1、1,生命体征的评估与护理,主讲人：周丽,2,课程内容,第一节 体温的评估与护理第二节 脉搏的评估与护理第三节 血压的评估与护理第四节 呼吸的评估与护理,3,生命体征 (vital signs),体温 (temperature)脉搏 (pulse)呼吸 (respiration)血压 (blood pressure),4,第一节 体温的评估和护理,一、正常体温及生理变化二、体温评估,5,第一节 体温的评估和护理,体温（body temperature） 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度,6,体温的生理变化
2、,换算公式：9/532(32)5/9,7,体温的生理变化,昼夜周期性波动，清晨26时最低，午后16时最高年龄儿童、青少年的体温高于成年人老年人的体温低于青、壮年新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化,8,体温的生理变化,性别女性稍高于男性女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高肌肉活动剧烈活动可增加产热药物其它,9,二、体温评估1,体温过高(hyperthermia，发热)任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高原因(1)感染性(2)非感染性,10,二、体温评估1,发热的判断,11
3、,二、体温评估1,发热过程：体温上升期高热持续期退热期常见热型：,12,体温上升期,特点：产热 散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战方式 骤升：数小时内升至高峰 见于肺炎球菌肺炎、疟疾等渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰 见于伤寒等,13,高热持续期,特点：产热和散热在较高水平趋于平衡表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力,14,退热期,特点：散热 产热表现：大量出汗、皮肤潮湿方式骤退：数小时内降至正常 体温骤退者应防止虚脱或休克渐退：数天内降至正常,15,常见热型,稽留热（constant fever）定义：体温持续在3940，达数天或数周
4、，24小时波动范围不超过1见于肺炎球菌性肺炎、伤寒,16,常见热型,17,常见热型,间歇热 (intermittent fever) 定义：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现见于疟疾,18,常见热型,不规则热(irregular fever) 定义：发热无一定规则，且持续时间不定见于流行性感冒、癌性发热,19,二、体温评估1,体温过高的护理措施：降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重补充营养和水份：流质或半流质（高热量
5、、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml,20,二、体温评估1,体温过高的护理措施：促进患者舒适休息（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等（4）室温适宜，环境安静，空气流通,21,二、体温评估1,体温过高的护理措施：心理护理（1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰（2）高热持续期：解除身心不适，满足合理要求（3）退热期：清洁卫生，补充营养,22,二、体温评估2,体温低于正常范围称为体温过低(hypothermia)体温低于35称为体温不升原因散热过多产热减少体温调
6、节中枢受损,23,二、体温评估2,临床分度轻度：3235（89.695.0F）中度：3032（86.089.6F）重度：30（86.0F） 瞳孔散大，对光反射消失致死温度：2325（73.477.0F）,24,二、体温评估2,临床表现发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷,25,二、体温评估2,体温过低的护理措施环境温度 2224保暖措施 提高机体体温加强监测 生命体征 病因治疗 积极宣教,26,第二节 脉搏的评估与护理,一、正常脉搏及生理变化二、异常脉搏的评估及护理,27,一、正常脉搏及生理变化,脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉
7、内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse),简称脉搏(pulse)。,28,一、正常脉搏及生理变化,脉搏的产生 心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张； 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。,29,一、正常脉搏及生理变化,脉搏的生理变化脉率(pulse rate)脉律：指脉搏的节律性；正常跳动均匀，间隔时间相等脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常强弱相同动脉壁的情况：正常管壁光滑、柔软，有弹性,30,脉率,指每分钟
8、脉搏搏动的次数(频率) 正常情况60100 次/分脉率和心率一致,31,脉率,影响脉率的因素年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物,32,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的评估脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常,33,脉率异常,心动过速(tachycardia，速脉) 成人脉率100 次/分见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,心动过缓 (bradycardia，缓脉) 成人脉率60 次/分见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、
9、阻塞性黄疸,34,节律异常,间隙脉 (intermittent pulse)指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙)二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩见于各种器质性心脏病,35,节律异常,脉搏短绌(pulse deficit)指单位时间内脉率少于心率特点：心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等见于心房纤颤,36,强弱异常,洪脉(bounding pulse)特点：脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉(small pulse)或丝脉(thre
