1、小肝Ca的螺旋CT表现 乐陵市人民医院CT室 曹明阁,小肝癌的定义,单个肿瘤结节直径在3cm以下，或癌结节数目不超过2个，其直径总和在3cm以下的称小肝Ca。,病因,绝大多数小肝Ca均在慢性肝炎、肝硬化的基础上发生的，其发生途径：慢性肝炎 肝硬化 再生结节 腺瘤样增生 非典型腺瘤样增生 早期小肝Ca，同时其血供特点由门静脉供血向肝动脉供血转变。其次化学致癌物质、寄生虫感染、吸烟、饮酒也与肝Ca的发生有一定关系。,实验室检查,小肝Ca患者HBsAg及血清AFP多呈阳性。,临床表现,以右上腹不适或疼痛、腹胀、纳差、消廋、乏力、右上腹肿块最为常见，其次可有发热、腹泻、腹水、黄疸、下肢浮肿、出血倾向或
2、远处转移的症状。,检查方法,一般检查方法：包括平扫和常规增强扫描等。特殊检查方法：包括“两快一长”增强扫描；动态增强扫描；延迟增强扫描等。,动脉期与门静脉期扫描的概念,经肘静脉注入对比剂后的血液 心脏 腹主动脉 腹腔干 肝总动脉 肝固有动脉 肝实质，此时开始扫描为动脉期。注药后约2528秒。腹主动脉内含对比剂的血液 腹腔干 脾动脉 脾实质 脾静脉 门静脉主干 门静脉分支 肝实质，此时开始扫描为门静脉期。注药后约5055秒。,小肝Ca的螺旋CT表现,常见螺旋CT表现,平扫为低密度，动脉期呈高密度，但低于同层主动脉密度，门静脉期则降到低于正常肝的密度，反应出“快进快出”的特点。,平扫、动脉期及门静
3、脉期,少见的螺旋CT表现,1 平扫为低密度，动脉期和门静脉期肿瘤都呈全瘤范围内的强化，强化密度高于肝，且低于同层主动脉密度。本类一定要延时3-5分钟，待病灶呈低密度时才可诊断小肝癌。此表现多见于：（1）脂肪肝背景下的小肝Ca，由于肝密度降低，导致门静脉期时肿瘤强化的密度仍略高于肝。（2）发生于肝顶部的小肝Ca，门静脉期扫描时肝顶部层面可能处于动脉期后期阶段，故肿瘤仍呈高密度强化。（3）血液循环较慢的病人，致门静脉期时肝动脉内血液含碘仍然较高。,平扫、动脉期、门静脉期及延时期,少见表现,这类少见CT表现，需与肝海绵状血管瘤鉴别。一方面肝海绵状血管瘤动态强化的密度，多与同层主动脉密度接近；另一方面
4、，小肝Ca在增强后延时35分钟后密度会降至低于肝，而海绵状血管瘤则不会降到低于肝。,少见表现,2 动脉期肿瘤强化密度高于肝，且接近同层主动脉密度，门静脉期肿瘤密度迅速降到低于肝。,。,平扫、动脉期及门静脉期,这类小肝Ca需与以下病变鉴别,（1）小海绵状血管瘤：动脉期呈高密度强化，门静脉期其密度多数仍然高于肝且接近或超过同层主动脉密度，而不会降到低于或等于肝的密度。（2）小FNH：动脉期明显强化，接近同层主动脉密度，门静脉期则会降到与肝等密度或稍高密度，而不会出现低密度，病灶内的中心性星芒状低密度区延时10分钟后可出现延时强化。（3）小的肝细胞腺瘤：动脉期明显强化接近同层主动脉密度，门静脉期则迅
