药或治疗树立“准确完成患者给药或治疗”意识,药 物,核 对,患 者,患 者,药 物,防范用药错误,防范用药错误,正确核对很难吗？核对带执行单核对患者身份双人核对签字病人和家属参与核对,在全院开展“患者安全管理专题系列活动”1、2012年安全主题“加强核查-防范差错”2、护理不良事件案例分析3、外请专家4、拍摄并制作查对制度的情景视频，并组织学习、讨论、总结,护理部整改,安全,100-1=0,树立安全第一观念,苛责文化 缺陷分享文化管理者转变观念“出错必罚”使部分错误难以浮出水面
17、报告多寡不代表科室安全的程度分析问题是管理的重要工作护士转变观念改变独自修正错误问题的方法有义务说出安全隐患或虚惊事件,转变观念,布置工作同时强调安全特殊时间点加强提示夜班、交接班、节假日工作特忙、特闲、护士考试、病房活动制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！,教育与培训,杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”,工作负荷大会增加违规的可能违规变成习惯，因为违规可以节省时间对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小， 它总会发生。,对违规的认识,加大质控扣分力度同一科室反复出现
18、同一质量问题，成倍扣分牢固树立执行法规、规章、常规就是在执法，就是履行法律职责,纠正违规,护理安全预警提示及时化：随时护理不良事件分析常态化：每季全院医疗护理安全大会： 每年院外重点案例通报与分析：不定期历年护理不良事件汇编：警钟长鸣,护理安全管理,加强从错误中学习,善于主动学习和借鉴他人经验,别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。,美国三大严重医疗事故 （1994-1995）,一、Betsy Lehman事件：1994年11月发生在著名的坡士顿Dana Farber肿瘤研究所（用
19、抗癌药物超量致一女病人丧生）二、Willie king事件：发生在1995年2月（因手术误将病人一侧正常下肢截去）三、Ben kolb事件：1995年12月，为七岁患儿行耳鼻喉科小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致病人死亡。,实习护士换错液体护士错将降压药当做复合维生素B，给一名新生儿服用，导致患儿死亡。(护理人员将患者剩余的口服药混放，外观难以辨认，致发药护士错发药物。药品管理混乱)彭州妇幼保健院的“孕妇输液错输100ml酒精”实习护士辱婴事件汕头妇产医院发错药，保胎孕妇错吃堕胎药六安市立医院男童住院连遇乌龙，护士发错药弄丢化验单 上海卫生局出台新规 打错针发错药面临吊销执照,院外案例警示,在卫生部的通报中，为确保医疗质量和医疗安全 一是健全医疗安全管理制度，二是严格依法依规执业，三是抓好质量管理的重点环节，四是加强医患沟通，五是落实医院感染管理措施，六是加强药品和医疗器械临床应用管理，七是建立医疗安全事件报告机制和应急处置机制，八是建立医疗安全责任追究机制。,卫生部马晓伟副部长明确提出要求：,安全是每个员工的职责积极对待、持久重视患者安全不良事件的公开交流从不良事件中吸取教训领导对于建立和维持患者安全文化的重视,体会,感谢聆听敬请指正,
