1、白内障手术并发症及处理,白内障手术并发症的预防及处理,3,由于显微手术日臻完善，虽然当前白内障手术中并发症明显减少。但是，白内障术者仍会遇到，尤其是在学习手术的过程中，因此，了解术中及术后并发症是非常重要的。,4,术中并发症,广西医科大学眼科中心,5,发生率1%5%不等（一） 原因 1. 术者因素：进针方向、位置不正确 或进针摇摆、出针太快、操作粗糙。 2. 器械因素：针体过细或弯曲、针尖 太锐或有钩。 3. 病人因素：眶内球后血管异常。,一、球后出血,广西医科大学眼科中心,6,（二）临床表现,轻型眶组织饱满，眼球前突，眼睑紧张；重型为拔针后眼球立即前突，上睑下垂，眼睑紧张不能拉开，眶压甚高，
2、眼睑皮下及结膜下淤血。,广西医科大学眼科中心,7,（三）处理,一般情况下应立即停止手术，待眼球突出和眶组织肿胀消退，眼 压正常，可于710天再次手术。,广西医科大学眼科中心,8,（一）角膜上皮干燥：点局麻药、眼部冲洗、消毒后已损伤角膜上皮，使术中操作发生困难，如果严重到手术难以完成，可将上皮刮去，但需术后防止感染到愈合。术中尽量多点平衡液并勿用表面麻醉剂，消毒液不进眼内，操作时勿碰伤角膜上皮。,二、术中角膜并发症,广西医科大学眼科中心,9,（二）角膜后弹力层脱离 术中发生多与手术操作有关，手术器械钝，进出前房次数多，尤其在小切口时，器械进出困难，容易将后弹力膜从角膜基质层推开。,广西医科大学眼
3、科中心,10,（三）角膜水肿 术中发生角膜水肿会给操作带来一定的困难。遇到此种情况首先检查灌注液是否正确，尤其自制的平衡液或在灌注液中加入药物时应认真核对。手术过程中的器械及管腔中有无残留消毒剂，术中操作是否过猛。,广西医科大学眼科中心,11,三、术中前房出血,原因主要来自切口、虹膜、睫状体。而以切口渗血人前房者为多。（一）预防 1.有出血倾向者，术前进行血液学检查 。 2.术前1小时肌注立止血1单位可有预防 作用。 3.行角膜切口或切口偏向角膜侧，尽量采用小 隧道式切口 。,广西医科大学眼科中心,12,（二）处理,少许前房出血可自行停止后再继续手术。亦可用粘弹剂给出血的虹膜表面增加压力或可补
4、充电凝止住切口的出血，缝合对切口处出血效果亦好。,广西医科大学眼科中心,13,四、术中小瞳孔,术中小瞳孔一般是指瞳孔直径小于等于4毫米。,（一） 原因 一般说来糖尿病病人，剥脱综合征病人，长期用缩瞳剂者，人工晶状体半脱位患者发生率高。,广西医科大学眼科中心,14,1.术前可用欧可芬，双氯酚酸钠等药物，防止瞳孔缩小。2.良好的操作防止对虹膜的刺激。3.可在前房内多注入粘弹剂，分离粘连虹膜，保持瞳孔。4.对于复杂性病理性小瞳孔者，可术中用虹膜扩大术。,（二）预防,广西医科大学眼科中心,15,五、虹膜损伤,虹膜根部断裂，发生小范围或上方的未引起瞳孔变形的可以不处理，较大的则应修复，全虹膜脱离则无有效
5、处理方法，只有重在预防。,广西医科大学眼科中心,16,六、术中浅前房,术前充分解除对眼球施压的情况，防止后房压力过高辅助穿刺口太大漏水灌注液瓶的高度不够前房内注入的粘弹剂太少,广西医科大学眼科中心,17,术前良好的球后或球周麻醉，尽量减少眶压开睑器切记勿开太大，上直肌牵引适度。 侧穿口要小，过大则可缝合。可用灌注瓶的 高度调节前房深度。前房注入足够的粘弹剂。后房压力高时可静点20%的甘露醇250毫升。爆发性脉络膜出血时，则尽一切可能迅速关闭切口，待以后二期由后节手术大夫处理。,预防及处理,广西医科大学眼科中心,18,七、术中晶状体脱位,原因：术中晶状体脱位与病理性悬韧带溶解和人为损伤悬韧带有关
