1、不典型胎盘早剥,前 言,胎盘早剥是妊娠和分娩期的 一种严重并发症，具有起病急、进展快的特点。特别是不典型者难以明确诊断，严重危及母儿生命。国内报道胎盘早剥发生率0.462.1%，围生儿死亡率2035，是无胎盘早剥的15倍。据文献报道:本院1994.1.2001.12. 有胎盘早剥病人126例，其中不典型胎盘早剥83例，占65.9，产前确诊46例，确诊率为55.4。,胎盘早剥调查报告,查房目标(object),1.了解不典型胎盘早剥的发病诱因 及辅助检查；2.熟悉不典型胎盘早剥的临床表现；3.掌握胎盘早剥的急救护理。,知 识 点,课本知识点复习课本外知识点学习,概念(definition),胎盘
2、早剥（placental abruption）：,指妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。,常见病因,孕妇血管病变： 严重妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇。机械性因素：腹部外伤或直接被撞击、性交、外倒转术；脐带过短；羊膜时穿刺误穿胎盘。宫腔内压力骤减：羊水过多时突然破膜；双胎分娩时第一胎儿娩出过快。子宫静脉压突然升高：仰卧位低血压综合症。其他：高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等。,【主要病理变化】,底蜕膜出血 形成血肿 羊水栓塞 胎盘自附着处剥离 出血 DIC 腹痛（持续性）,【病理类型】,
3、显性剥离（外出血）胎盘早剥 隐性剥离（内出血） 混合性出血 子宫胎盘卒中 肾功能衰竭 产后出血,子宫胎盘卒中,胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫兰色淤斑，又称为库弗莱尔子宫。,典型胎盘早剥的临床表现及分类：,不典型胎盘早剥特点,（一）发病诱因不明确典型的病例一般有妊娠高血压疾病、外伤等明确诱因，而不典型病例往往诱因不明确。有文献报到这些病例以胎膜早破与使用催产素为主要诱因。胎膜早破伴发绒毛膜炎引起蜕膜细胞间黏附性减弱、宫腔压力骤减有关。宫缩过强可能致子宫肌层与胎盘之
4、间发生错位有关。,不典型胎盘早剥特点,（二）临床症状不典型典型病例多有腹痛、板样腹、阴道流血、子宫高张状态及压痛等临床症状。不典型病例一般无明显症状或体征，以腹胀、腰酸多见，或仅表现为少量阴道流血、轻微腹痛或宫体激惹，极易与先兆早产混淆。胎膜早破者应注意羊水性状、胎心变化，发现血性羊水、破水后阴道流血，应高度警惕。有报道血性羊水可以是临产前不典型者唯一临床表现。,不典型胎盘早剥特点,B超 （三） 辅助检查 难助诊 胎儿电子监护,超声检查,胎盘剥离面积： 1/3 (88.37%)胎盘附着部位：子宫后壁诊断阳性率： 低 (17.78%),胎儿电子监护,胎儿电子监护的表现：基线0型，胎心偏慢，宫腔持
5、续性低压等,病史汇报,孕妇，岁，本科，工人。因“停经周，阴道少量流血两次，腹痛加剧5小时”入院。平素月经规则，末次月经为2006年12月20日。停经30+天自测尿妊娠试验阳性，停经3个月起定期产前检查，未发现明显异常。9天前无明显诱因下出现阴道流血，量少于月经，伴有腹胀，不剧，无明显腹痛，无阴道流液。遂往当地医院就诊，当地医院拟诊为“先兆早产”收住入院，予硫酸镁针及舒喘灵等保胎，地塞米松促胎肺成熟治疗，治疗后阴道流血渐止。,5小时前孕妇无明显诱因下感腹胀明显加剧，并出现阴道少量流血，色红，伴下腹痛，不规则，时较剧。当地医院听胎心110次/分左右，考虑胎儿宫内窘迫，建议来我院就诊。 门诊查：宫缩
