1、颈椎病的综合治疗,山东大学临床医学院山东省立医院 250021傅志俭,一、定义,1992年全国第二次颈椎病专题讨论会将颈椎病定义为颈椎间盘退变致使周围重要组织受累而呈现相应的临床症状者。颈椎间盘突出症系椎间盘变性期软性突出间盘所致脊髓或神经根受压，而脊髓型颈椎病实质上是下位颈椎间盘缓慢发生中央型突出的晚期病变。二者共同的病理基础为颈椎间盘的退变，临床上很难截然分开。,二、分型,颈型颈椎病 神经根型颈椎病 椎动脉型颈椎病 脊髓型颈椎病 交感型颈椎病 混合型颈椎病,三、临床表现,不同类型颈椎病的临床表现各异,1.颈型颈椎病,又称韧带关节囊型颈椎病，最常见。青壮年多见，表现为颈项部持续性酸痛或钻痛、
2、沉、胀不适，向肩、背部扩散，活动受限，痛部位深且不局限，常伴项部僵硬，病程长，反复发作，时轻时重，转头作响。体征：颈部肌紧张，活动受限，棘间、棘弯压痛。X-ray：颈椎曲度变直或消失，有轻中度颈椎退变征象。,2.神经根型颈椎病,颈肩部反复发作刀割样、电击样放射痛，多局限一侧（也可为两侧）。咳嗽、喷嚏、上肢外展和过屈、过伸均可诱发或加剧疼痛。部分病人肩、上肢沉重无力，手麻，有蚁行感，活动不灵，做精细动作困难。颈僵硬，活动受限，患椎棘间、棘旁压痛，向上肢放射，受压N支配区皮肤感觉消退，肌力下降，肌萎缩，腱反射异常。特殊检查：压顶、扣顶、椎间孔挤压、臂丛牵拉、引颈试验可为阳性，霍夫曼征、中指弹搏试验
3、阳性。颈椎生理曲度变浅或消失，椎间隙变窄，椎间孔变小，钩椎关节不对称，椎体前后缘和钩状突有骨质增生，以C5 、 C6 、 C7多见。,3.椎动脉型颈椎病,头痛：可持续性痛，阵发性加重，跳痛，灼痛，多局限于一侧颈枕部或枕顶部，伴有酸胀，可向头、顶、枕、眼眶、鼻部扩散，以晨起、转头、颠簸时发生或加剧。部分病人先兆为眼前发黑、闪光，可伴植物N功能紊乱症状。眩晕：是本病最常见的症状，多因变换体位，头过度旋转诱发或加剧，发作时可伴有耳鸣、听力减退。体征：椎动脉点有压痛(乳突下后1cm处)。特殊试验：引颈、旋项试验阳性钩椎关节增生，椎间孔变小；椎A造影显示椎A狭窄、畸形、闭塞；脑血流图或三维穹颅多普乐显示
4、血流 速度和波形改变。,4.脊髓型颈椎病,发病缓慢，可持续数年至几十年，呈进行性双下肢麻木、发冷、疼痛、乏力，走路不稳或踏棉感，早期症状时轻时重，病程长，可出现大小便异常和受累阶段的感觉运动改变。肢体远端有不规则感觉障碍区，肌肉萎缩，肌张力增高，跟、膝腱反射早期亢进，晚期减弱或消失，上下肢可出现病理反射。曲颈试验可出现双下肢或四肢“电击”样酸麻胀感。颈曲变直，椎体前后缘骨质增生，骨坠形成。CT、MR示颈间盘突出，硬膜囊受压，椎管腔狭窄等。,5.交感型颈椎病,颈、肩部弥散的酸痛、眩晕、头痛、上肢发凉、发绀、水肿、汗腺分泌异常等。交感神经功能失调，引起心脏功能紊乱，表现为心前区疼痛、呈长时持续性压
5、迫痛或钻痛、针刺样痛，常随颈部活动、手臂高举、打喷嚏、咳嗽时疼痛明显加剧，服用硝酸甘油不能缓解，心电图无异常改变。体征：颈、肩部软组织深而广的压痛，皮肤痛觉过敏，肢端皮肤发凉。X-ray或CT示颈椎或上胸椎退行性改变。,6.混合型颈椎病,具备上述两型或两型以上颈椎病的症状和体征即为混合型颈椎病。,三、颈椎病常用的综合治疗方法如下：,药物疗法针刀疗法手法矫治 器具疗法微创疗法,1.药物疗法,1）全身用药2）局部用药（注射疗法）,1）全身用药,依据颈椎病类型的不同选择全身用药治疗。常用的药物类型为：非甾体类消炎镇痛药、阿片类（Opioids）、神经营养药、抗抑郁药以及舒筋活血、改善循环的中成药物等
6、。,2）局部用药（注射疗法）,根据颈椎病的不同类型，将镇痛液分别注入硬膜外腔侧隐窝、关节突关节囊、钩椎关节、项韧带、棘间韧带、黄韧带以及病变的项部肌肉筋膜处。对伴有自主神经功能紊乱症状者，加用星状神经节阻滞。,2、针刀疗法,可以在注射消炎镇痛液后无痛的条件下行： 椎间孔松解 经椎板间切断部分黄韧带 切开肥厚的关节囊 切碎痛性硬结 切割挛缩的软组织硬性条索 剥离松解病变的软组织也可以直接行针刀松解粘连的组织、神经,3、手法矫治,可以在上述两个步骤的基础上，施行轻柔、安全的手法矫治，针对病症实施：按摩推拿旋转复位或兼而施之,4、器具疗法,根据病情需要进行适宜的颈椎牵引和固定，以病人感觉舒适为宜，借