6、。一旦发现晶体震颤、下沉即应考虑有脱位的可能。处理：应立即向前房内注射少许粘弹剂，用一细针经角膜刺入晶状体固定其不再继续下沉。适当扩大切口，用核托板或圈套器挽出晶状体。,广西医科大学眼科中心,19,处理方法是向前房注入粘弹剂，用囊膜剪在根部剪一小口，用撕囊镊子沿切口将残留膜撕下，也可先植入人工晶状体后再处理残留囊膜，近12点的残留囊膜可用镊子提出切口外剪除。,八、前囊膜残留,广西医科大学眼科中心,20,术中后囊破裂包括悬韧带断裂，或伴有玻璃体脱出，是最常见的术中严重操作性并发症。（一） 预防 清晰的手术显微镜对焦，手术中分清囊膜与皮质；做皮质冲洗时，发现有后囊膜皱折时及早停手。,九、术中后囊破
7、损的发生与处理,广西医科大学眼科中心,21,（二）处理 如果后囊已破，可于娩核或出核时将残余核块以注水圈套器圈出，然后注射少许粘弹剂压住破孔位置玻璃体，植入人工晶状体于入睫状沟内，陆续抽吸残余皮质，缩瞳。,广西医科大学眼科中心,22,应用卡米可林0.2ml注入前房缩回瞳孔，瞳孔变形的原因可能为人工晶状体襻挤压虹膜根部、残存囊膜钩住虹膜、玻璃体牵拉、切口内虹膜夹持，瞳孔括约肌损伤。,十、人工晶状体植入后瞳孔散大变形,广西医科大学眼科中心,23,典型病例发生在核娩出后，前房变浅消失，切口张开；虹膜脱出，人工晶状体和虹膜向前移位，玻璃体脱出，瞳孔区可见有暗红色前膨起，甚可见视网膜向前突出甚至脱出切口
8、之外。伴有病人的突然眼痛，烦躁不安。,十一、爆发性脉络膜上腔出血,广西医科大学眼科中心,24,术前术中控制高血压，伴青光眼者应控制眼压，术前应用镇静剂。（二） 处理 在虹膜及眼内组织脱出前迅速关闭切口。重型病人可在关闭切口后，在颞下象限距角膜缘810mm处切开巩膜，放出血液，使眼内压下降，彻底还纳组织并行前房穿刺，注入粘弹剂，使视网膜、脉络膜复位。,（一） 预防,广西医科大学眼科中心,25,白内障术后早期并发症,广西医科大学眼科中心,26,角膜水肿的原因常是由角膜内皮损伤所引起。手术中大器械反复进入前房，灌注液冲洗时速度过快，灌注液温度低于体温，前房内误注药物引起的化学性损害。,一、 角膜水肿
9、,广西医科大学眼科中心,27,二、 术后浅前房,主要原因为伤口闭合不好，次要原因为瞳孔阻滞或脉络膜脱离。,三、虹膜睫状体炎、继发青光眼,原因是：1.残留晶状体皮质或粘弹剂阻塞了小梁网；2.人工晶状位置不正；3.残留皮质引起皮质过敏。,广西医科大学眼科中心,28,四、虹膜脱出及瞳孔夹持,术后眼压高，或受外力挤压、缝合过松，有时虹膜从伤口薄弱处脱出。瞳孔夹持是后房型人工晶状体的光学部向前移位到虹膜前面。,广西医科大学眼科中心,29,血液也可由切口流入前房，或由于术后外伤及某些类型人工晶状体长期对虹膜组织的磨损，引起血管损伤、出血。,五、前房积血,广西医科大学眼科中心,30,六、眼内炎,临床表现为术
10、后约24小时至一周，患者突然出现视力下降至手动（或数指），伴眼痛、畏光、流泪、眼睑水肿，结膜充血水肿，角膜有不同程度的混浊，房水絮状或纤维素样混浊，瞳孔缩小，人工晶状体表面有纤维素样渗出，玻璃体明显混浊。,广西医科大学眼科中心,31,白内障术后中晚期并发症及处理,广西医科大学眼科中心,32,角膜上皮水肿或全层水肿，常伴有角膜后弹力层皱褶。严重的可发生角膜内皮失代偿，形成大泡性角膜病变，患者出现视物模糊、畏光和剧烈疼痛。,一、大泡性角膜病变,广西医科大学眼科中心,33,处理方法,50%高渗糖和皮质激素类滴眼液点眼。角膜内皮失代偿药物治疗无效时可行穿透性角膜移植。,广西医科大学眼科中心,34,后发