5、速降到等于肝或略高于肝的密度，且有包膜。,少见表现,3 动脉期肿瘤边缘呈高密度环形强化，环形强化的特点：强化环不完整或厚薄不均，环壁附近可出现小结节状强化，门静脉期强化环及壁结节的密度降到等密度或低密度。环形强化产生的病理基础是（1）瘤灶边缘部的血管多于病灶中央部的血管。（2）瘤灶中央部坏死或缺血。,平扫、动脉期、门静脉期及延时期,此类小肝癌需与以下病变鉴别,（1）与肝转移瘤鉴别：本病常多发，且动脉期的高密度强化环于门静脉期可降至等密度，但也可仍呈高密度，有时表现为“牛眼”征。,此类小肝癌需与以下病变鉴别,（2）与肝脓肿鉴别：本病动脉期出现的边缘性环形强化常延续到门静脉期，且强化环周围常同时出
6、现由水肿引起的低密度环，低密度环的外围还可出现由炎性充血引起的楔形强化带。,此类小肝癌需与以下病变鉴别,（3）与炎性假瘤鉴别：本病的病理改变中有一类主要是局灶性炎性坏死组织，周边有薄层炎性组织包绕，CT上动脉期其周边可出现不规则环形强化，门静脉时环形降为等密度或稍高密度，但此病常表现为小片状，而不为结节状，且动脉期时病灶外围有楔形高密度异常灌注影，为炎性充血所致。,少见表现,4 平扫及动、门双期肿瘤密度均低于肝，呈“三低”表现，本类小肝癌动脉期及门静脉期不强化或只有程度较轻的强化，但其密度均低于肝。其病理基础是瘤内血供缺少，且瘤内存在小的缺血坏死灶，CT上常以瘤小而密度更低区多而细小为其特征。
7、,平扫、动脉期、门静脉期,少见表现,5 平扫及门静脉期均呈等密度的小肝Ca，此类多数分化较好，其癌细胞密度与正常肝细胞接近，动脉期强化密度高于肝但低于同层主动脉密度，门静脉期多降到等密度而不会降到低于肝密度，本类小肝癌一定要延时扫描（3-5分钟），待病灶低于肝密度方可作出诊断。,平扫、动脉期、门静脉期,少见表现,6 门静脉期呈等密度的小肝Ca，平扫为低密度，动脉期强化密度高于肝而低于同层主动脉密度。此类一定要延时扫描35分钟，病灶降到低于肝密度时才能诊断小肝Ca。原因可能是病人血液循环时间上的个体差异所致。,平扫、动脉期、门静脉期及延时期,少见表现,7 动、门静脉双期都呈等密度的小肝Ca，平扫
8、为明确的低密度灶。原因可能是这类小肝Ca瘤体内存在肝动脉和门静脉双重血供，动脉期时不含碘的门静脉血流入瘤体，稀释了瘤体内含碘的肝动脉血的浓度；门静脉期瘤内含碘的动脉血浓度下降，此时含碘的门静脉血注入瘤体，因此动、门脉双期均呈等密度。此时一定要做延时扫描（35分钟），病灶呈低密度时，再结合临床作出诊断。,平扫、动脉期、门静脉期,少见表现,8 平扫和动脉期均呈等密度的小肝Ca，门静脉期才显示为低密度病灶。原因可能是瘤体较小且癌细胞分化较好，同时肝动脉血供又不太丰富。,平扫、动脉期、门静脉期,少见表现,9 动脉期呈等密度强化的小肝Ca，平扫时呈低密度病灶，动脉期呈全瘤范围内或部分等密度强化，而门静脉
9、期瘤灶密度降到低于肝的密度。原因可能是肿瘤肝动脉血供不够多，故动脉期肿瘤不表现为高密度而呈等密度；门静脉期由于瘤体内无门静脉血供使肿瘤密度呈低于肝的密度。,平扫、动脉期、门静脉期,少见表现,10 动脉期呈小结节状强化的小肝Ca，由于瘤体内局部缺血、坏死，使动脉期缺血的瘤体部分不强化呈低密度，而无缺血的部分瘤体则呈小结节状强化。此类应与动脉期边缘呈结节状强化的小肝海绵状血管瘤鉴别，要点是：动脉期结节状强化的小肝癌门静脉期迅速降至低密度，呈“快进快出”特点；血管瘤门静脉期时不会降为低密度，而继续保持高于肝的密度。,平扫、动脉期、门静脉期,少见表现,11 门静脉期呈中心性斑点状强化的小肝Ca，平扫为
