1、围手术期预防用药基本原则,临床药学董雅丽,手术部位感染的预防,众所周知： 外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口处微生物达到一定程度时，就会发生手术部位的感染。,手术部位感染的预防,术 前：尽量缩短术前住院的时间；正确的备皮；无菌操作、洗手；围手术期合理预防应用抗菌药物；患者、医护人员带菌者的去定植；纠正高血糖、低蛋白血症、低氧血症、心功能；,手术部位感染的预防,术 中：患者保温；熟练的手术技巧（减少创伤，缩短手术时间）；正确放置引流；严格控制手术室人员；创腔无菌冲洗液；（局部用抗生素冲洗创腔或伤口，无确切地预防效果，不提倡）术 后：创口与引流管理；辅料的及时更换；引流袋放置及
2、更换等；术后严格的无菌操作。,主要内容,预防用药目的,1,预防用药原则,2,抗菌药物品种选择,3,3,3,4,抗菌药物给药方案,围手术期抗菌药物预防使用目的,预防用药的目的-预防手术部位感染 包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所 涉及的器官/腔隙感染。 不包括与手术无直接关系、术后可能发生的其他部位感染。（如老年患者术后肺部感染、长期留置导尿管的患者引起的尿路感染等）,主要内容,预防用药目的,预防用药原则,2,抗菌药物品种选择,3,3,3,4,抗菌药物给药方案,1,1,围手术期抗菌药物预防使用原则,预防用药原则,不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作。,不能代替术中保温和血糖控制等预防
3、措施。,手术切口类别手术创伤程度手术持续时间手术可能的污染细菌,感染发生机会和后果严重程度抗菌药物预防效果的循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估,用还是不用？,手术切口类别,1.清洁手术（I类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、 永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下
4、（尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,2.清洁-污染手术（II类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。3.污染手术（III类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。4.污秽-感染手术（IV类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此 不属预防应用范畴。,围手术期抗菌药物预防使用原则,手术切口类别,围手术期抗菌药物预防使用原则,注解： 我国在病历首页中将手术切口分为、类，其中类与新版指导原则中类相同， 类相当于本指导原则中的、类， 类相当于本指导原则中的类。 病案首页中的0类系指体表
5、无切口或经自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考侵入性诊疗操作中抗菌药物的预防应用。,围手术期抗菌药物预防使用原则,预防用药适应证 清洁手术（类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药： 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,围手术期抗菌药物预防使用原则,预防用药适应证清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄
6、殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物 。污染手术（类切口） ：已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。治疗性用药污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴 。,主要内容,预防用药目的,预防用药原则,2,抗菌药物品种选择,3,2,3,4,抗菌药物给药方案,1,1,围手术期抗菌药物预防使用品种选择,抗菌药物品种选择原则1、根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物的敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度、循证证据、安全有效经济等综合考虑。2、尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 心血管、头颈、胸腹壁、四肢
7、软组织手术、骨科手术等经皮肤的手术-金黄色葡萄球菌 肝、胆、胰腺、结肠、直肠、盆腔手术-肠道的革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌,围手术期抗菌药物预防使用品种选择,抗菌药物品种选择原则：首选一二代头孢 -有循证证据的：头孢唑啉、头孢呋辛头孢过敏者： G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素 G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类针对MARS（发生率高或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能）选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间。,围手术期抗菌药物预防使用品种选择,3、不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 4、严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药（
8、鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高）,围手术期抗菌药物预防使用品种选择,抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择 神经外科,围手术期抗菌药物预防使用品种选择,心胸外科,围手术期抗菌药物预防使用品种选择,普外科,围手术期抗菌药物预防使用品种选择,骨科 不可以选择头孢曲松,围手术期抗菌药物预防使用品种选择,妇产科,围手术期抗菌药物预防使用品种选择,五官科,围手术期抗菌药物预防使用品种选择,泌尿外科,围手术期抗菌药物预防使用品种选择,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,围手术期抗菌药物预防使用品种选择,围手术期抗菌药物预防使用品种选择,围手术期抗菌药物预防使用品种选择,围手术期抗菌药物预防使用
9、品种选择,注：1. 操作前半小时静脉给药。2. 手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。,主要内容,预防用药目的,1,预防用药原则,2,抗菌药物品种选择,3,3,3,抗菌药物给药方案,4,1,围手术期抗菌药物预防使用给药方案,给药方案 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机： 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，输 注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。 万古霉素(每次静滴在60分钟以上)/氟喹诺酮(每100ml至少60分钟)需输注较长时间，在手术前12小时开始给药 。,围手术期抗菌药物预防使用给药方案,给药方案维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次 。手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。,围手术期抗菌药物预防使用给药方案,延长用药时间并不能进一步提高预防效果,且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加!,35,
