1、感觉统合筛选鉴别的核心特征是前庭功能异；常触觉防御异常；本体感觉功能异常。鉴别量表应围绕这三个方面展开评估。感 觉 统 合 评 定 量 表姓名: 性别: 年龄： 岁 月 学校/幼儿园: 填表日期:电话： 联系地址: e-mail:家长主诉(孩子情况)：（空间不够请附页说明）填写方法：1请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“” 。2请回答所有题目,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况，请填上“” 。3在每段分题下，可写上其补充点。请安照以下的评分方法做出选择：总是 5 分 100% 的时间作出此等行为反应常常 4 分 75% 的时间作出此等行为反应有时
2、 3 分 50% 的时间作出此等行为反应很少 2 分 25% 的时间作出此等行为反应从不 1 分 0% 的时间作出此等行为反应A.听觉处理总是常常有时很少从不5 4 3 2 11. 对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来）2. 用手掩耳逃避声音3. 在收音机播放的情况下完成工作有困难4. 在杂声影响下，会分心或不容易集中工作5. 在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声）6. 对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在）7. 叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的8. 喜欢不寻常的响声，为追求某些响声而刻意
3、制造噪音A 区总分数：B.视觉处理总是常常 有时很少从不5 4 3 2 19. 较喜爱出身于黑暗的环境中10. 逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光）11. 在黑暗的环境中表示愉快12. 在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶）13. 玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较）14. 不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰15. 靠遮掩或斜视以减低光线的刺激16. 小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视）17. 在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中找鞋、在混乱柜内找玩具）B 区总分数：补充说明： C.前庭觉处理总是常常有时很少从不5 4 3 2 1
4、18 前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上或被突然抱起至半空时）19 不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头）20 逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺）21 不喜欢乘车22 弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬）23 靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩24 喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不安）25 要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、游乐场设施、移动玩具）26 经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉）27 不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃）28 坐在台上、椅上或地上会摇晃身体C 区总分数：补充说明：D.
5、触觉处理总是常常有时很少从不5 4 3 2 129. 避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书）30. 梳洗时头的苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭）31. 天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫32. 刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗）33. 对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应34. 穿上鞋便会显得恼怒不安35. 避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走36. 别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现37. 泼水或弄起水花时会退缩38. 补喜欢排队或靠近别人39. 会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉40. 喜欢触摸别人及物件，
6、甚至令人反感41. 不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停的触摸该物件）42. 不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度43. 好像不太留意别人碰出他的手或背（例如：完全不察觉）44. 逃避穿上鞋，喜欢赤脚45. 常触摸别人及物件46. 好像全不察觉脸或手给弄污了D 区总分数：补充说明：E.本体觉处理 总是常常有时很少从不5 4 3 2 147 容易发生意外48 上下楼梯时会犹疑（例如：表现的十分小心，往往先停下才敢再起步）49 很怕跌倒或位于高处50 逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面51 喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆52 游戏是过于冒险（例如:爬上很高的树上，从家具的高处跳下
7、）53 游戏时会不顾安全的移动或攀爬54 喜欢扭转整个身体来望别人55 寻找机会摔下来，不顾安全56 喜欢摔倒的感觉E 区总分数：补充说明：F.多种感觉处理总是常常有时很少从不5 4 3 2 157 容易迷路（即使是熟悉的地方）58 专注有困难59 活动时常转移视线，注视房内其他人的活动60 在活动中好像没注意到周围所发生的事（例如：未察觉活动进行的情况）61 在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件62 用脚尖行路63 感觉不到身上扭捲一圈的衣服（例如：衫尾捲叠了也不理会）E 区总分数：补充说明：G.情绪或社交反应总是常常有时很少从不5 4 3 2 164. 好像不太喜欢自己（例如：自我形象较
8、低）65. 好像“长不大” （例如：面对处境时做出不成熟的反应）66 对批评十分敏感 67 有明确惧怕的东西（例如：若碰上，可预知他会恐惧） 68. 好像十分焦虑69. 做事不成功时会过分的情绪激动70. 常表现出失败的感觉71 固执及不合作72 会大发脾气73 未能忍受不如意的事情 74. 容易哭75 过度认真/严肃76 交朋友有困难（例如：不懂投入参与小组游戏）77. 常作恶梦78 常感恐惧影响日常生活79 没有幽默感80. 不懂得表达情绪F 区总分数：补充说明：感觉统合核对结果表A-F 区评定区 起止题号 分 数 评估描述（主要问题）A 听觉处理区 18B 视觉处理区 917C 前庭觉处理区 1828D 触觉处理区 2946E 本体觉处理区 4756F 多种感觉处理 57-63G 情绪或社交反应区 6480