6、间歇2-3分钟，持续15秒； 宫口开一指尖，先露棘上3厘米； 急诊拟“孕2产0孕34+周LOA 待产；先兆早产?” 于2007年8月19日17时35分 收治入院。,入院查：体温36.8，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压128/76mmHg。皮肤粘膜略苍白，无瘀斑。 宫底高31CM，腹围90CM，先露头，衔接浮；胎位LOA，胎心136次/分， 胎儿体重估计2500克；宫缩间歇2分钟，持续40秒；肛查：宫口未开，先露棘上 3CM，胎膜已破，羊水混入较多血性分泌物。,辅助检查,血常规：WBC：22.6 109/L，中性粒细胞95.9%，HB：11.6g/dl，PLT：214 109/L 。血凝：
7、纤维蛋白原：2.94g/l。 DIC：P试验弱阳性。 CST：17时42分发现胎心急剧下降，17时44分监测不到胎心。超诊断：.宫内孕单死胎.胎盘增厚，回声杂乱不均（胎盘早剥？）.阴道积液。肝肾功能：基本正常,入院诊断为“孕2产0孕34+周死胎，胎盘早剥？”入院当日18时45分持硬麻醉下急诊行子宫下段剖宫产术，一女死胎，体重2400克，术中见子宫表面呈紫黑色，胎盘母体面有10*10CM凝血块压迹，内见暗红色凝血块10*10*3CM大小。于宫壁注射催产素20单位，静滴催产素20单位，子宫收缩好，术中出血400mL，羊水血性，量约500mL。,术后辅助检查,血常规：WBC：10.2 109/L，中
8、性粒细胞：79.8%，HB：8.3g/dl，PLT：178 109/L 。DIC: 3P（），纤维蛋白原2.24g/L,术后诊断：孕2产1孕34+周难产死胎，胎盘早剥，子宫胎盘卒中。术后予输血、抗感染、促宫缩等对症支持治疗。术后第5天：产妇恢复良好，出院。带回力蜚能口服。,病案分析,（一）病史病因不明：年轻孕妇，无高血压、外伤等病史；也无慢性疾病史；无不良生活习惯。文献显示：胎盘早剥与自发性胎膜早破、先兆早产、早产存在一定相关性。故对于不明原因的先兆早产，当抑制宫缩无效特别伴有胎心监护异常时，须特别警惕有胎盘早剥的可能。,病案分析,（二）身体评估1.症状不典型：晚期妊娠阴道少量出血伴腹胀、不剧
9、，无明显腹痛；保胎治疗8天后再次少量阴道出血，且腹胀加剧，伴阵发性腹痛。2.体征：皮肤粘膜略苍白；保胎治疗过程出现无明显原因的胎心下降 ；宫缩间歇3-2分钟，持续15-40秒；胎膜已破，羊水混入较多血性分泌物。,病案分析,（二）身体评估3.辅助检查：术前： CST检查：胎心急剧下降，迅速监测不到胎心。超：宫内孕单死胎，胎盘增厚、胎盘早剥？阴道积液。 血常规：WBC22.6 109/L， HB11.6g/dl，PLT214 109/L 。 DIC：P试验弱阳性，纤维蛋白原2.94g/。 术后：血常规：WBC10.2 109/L ，HB8.3g/dl ， PLT178 109/L 。 DIC：P试
10、验阴性，纤维蛋白原2.24 g。,病案分析,（三）心理社会评估： 孕妇本科文化，家庭经济良好，夫妻和睦。孕妇情绪较低落，担心疾病发展。,护理问题,P1：潜在并发症DIC相关因素：子宫胎盘卒中，3P试验弱阳性。护理措施： 1.观察病情：1密切监测生命体征。2注意观察齿龈，黏膜，皮肤有无出血点，注射部位出血不凝情况；动态观察阴道流血及腹部切口渗血的量及性状。3动态监测血小板、纤维蛋白原、凝血功能变化。2.发现异常，及时报告医生并配合处理。,胎盘早剥发生DIC的机理,严重的胎盘早剥从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体循环，激活凝血系统，导致弥散性血管内凝血，造成肺、肾等脏器缺血和