11、障的发生率约为20%50%，儿童几乎达100%。前囊撕囊过小、偏心；手术残留过多晶状体皮质；手术后炎症反应是后囊混浊发生的危险因素。,二、后发障,广西医科大学眼科中心,35,处 理,激光囊膜切开是有效的方法。Nd : YAG激光囊膜切开术是一种后囊切开的非侵入性方法。激光能量瞬间传入靶组织引起小的“爆发”，于瞳孔轴心的后囊内造成一个小洞。,广西医科大学眼科中心,36,一般发生于术后24个月。手术中后囊破裂玻璃体脱出是黄班囊样水肿发生的主要原因。另外，手术时间过长，术后炎症反应也是危险因素。,三、黄斑囊样水肿,广西医科大学眼科中心,37,是白内障囊外摘除人工晶状体植入术后比较严重的并发症。发生率
12、大约为1%3%。多在术后6个月内发生。多发生在高近视眼，后囊破裂玻璃体脱出的病例中。一经发现视网膜脱离即应采取手术方法治疗。,四、视网膜脱离,广西医科大学眼科中心,38,白内障现状,首位致盲性眼病我国约有700万盲人，约半数是白内障患者估计约有300万白内障患者需手术复明我国每年新增白内障盲人约40万人口增加及老龄化，这一数字还将,广西医科大学眼科中心,39,白内障手术方式的演变,针拨,囊外,囊内,现代囊外,小切口,超乳,公元前600年,18世纪中期，前房完全开放,20世纪80年代复苏,双手超乳,广西医科大学眼科中心,40,白内障手术切口的演变,角膜缘针刺 120度角膜缘切开 12mm角膜缘切
13、口 8mm角巩缘隧道切口 2.53.5mm透明角膜隧道切口 1.5mm透明角膜切口,广西医科大学眼科中心,41,小切口白内障囊外摘除术,隧道切口：68mm闭合注吸系统联合前房维持器无缝线,广西医科大学眼科中心,42,PHACO原理,目的 利用超声将混浊的晶体乳化成乳糜状, 最终目的是将其抽吸出来手段 超声乳化手柄 超声 空穴效应 针头移动 机械切削 抽吸 泵系统 抽吸 吸出碎核,碎核,广西医科大学眼科中心,43,超声乳化抽吸系统（泵系统）,蠕动泵工作原理,抽吸管路,集液袋,超声乳化手柄,蠕动泵,广西医科大学眼科中心,44,文丘里泵工作原理,从集液盒过来的气体 集液盒 负压,超声乳化手柄,抽吸管
14、路,气流,液体,广西医科大学眼科中心,45,PHACO,优点手术切口小，可自闭，愈合快术中前房保持良好术后散光小视力恢复好缺点：仪器昂贵；硬核、瞳孔疾患者、某些遗传病患者慎用,广西医科大学眼科中心,46,PHACO适应证,各种白内障患者特殊病例高度近视网脱病史慢性葡萄膜炎或青光眼病史全身病（如糖尿病、肾病等）,广西医科大学眼科中心,47,PHACO进展,双手超乳将灌注与抽吸功能分离切口缩小至1.01.4mm,广西医科大学眼科中心,48,冷超乳,切口由2.83.2mm 1.01.4mm改变能量的释放模式(超乳时间与间歇时间交替进行) 使热探头转为冷探头,广西医科大学眼科中心,49,激光乳化,研究
15、较多的是Er:YAG、Nd:YAG及准分子激光Er:YAG激光乳化仪(FDA于1997年7月批准)Nd:YAG激光乳化仪该激光在水中穿越深度仅1um，热操作范围最小，对角膜内皮损伤小，乳化效率高；切口2.5mm，散光5.5mm后囊破裂及玻璃体脱出角膜散光1.0DIOL度数计算：厂家专用公式或SRK-II,广西医科大学眼科中心,70,1CU IOL的疗效,与其它IOL同样良好的远视力较好的近视力主观近点、调节力、调节时前房深度的改变均与普通IOL有显著差别,广西医科大学眼科中心,71,局限性：术后远视力即刻获得，但调节作用和近视力在术后12个月才获得囊膜的纤维化、囊膜收缩、后囊混浊而切开等均影响
16、其调节力实际上患者获得的调节力有限,广西医科大学眼科中心,72,屈光性IOL,近视最常用的治疗手段是角膜的屈光手术（LASIK等）部分患者角膜薄、扁平近视度数过高学者们研制出有晶状体眼的屈光性IOL优势：术眼仍具调节能力，可逆性,广西医科大学眼科中心,73,屈光性IOL(二),近视晶体光学直径 5 mm( -3 D to -23,5 D),近视晶体光学直径 6 mm( -3 D to -15,5 D),远视晶体光学直径 5 mm( +1 D to +12 D),远视型,近视型,散光型,度数范围在2-7D散光，组合不同的球镜矫正,虹膜固定型PIOL- Verisyse,广西医科大学眼科中心,74