10、低密度，动脉期时呈全瘤范围强化，但瘤体中心出现一个中心性斑点状无强化区，门静脉期全瘤密度速降到低于肝，而中心无强化区却出现高密度斑点状强化，且延续310分钟以上。本类小肝Ca极为少见，原因尚不清楚。,平扫、动脉期、门静脉期及延时期,少见表现,12 瘤内明显坏死的小肝Ca，平扫为低密度，动脉期瘤内无强化，但瘤周血供较多；门静脉期病灶持续低密度，瘤内坏死区更加清楚，呈小结节状，多位于瘤灶内侧，外侧为血供较多的低密度肿瘤组织。,平扫、动脉期、门静脉期,少见表现,13 浸润性生长的小肝Ca，平扫时病灶呈小片状低密度灶，边缘不清楚。动脉期瘤灶呈部分强化，强化密度略高于肝，边缘仍不清楚，门静脉期瘤体密度降
11、到低于肝，瘤内可有密度更低区，边缘不规则。,平扫、动脉期、门静脉期及延时期,少见表现,14 壁上结节呈双重血供的小肝Ca，本类小肝Ca平扫时呈低密度病灶，边缘清楚。动脉期病灶呈轻度强化，密度仍低于肝，其边缘出现一个细小结节状的高密度强化。门静脉期时瘤灶强化密度增高，但其密度仍然低于肝，边缘呈高密度强化环，小结节则从动脉期时密度高于肝降到低于肝。延时4分钟后瘤区强化密度仍低于肝，但瘤周仍呈高密度强化环，小结节则再次强化为高密度。,本类少见小肝Ca动态强化的表现，反映了肿瘤包膜存在门静脉供血，使边缘于门静脉期及延时期呈高密度环。同时也反映边缘小癌结节存在动、门双重血供，使环壁小结节动脉期时呈高密度
12、强化，门静脉期由于含碘动脉血浓度下降，小结节密度随之下降，但延时期由于门静脉血供继续存在，小结节再次出现高密度强化。,平扫、动脉期、门静脉期及延时期,少见表现,15 含脂肪的小肝Ca，本类小肝癌结节中或结节旁可含有脂肪组织，平扫及动、门双期增强扫描时均表现为密度特别低的斑点状病灶。这些脂肪组织可能来自肝癌细胞的脂肪变性，也可能是原有肝硬化再生结节部分癌变，部分含脂肪成分所致。,平扫、动脉期、门静脉期,少见表现,16 门静脉期肿瘤边缘呈高密度环形强化的小肝癌。此类小肝癌平扫为低密度病灶，动脉期瘤体强化密度高于肝但低于同层主动脉，门静脉期瘤体密度降到低于肝，但其边缘出现密度高于肝的环形强化，且环壁
13、完整，厚薄均匀，无壁结节。病理基础可能是小肝癌周边已形成门静脉血供所致。,平扫、动脉期、门静脉期,少见表现,17 动、门双期肿瘤边缘都呈高密度环形强化的小肝癌，本类小肝癌平扫时为低密度病灶，边缘不太清楚。动脉期和门静脉期时肿瘤边缘均出现环形强化，其密度高于肝但低于同层主动脉。肿瘤中央则只有轻度强化，密度不太均匀。原因可能是这类小肝癌瘤体中央部存在轻度或一定程度缺血，而肿瘤边缘部双重血供的改变特别明显。,平扫、动脉期、门静脉期,少见表现,18 外生型小肝癌，一般可见瘤蒂与肝脏相连。CT表现多与普通肝癌相同，平扫多为低密度灶，动态增强扫描表现出“快进快出”的特点。,平扫、动脉期及门静脉期,谢谢大家,
