1、利尿药和脱水药Diuretics and Dehydrant agents,第30章,第一节 利尿药 (diuretics),定义 作用于肾脏，增加电解质、水排泄，使尿量增多的药物。,利尿药的分类高效利尿药呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。中效利尿药噻嗪类利尿药及氯酞酮等低效利尿药螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等,（一）尿液的生成,原尿 血液流经肾小球，滤去血浆蛋白和有形成分后生成的液体。 正常人24小时肾小球过滤的原尿量达180L终尿最终排出的尿为终尿，仅为12L约99%的原尿在肾小管 被重吸收。原尿量取决于肾血流量和有效滤过压，正常情况变化不大,近曲小管原尿 65-70% Na+在此段被
2、重吸收 髓袢升支粗段（髓质和皮质部）重吸收原尿20-30Na+ 远曲小管及集合管原尿中10% Na+在远曲小管初段重吸收原尿5% Na+末段远曲小管和集合管重吸收,（二）利尿药作用部位,作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部呋噻米，布美它尼作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管噻嗪类作用于远曲小管，拮抗醛固酮作用螺内酯作用于远曲小管，阻断Na+通道阿米洛利，氨苯喋啶,呋噻米等强利尿药抑制髓袢升枝粗段髓质部和皮质部NaCl重吸收噻嗪类等中效利尿药 抑制髓袢升枝粗段皮质部NaCl重吸收弱效利尿药直接或间接抑制远曲小管、集合管的Na+-K+交换而排Na+、保K+,注意： 高效及噻嗪类利尿药均使K+排泄增多, 低
3、效利尿药使K+排泄减少,三、各类利尿药,高效利尿药呋塞米（furosemide，速尿）依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸）布美他尼（bumetanide）,作用特点及机理作用特点利尿作用强、起效快、持续时间短机理作用于髓袢升枝粗段，能特异性地与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位，抑制NaCl再吸收而发挥强大的利尿作用。,临床应用严重水肿心、肝、肾性严重水肿及对其它利尿药无效的水肿。急性肺水肿和脑水肿首选防治急性肾功能衰竭高血钙症高血压危象加速某些毒物的排泄,高效利尿药治疗急性肺水肿的机理,强大利尿作用血容量及细胞外液 回心血量 左室充盈压及肺楔压 舒张血管
4、静脉容量增加左室舒张末压,不良反应水、电解质紊乱：过度利尿引起四低：低血容量、低血K+、低血Na+、低氯碱血症耳毒性听力下降或暂时性耳聋耳毒性大小：依他尼酸呋塞米布美他尼避免与氨基糖苷类抗生素合用其它：胃肠道反应、高尿酸血症、高氮质血症,低血钾症症状恶心、呕吐、腹胀、肌无力、心律失常等；此外，增加洋地黄类强心苷对心脏的毒性、对晚期肝硬化病人诱发肝昏迷。防治同服氯化钾或与留钾利尿药合用。,中效利尿药噻嗪类（thiazides）利尿药本类药效价强度不同，但效能相同。氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪常用的为氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）,氢氯噻嗪（hydrochloroth
5、iazide）药理作用利尿作用抑制髓袢升枝粗段的皮质部对NaCl的再吸收，尿中Na+、Cl-、K+增多；HCO3-也轻度增加。但尿Ca + + 减少。抗尿崩症作用抑制磷酸二酯酶 远曲小管和集合管细胞内cAMP 远曲小管对水的通透性 尿量减少NaCl排出血浆渗透压减轻口渴感，饮水量尿量减少降压作用,临床应用消除水肿一般的心、肝、肾性水肿尿崩症常用于肾性尿崩症，对垂体性尿崩症，常用加压素治疗，噻嗪类可作为辅助治疗。高血压病一线抗高血压药,不良反应电解质紊乱低血K+、低血Na+、低氯碱血症等。潴留现象高尿酸血症、高Ca2+血症代谢性变化高血糖症、高脂血症等过敏反应,吲达帕胺 Indapamide,新
6、型非噻嗪类利尿药降压作用特点利尿：作用较氯氯噻嗪强，排钾作用弱， 不引起糖代谢和脂质代谢紊乱阻钙：直接扩张血管降低血管对缩血管物质的反应性口服吸收完全,生物利用度较高可致尿酸升高, 血钾降低 用于轻、中度高血压, 尤其伴高血脂者,低效利尿药螺内酯（spironolactone） 又名安体舒通（antisterone）氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利（amiloride）,螺内酯 spironolactone，（安体舒通 antisterone）利尿作用较弱、起效慢、作用持久。作用机理 与醛固酮竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，表现为排Na+留K+作用。用途常与噻嗪类或高效利尿药合
7、用，增强利尿效果，并减少K+的丢失，用于治疗顽固性水肿 。不良反应久用可引起高血钾性激素样副作用，男子乳腺发育，妇女多毛症,氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）与螺内酯相似，属保K+利尿药，但起效较螺内酯快，维持时间较短。作用机理阻滞远曲小管和集合管的Na+通道，从而减少Na+的再吸收和K+的排泄。用途与螺内酯相同不良反应久用可引起高血K+；氨苯蝶啶由于抑制二氢叶酸还原酶，久用可引起叶酸缺乏。,二、 脱水药,20%甘露醇（mannitol）25%山梨醇（sorbitol）：作用较弱50%高渗葡萄糖：作用短暂,特点易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收多
8、数药物在体内不被代谢不易从血管透入组织液中大剂量iv血浆渗透压肾小管液渗透压 组织脱水，尿量,甘露醇,药理作用脱水作用提高血浆渗透压，使细胞间液中的水分迅速吸入血管，产生组织脱水作用。利尿作用由于脱水作用，能增加血容量，使肾小球滤过率增加，尿量增加。间接抑制Na+-K+-2Cl- 共同转运系统，减少对NaCl的再吸收。,临床应用脑水肿降低颅内压首选药青光眼降低眼内压预防急性肾功能衰竭减轻肾间质水肿；保护肾小管免于坏死。,应用注意事项快速足量才能发挥高渗脱水作用（250ml应于2030min内注完）。多次或反复应用脱水药的病人，注意电解质紊乱，以免发生低血钾、低血钠和过度脱水。禁用于心衰、严重肾衰无尿期,