17、,Verisyse的特点,两个固定点均位于虹膜的中周部不接触角膜内皮及晶状体与虹膜的接触面积最小矫正高度近视效果稳定、准确保存了调节功能可逆性,广西医科大学眼科中心,75,蓝光滤过型IOL,正常人眼的晶状体可滤过蓝光IOL眼使得视网膜暴露于蓝光的照射中蓝光可能是AMD的致病和进展原因之一目前AMD已成为发达国家致盲原因之首学者们研制出蓝光滤过型IOL,广西医科大学眼科中心,76,材料：丙烯酸酯全长：13mm光学面直径：6mm颜色：黄色切口：3.2mm植入方式：可折叠，注入式,蓝光滤过型IOL,广西医科大学眼科中心,77,比标准的UV人工晶体多过滤 61%的蓝光 改善人工晶体光学特性，滤光设计接
18、近于人的自然晶状体 提供了一种视网膜保护,特点,广西医科大学眼科中心,78,适用人群：各种白内障患者，尤其是糖尿病患者及老年患者IOL计算公式：SRK-II疗效：可提供与其它IOL同样良好的视力减少AMD的发生率对患者主观色觉、暗适应及对比敏感度均无影响,广西医科大学眼科中心,79,非球面IOL,普通IOL为球面IOL可产生正性的球面像差不能够补偿角膜正性的球面像差类似于老化晶状体的行为成为减少功能性视力、导致模糊的因素即使患者术后视力1.0，但觉视物不清,Refractive Error,Spectacle Correction,Wavefront Correction,广西医科大学眼科中心
19、,80,非球面IOL可提供良好的功能性视力,广西医科大学眼科中心,81,非球面IOL技术参数,材料：硅凝胶光学面：6mm全长：12mm边缘：方形屈光指数：1.46植入方式：植入器,TECNIS IOL,广西医科大学眼科中心,82,非球面IOL,优点：明显减少IOL眼的球面像差提高低、中对比度视力特别适用于需要夜间功能性视力的患者提高视网膜成像质量，改善功能性视力,广西医科大学眼科中心,83,不足之处：IOL位置要求高，必须放置在倾斜7度，中心偏位0.4mm范围内，否则高阶像差增大，影响成像质量受角膜形状、瞳孔大小与位置的限制,广西医科大学眼科中心,84,扁长前表面逐渐地向外围变平坦明显地减少球
20、面像差改善功能性视力,广西医科大学眼科中心,85,非球面IOL,适用人群：年龄较大的驾驭员夜间工作者,广西医科大学眼科中心,86,非球面多焦点IOL,人口的老龄化白内障患者对术后视功能的要求良好的功能性视力良好的近视力学者们综合了MIOL和非球面IOL的优点，研制出了非球面多焦点IOL,广西医科大学眼科中心,87,非球面多焦点IOL,三片式设计材料：新一代硅凝胶改良的扁长前表面后表面：全光学面为衍射面(32环设计)全长12mm/13mm光学直径6mm方边设计折射系数 1.46 襻: PVDF视近附加: 4 D晶体度数范围: 5 34 DA-常数119.0; 前房深度: 5.55 mm,ante
21、rior,posterior,ModifiedPROLATE surface,DIFFRACTIVE pattern,广西医科大学眼科中心,88,非球面多焦点IOL,矫正球面像差，改善对比敏感度，提高功能性视力，减少了感知和反应时间折射与衍射技术的完美结合，提供理想的全程视力，免除眼镜之忧全光学面的衍射设计，远近视力不依赖瞳孔大小全新的多焦设计，极低的术后光学干扰,广西医科大学眼科中心,89,非球面多焦点IOL,适应症：用于白内障患者的视力矫正老视患者的屈光矫正患者选择：最重要的是患者有想脱离眼镜的要求多焦晶体的选择取决于对近视力的要求(例如，修表匠) 和暗光下的视力要求(例如，卡车司机) 太
