1、编 号：姓 名： 身份证号：联系电话：单 位： 填表日期： 类 别：上 岗 前：（已检）在岗期间：（ ）离 岗 时：（ ）职 业 健 康 检 查 表中华人民共和国卫生部印制贴照片处职业健康人员信息登记表姓 名 性别 男 年 龄（岁）出生 日期 总工龄（年） 5 年 接害工龄（年）身份证号码 电话号码籍 贯家庭 住址毒害种类和名称：受检人签名： 用人单位（盖章）：年 月 日 年 月 日一、职业史（由受检查本人填写）：起止日期 工作单位 车间 工种 危害因素 防护措施二、既往史：三、急慢性职业病史：病 名： 诊断日期：诊断单位： 是否痊愈：四、月经史：初潮： 岁 停经年龄： 岁周期：（ ）天五、生
2、育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次。六、烟酒史：不吸烟 偶吸烟 经常吸烟 （ ）包/天，共 年；不饮酒 偶饮酒 经常饮酒 （ ）ml/天，共 年；（ 在适合你的项目内划“” ）七、其它：八、症状项 目 有 无 持续时间 项 目 有 无 持续时间1 头痛 35 气短2 头（晕）昏 36 胸闷3 眩晕 37 胸痛4 失眠 38 咳嗽5 嗜睡 39 咳痰6 多梦 40 咯血7 记忆力减退 41 哮喘8 易激动 42 心悸经期：（ ）天9 疲乏无力 43 心前区不适10 低热 44 食欲减退11 盗汗 45 消瘦12 多汗 46 恶心13 全身酸痛 47 呕吐14 性欲减退
3、48 腹水15 礼物模糊 49 腹痛16 视力下降 50 肝区痛17 眼痛 51 腹泻18 羞眠 52 便秘19 流泪 53 尿频20 嗅觉减退 54 尿急21 鼻干 55 尿血22 鼻堵 56 皮下出血23 流鼻血 57 皮肤瘙痒24 流涕 58 皮疹25 耳鸣 59 浮肿26 耳聋 60 脱发27 口渴 61 关节痛28 流涎 62 四肢麻木29 牙痛 63 动作不灵活30 牙齿松动 64 月经异常31 刷牙出血 6532 口腔异味 6633 口腔溃疡 6734 咽痛 68医生签名： 年 月 日说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。2、持续时间用年或月表述。九、体征项
4、目 检查结果 检查医师（签字） 备 注一般状况脉率 次/分一般情况血压 /mmHg裸视 L R视力矫正 L R 晶体五官眼底外耳左听力右鼻口腔咽喉心脏肺肝内科脾甲状腺浅表淋巴结外科皮肤粘膜皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌 力肌张力共济运动感觉异常三 颤神经系统病理反射其他十、化验及其它检查项 目 检查结果 检查医师（签字） 备 注白细胞10 9/L红细胞1012/L血小板10 9/L血红蛋白 g/L血中性淋巴单核血：铅/锌卟啉原全血：胆碱酯酶尿蛋白红细胞白细胞管型尿：铅汞砷镉氟锰尿尿： 氟基乙酰丙酸SGPT肝功能 HBsAgFVCFEV1肺功能FEV1/FVC心电图肝胆B 超脾胸部X 线其他十一、化
5、验单结果及医师评语：化验单及其它检查报告粘贴处：体检结论：主检医师签名： 终检专家签名：年 月 日 年 月 日中华人民共和国职业病防治法摘录第四条 劳动者依法享有职业卫生保护的权利。用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。第十四条 用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病预防措施，从源头上控制和消除职业病危害。第三十四条 用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。第三
6、十七条 用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。第四十八条 用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料；安全生产监督管理部门应当监督检查和督促用人单位提供上述资料；劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。第五十六条 医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时通知用人单位。用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。第五十九条 职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。第六十条 劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有依法参加工伤保险的，其医疗和生活保障由该用人单位承担。