7、以巩固上述治疗效果。,5、微创疗法,微创疗法也叫微创外科（minimal invasive surgery）是指在任何外科创伤应激情况下，达到最佳的内环境稳定（局部和全身），最轻的全身炎症反应，最小的手术切口，最佳的切口瘢痕愈合，更确切的手术疗效和心理效应的新的外科手术方式 。,临床常用于颈椎病治疗的微创技术有,1)溶盘疗法2)PLDD术3)射频热凝间盘成形术4)经皮神经电刺激5)经皮椎间盘切吸术6)椎间盘镜技术,1)、溶盘疗法,经小关节内缘、椎板外切迹或小关节间隙, 将胶原酶溶液注射到病变侧隐窝突出的椎间盘处，溶解突出间盘的髓核或（和）纤维环，叫侧隐窝溶盘术。,颈椎病硬膜外腔注药 颈肩上肢痛
8、传统进路 经棘突间穿刺 硬膜囊后间隙病变椎间盘 硬膜囊前间隙 神经根炎 侧隐窝 扩散作用 增加药量侧隐窝进路 小关节内缘穿刺置管硬膜囊 前间隙或/和侧隐窝,有效,方法-侧隐窝穿刺进路的确定,根据尸体解剖标本、CT及MR测量： 颈椎管横径较小 为2325mm 硬膜囊横径较大 为1720mm因此欲行侧隐窝穿刺，若穿刺针穿越 侧隐窝，则有可能伤及硬膜囊或神经根袖,这种解剖特点决定较安全的方法是将穿刺针穿透侧隐窝的后壁（黄韧带），经针内置管法将导管置入侧隐窝并达侧隐窝前壁或硬膜囊前间隙（椎间盘突出处）。 颈椎椎板向外直接延续转变成上下关节突，无椎板外切迹，关节面呈前上后下位，关节间隙窄，故行侧隐窝穿刺
9、只有小关节内缘一条进路。,进路的设计-小关节内缘间距的测量,X线片显示 CT、MR 关节柱内缘 钩状突外缘 小关节内缘间距 测量结果为2325mm (C5-7水平) 平均24mm,选择病变间隙的下12个间隙为穿刺间隙，构成该穿刺间隙的下位棘突为穿刺水平。旁开距离为测得的该小关节内缘间距除以2，再减去2mm。 如 ： C5-6间盘左后突出 穿刺间隙 选C6-7或C7-T1间隙 测量 C6-7小关节内缘间距为24mm 进针点 C7棘突向左旁开10mm（2422）,进路的设计-确定进针点,用16G硬膜外穿刺针（或7号8cm长针）经进针点垂直进针达C7左侧椎板，稍退针，改朝头端4560角进针，使穿刺针
10、勺状面（或斜面）背侧紧贴椎板及其上缘滑入小关节内缘，遇到阻力为黄韧带，退出针芯，接装有生理盐水的注射器，边加压边进针。一旦阻力消失，有落空感，为突破黄韧带进入侧隐窝。回抽无血无液，注液气无阻力，则可向头端置管100mm，再退管，留管2030mm（平C5-6水平），稳妥固定（如用7号8cm长针穿刺可以直接注射试验量）。,穿刺方法,置管,置管,直接穿刺,直接穿刺,试验量为含氟美松的0.8%利多卡因2ml，注药后观察20min，颈项部及患侧上肢疼痛消失，并有温热、麻木感。测阻滞神经根分布区域痛觉及触觉减退，肌力稍减弱，但不影响指间关节及腕关节的运动，说明导管顶端恰好位于病变神经根处而无误入蛛网膜下腔
11、及硬膜下腔征象。,导管沿小关节内缘 进入侧隐窝,导管断端位于侧隐窝,CT验证,穿刺置管成功并经注射局麻药试验无误后，注射胶原蛋白酶1200u/2ml，住院观察疗效和不良反应。,注药：,术后处理,术后卧床3天术后3天内应用抗生素预防感染5-7天后可恢复轻体力劳动颈领固定3周,2)、PLDD疗法,适用于影像上有颈椎间盘突出，且与临床体征相符、神经根症状明显，持续2个月，保守治疗无效，椎间盘造影可以诱发疼痛，麻药注入椎间盘有较满意的镇痛效果，交感神经型颈椎病。非适应症：伴有高度麻痹，椎间盘退变明显，椎间隙在3mm以下，颈椎不稳，骨性压迫，骨性椎管狭窄，症状迅速进展，有精神疾患者。,体位及定点：患者仰
12、卧位，颈部轻度后伸，垫枕，在C型臂X光机定位。穿刺要领：中食指沿胸锁乳突肌内缘触及椎体前面，指腹将血管鞘推向外侧，透视下穿刺针向钩椎关节内侧刺入，穿刺成功后侧位透视，针尖距椎体后缘0.5-1.0cm左右。,PLDD术后处理,术后卧床3天术后前3天七叶皂苷钠20mg+NS250ml ivdrip qd术后3天内应用抗生素预防感染术后第4天开始应用丹参注射液250ml ivdrip qd*7天5-7天后可恢复轻体力劳动颈领固定3周,3)、射频热凝间盘成形术,其适应症与PLDD术相似，对交感神经型颈椎病的治疗效果尤佳临床操作及术后处理均与PLDD术相似,经皮神经电刺激、经皮椎间盘切吸术、椎间盘镜技术以及其他颈椎病微创治疗技术我们尚未开展，随着我们工作的不断开展、业务不断发展壮大，越来越多的技术将在疼痛临床中得到广泛的应用，我们也会有更多的经验可以交流，届时我们再做详细的讨论。,谢 谢！,