22、高的视力要求是不合适的,广西医科大学眼科中心,90,可矫正散光的IOL,盘状平板式硅凝胶IOL(三体式)每增加+2.0D，植入后可矫正+1.25D散光特点：光学部前表面为球面，后表面为环面,广西医科大学眼科中心,91,其它IOL,光调节IOL手术后24周进行IOL度数调整耐受性好，眼前、后节无明显副作用术后可精确调整IOL度数可植入式微型望远镜式IOL矫正弱视及黄斑变性的低视力可将物像放大3倍但术后角膜内皮细胞减少3%8%,广西医科大学眼科中心,92,IOL个体化设计,广西医科大学眼科中心,93,儿童白内障,大多数学者主张2岁以上植入IOL（后房型）传统PMMA IOL反应较重，经肝素处理的I
23、OL可明显减轻晶状体表面炎症细胞的附着，减少虹膜后粘连和前房炎症炎症反应，可能减少PCO的发生。睫状沟植入时，硬性IOL可更好的避免偏心，较折叠IOL更有优势。PCO ，可选用丙烯酸酯IOL（垂直边缘）及硅胶IOL（良好的紫外线分解力）,广西医科大学眼科中心,94,儿童IOL度数的选择,IOL计算可采用SRK-II公式（与其它三种理论公式预测准确性无差异）患儿年龄越小，近视漂移程度越大。,广西医科大学眼科中心,95,IOL度数的选择有不同的观点少数学者主张术后早期即为正视眼，甚至轻度近视，防止弱视大多数学者主张植入IOL后保留轻中度的远视以补偿发育带来的近视趋势依据患儿年龄植入轻度欠矫10%2
24、0%，年龄越大，欠矫的度数应越少（34岁减少2D）。,广西医科大学眼科中心,96,多焦IOL在儿童白内障的应用可提供高标准的远、中、近视力，明显降低眼镜的依赖性，提高双眼视功能患儿主观满意度较好克服了儿童欠矫植入IOL度数所致的轻中度远视，大幅度改善双眼物像不等。,广西医科大学眼科中心,97,老视,特点：短眼轴、厚晶状体、有青光眼前驱症状特殊性：对近视力要求较高手术方式：首选PHACOIOL选择：首选MIOL或可调IOL，目前注入式IOL尚在动物实验中,广西医科大学眼科中心,98,眼疾,青光眼：特殊性：浅前房、小瞳孔、滤过泡手术方式：首选PHACOIOL：后房型，首选折叠IOL，尽量植入到囊袋
25、内,广西医科大学眼科中心,99,眼疾,葡萄膜炎：特殊性：瞳孔不规则，炎症反应重手术时机：炎症稳定2个月以上手术方式：首选PHACO（减少对虹膜的直接骚动）IOL选择：禁用前房型IOL,广西医科大学眼科中心,100,其它疾病,糖尿病：特殊性：手术反应重，伤口愈合迟手术时机：空腹血糖8mmol/ml手术方式：首选PHACOIOL：一般不选用硅凝胶IOL,广西医科大学眼科中心,101,阅读习惯,大部分时间要进行阅读或进行其他近距离工作者如会计师、作家，应增加2.03.0D，使术后产生轻度近视，以方便他们工作。必须维持双眼单视，不能产生术后屈光参差，不能超过1.01.5D,广西医科大学眼科中心,102,近视病人：戴眼镜的近视病人 通常不能接受一个远视为主的矫正（他们习惯于不戴眼镜看书）矫正结果：建议选择 -0.5 D或-1.0D比较明智的 戴隐形眼镜的近视病人 应作正视眼或轻度远视患者对待,广西医科大学眼科中心,103,正视眼和轻度远视眼病人 ：通常想要较好的远视力 视近时需要眼镜，但是并不喜欢 所以，他们喜欢宁愿较少矫正近视力，但不想失掉远视力矫正结果：正视眼+/-0 或轻度远视 （ 0.5D）,广西医科大学眼科中心,104,远视病人：视远的特征，此类病人最少的挑剔，所有的事情和术前比，都比较好矫正结果：正视眼+/-0 或轻度远视 （ 0.5D）,