11、功能障碍。胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，引起继发性纤溶亢进，最终导致凝血功能障碍。,护理问题,P2：有大出血的危险相关因素：子宫胎盘卒中影响子宫肌层收缩。尤其合并DIC时，更易导致产后出血。护理措施：1.病情观察：患者意识、生命体征、子宫收缩情况、阴道出血量、性状，尿量、尿色等。隐匿性出血者，可于腹部画出子宫轮廓，观察宫底有无升高，同时观察休克前期症状，以判断是否存在宫腔出血及程度。,护理问题,护理措施：2.急救护理：平卧、保暖、上氧；开放两路以上静脉通道；严密监测生命体征、自觉症状及末梢循环，及时记录；正确估计失血量，严密观察出血性质，必要时测中心静脉压；交叉备血或输血；留置导
12、尿，记进出量；准确及时执行医嘱，给予宫缩剂并按摩子宫促进宫缩； 做好术前和新生儿抢救准备；备好抢救药品及物品；心理安慰。,护理问题,P3：有感染的危险相关因素：贫血所致的机体抵力下降，胎盘剥离创面，子宫下段剖宫产。护理措施：1.病情观察：定时测体温,观察切口有无红肿及渗出，了解实验室检查结果。2.严格无菌操作，保持切口敷料干燥，保持导尿管通畅，做好口腔护理和会阴护理。3.指导产妇注意个人卫生。4.加强营养, 予高蛋白、高热量、高维生素饮食。5.室内保持清洁，定时通风，保持空气流通。6.遵嘱使用抗生素。,护理问题,P4：活动无耐力相关因素：出血所致的贫血，术后身体虚弱。护理措施：1.评估活动耐力
13、。2.解释合理活动的重要性，鼓励产妇适当活动。3.合理制定活动计划，指导逐渐增加活动量，如床上活动-床边活动-室内活动。4.活动时观察产妇的适应性，防止晕倒。5.多食含铁丰富的食物，如瘦肉、蛋黄、猪肝等。,护理问题,P5：预感性悲哀相关因素：胎儿死亡护理措施：1.评估产妇心理状况，向产妇及家属讲解疾病相关知识，提供心理支持。2.鼓励其倾诉，表达内心的感受，帮助其度过悲伤期。3.满足需求，帮助产妇尽快调整情绪，接受现实。,护理要点,1.详细询问病史：充分评估，重视诱因，掌握第一手资料，为协助诊断提供依据。2.注意不典型临床表现：重视孕妇主诉，认真细致观察，及早识别胎盘剥离征象，及时报告、及时处理
14、。3.紧密配合抢救：一旦确诊，护理人员要镇静、密切配合医生抢救，及时做好抢救护理记录。4.积极预防并发症：做好术前术后护理，防止DIC 、产后出血、肾功能衰竭、羊水栓塞的发生。,随堂检测1.胎盘早剥、子宫胎盘卒中的定义？2.胎盘早剥发生DIC的机理？ 3.胎盘早剥大出血的急救护理?思考题1.不典型胎盘早剥的临床表现?2. 胎盘早剥的护理要点？,查房小结,不典型胎盘早剥临床表现不明显极易忽视，因此在护理上须严密观察，及早识别胎盘早剥征象。前瞻性评估病情，采取有效的、预见性的、可行性的护理措施，使母婴损害降低到最低限度。,参考文献(1)：1崔芳，赵文霞，史红.探讨43例不典型胎盘早剥漏诊原因及母胎
15、预后.J中华现代妇产科学杂志,2007,4(2):1072楼红，王伟玲，喻秀美.36例胎盘早剥的临床观察及护理.J现代中西医结合杂志,2007,16(1):119-120 3熊铁英,胎盘早剥的观察护理J.现代中西医结合杂志,2007,16(15):21284李丽纯.胎盘早剥的观察与抢救护理.J护理实践与研究,2007,4(1):85叶为群,潘晨萍.胎盘早剥36例分析.J中国妇幼保健,2007,22:2912 6陈海霞，李明，张秀举.不典型胎盘早剥37例分析.J现代医药卫生,2006,22(6):811 7刘奕，陈健，吕杰强.不典型胎盘早剥27例临床分析.J中华医师进修杂志2006,5,29(5
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