10、ady pulse)特点：脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄,37,强弱异常,交替脉(alternating pulses)指节律正常，而强弱交替出现的脉搏见于高血压性心脏病、冠心病水冲脉(water hammer pulse)脉搏骤起骤降，急促有力见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,38,强弱异常,重搏脉(dicrotic pulse)正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及见于伤寒、热性病等奇脉(paradoxical pulse)指吸气时脉搏明显减弱或消失见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一,39,二、异常脉搏
11、的评估及护理,异常脉搏的护理 休息与活动：必要时给予氧疗加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应准备急救物品和急救仪器,40,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的护理心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧健康教育：（1）饮食、戒烟限酒、控制情绪（2）勿用力排便（3）自我监测脉搏（4）观察药物的不良反应,41,第三节 血压的评估与护理,一、正常血压及生理变化二、异常血压的评估及护理,42,基本概念,血压（blood pressure)血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压收缩压（systolic pressure)心室收缩时，动脉血压上
12、升达到的最高值舒张压（diastolic pressure)心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值,43,基本概念,脉压(pulse pressure)收缩压与舒张压之差平均动脉压(mean arterial pressure)舒张压1/3脉压,44,一、正常血压及生理变化,血压的形成形成前提：足够量的血液充盈基本因素：心脏射血，外周阻力重要作用：大动脉的弹性贮器作用,45,一、正常血压及生理变化,影响血压的因素每搏输出量影响收缩压心率影响舒张压外周阻力影响舒张压主动脉和大动脉管壁的弹性循环血量与血管容量,46,一、正常血压及生理变化,正常血压收缩压 90139mmHg（1218.5kPa）舒
13、张压 6089mmHg （811.8kPa）脉 压 3040mmHg （45.3kPa),47,血压的生理变化,年龄随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著性别 更年期前，女性血压低于男性更年期后，差别较小昼夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血压升高,48,血压的生理变化,体型高大、肥胖者血压较高体位卧位坐位立位身体不同部位右上肢高于左上肢（1020mmHg）下肢血压高于上肢（2040mmHg）,49,血压的生理变化,环境寒冷环境，血压略升高高温环境，血压略下降运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等,50,二、异常血压的评估及护理,异常血压的评估高血压
14、(hypertension)低血压（hypotension）脉压异常(1)脉压增大(2)脉压减小,51,高血压,指18岁以上成年人收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 原因 原发性高血压 继发性高血压,52,低血压,血压低于9060mmHg（12.08.0 kPa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,53,脉压异常,脉压增大 见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭,54,二、异常血压的评估及护理,异常血压的护理 良好环境 合理饮食生活规律 控制情绪,坚持运动 加强监测 健康教育,55,第四节 呼吸的评估与护理,一、正常
15、呼吸及生理变化二、异常呼吸的评估及护理,56,一、正常呼吸及生理变化,呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration)。,57,一、正常呼吸及生理变化,呼吸运动的调节呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射 （2）呼吸肌本体感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射呼吸的化学性调节 PaCO2：呼吸调节中最重要的生理性化学因素,58,一、正常呼吸及生理变化,正常呼吸 频率1618 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声
16、且不费力呼吸与脉搏比为1:4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,59,一、正常呼吸及生理变化,呼吸的生理变化年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 环境,60,二、异常呼吸的评估及护理,异常呼吸的评估频率异常深度异常节律异常,声音异常形态异常呼吸困难,61,频率异常,呼吸过速 ( tachypnea，气促) 特点：呼吸频率24 次/分见于发热、疼痛、甲亢体温每升高1，呼吸频率增加34次/分呼吸过缓 (bradypnea)特点：呼吸频率12次/分见于颅内压增高、巴比妥类药物中
17、毒,62,深度异常,深度呼吸 又称库斯莫氏(Kussmauls)呼吸特点：深而规则的大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒浅快呼吸特点：浅表而不规则见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者,63,节律异常,潮式呼吸 又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸特点：浅慢深快浅慢暂停，周而复始见于中枢神经系统疾病间断呼吸 又称毕奥氏(Biots)呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现,64,声音异常,蝉鸣样(strident)呼吸特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调见于喉头水肿、喉头异物鼾声(stertorous)呼吸特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声见于昏迷者,65,形态异常,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强见于腹部疾病,66,呼吸困难（dyspnea）,常见的症状及体征主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常,67,呼吸困难,吸气性呼吸困难特点：吸气显著困难，有明显的三凹症见于气管阻塞、异物、喉头水肿呼气性呼吸困难特点：呼气费力见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均感费力见于广泛性肺部疾病,68,二、异常呼吸的评估及护理,异常呼吸的护理提供舒适环境加强观察提供营养和水分吸氧心理护理健康教育,69,感谢聆听！,
