1、失眠症的治疗,铜陵市第三人民医院许志平,睡眠生理和心理的有关问题,睡眠是一个主动的生理和心理过程根据多导睡眠图，正常人的睡眠分为非快速眼动期（NREM）和快速眼动期（REM）NREM睡眠、REM睡眠以及觉醒状态构成了人正常意识的三部分NREM睡眠和REM睡眠有较为固定的比例,睡眠生理和心理的有关问题,NREM睡眠又分为浅睡期（S1）、中度睡眠期（S2）、深睡眠期（S3-S4）各阶段的大致比例是：S1：5%-10%、S2：50%、S3和S4占20%、REM睡眠：20%-25%,睡眠的脑电图特征：,阶段1：波明显减少，出现低幅快波阶段2：出现睡眠梭形波(变异的波，13 15 Hz，20 40 V，
2、0.5 1 s)，伴有少量波、波阶段3：在波、波为背景的基础上，有睡眠梭形波阶段4： 高幅慢波，波超过50，1.52Hz，75V以上,睡眠生理和心理的有关问题,人的睡眠需要时间 长睡眠者：9 小时/24小时 短睡眠者: 3 小时/24小时 变异睡眠者: 3-9小时/24小时个体的睡眠需要时间因人而异，成人平均睡眠时间7-9小时,睡眠周期,周期值：排除环境因素的干扰，自然的睡眠周期值为25小时左右，在环境的影响下为16小时视上核为睡眠周期的发生器，光线对“发生器”的启动和运行作用较大松果体所分泌的退黑素参与睡眠-觉醒周期，在强光的作用下，松果体分泌退黑素受到抑制,CCMD-3 5.心理因素相关生
3、理障碍51非器质性睡眠障碍,定义： 指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。包括：失眠症、嗜睡症、睡眠-觉醒节律障碍、睡行症、夜惊、梦魇、其他或待分类非器质性睡眠障碍。,失眠症,是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，其它症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏或白天困倦。失眠可引起病人焦虑、抑郁或恐惧，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。,失眠症：诊断（CCMD3）,症状标准1.几乎以失眠为唯一症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒、醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏或白天困倦；2.具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。严重标准 对睡眠
4、数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。病程标准至少每周发生3次，并至少已1个月。排除标准排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。,前置因子（Predisposing Factor） 容易产生失眠的个人特质 诱发因子（Precipitating Factor） 导致失眠开始发生的事件 持续因子（Perpetuating Factor） 让失眠长时间維持下去的因素,失眠症病因的3P模式,(Spielman AJ et al., 1986),评估,患者本人：完成2周的睡眠日记，包括：就寝及起床时间、就餐时间及数量、饮酒及用药情况、锻炼、每天睡眠持续时间和质量等，以及既往病史询问同住者：患
5、者睡眠中的鼾声、异常行为，白天睡眠情况等医师：详细的体检及专科检查,失眠症的鉴别诊断问题,应注意鉴别的主要问题：精神疾病所致的失眠急性或慢性应激事件精神活性物质所致的失眠 酒精 鸦片类物质 中枢兴奋药物 烟草 镇静催眠药物 致幻剂 其它药物与呼吸损害有关的失眠 睡眠呼吸窘迫综合症 小泡性通气不良综合症,失眠症的鉴别诊断问题,与肌阵挛有关的失眠 夜间肌阵挛综合症 “不安腿”综合症与其它药物、毒物有关的失眠儿童期的特殊问题所致的失眠 梦魇（nightmare） 夜惊（night terror） 睡行症（somnambulism）,失眠症的治疗,心理治疗：认知行为治疗药物治疗其它治疗,认知行为治疗,
6、认知心理治疗刺激控制法睡眠限制疗法放松疗法,认知心理治疗,个体的气质恶性循环：失眠过分担心后果预期性焦虑难以入睡焦虑对策：1、辨认睡眠/失眠的错误信念 2、检验检验信念的真实性 3、替换以适当的信念替代原有适应不良的信念 一般常见的适应不良信念：失眠可能所造成的后果 睡眠的需求量特定行为可促进睡眠,刺激控制法,打破恶性循环，顺其自然，建立条件反射，重新连接床/卧室与睡眠的关系 1. 想睡的時候才能上床 2.睡不着時必須离开床/卧室 3.只有在睡觉時使用床/卧室 4. 固定起床時間 5. 避免小睡,睡眠限制疗法,持续记录睡眠日记缩短清醒时的卧床时间，保证在床上的时间至少有85%用于睡眠,放松疗法
7、,恶性循环：失眠焦虑肌肉紧张疼痛等不适失眠 抑制焦虑缓解肌肉紧张,放松疗法,放松疗法以整体观为指导，除局部肌肉的放松训练外，还强调配合深呼吸的全身整体放松训练，所以它使患者较易进入放松状态，且同时达到较深的层次放松；另一特点是心身放松法通过良性的语言诱导和特殊的视觉想象训练，使患者较易出现放松后愉快的高峰体验，从而改善患者既往的不良情绪体验，在全身肌肉放松的基础上，患者能体会到精神与心理的同时放松。,放松疗法,进性肌肉放松训练：在安静状态下想象一幅记忆清晰的令人松弛和愉快的自然风景，同时自我暗示，依次放松全身每一块肌肉、训练要领是先收紧某一部位的肌肉（如紧握拳头），并体会紧张的感觉。持续10秒
8、钟左右，然后放松，并体会放松时的感觉。如果做了一遍还达不到平静情绪的效果，可再做一遍。,失眠的药物治疗,抗焦虑药物催眠药物三环类抗抑郁剂（TCA）选择性5-HT重吸收抑制剂（SSRI）其它药物,失眠的药物治疗,对单纯失眠问题的药物治疗原则 境遇性失眠用非药物治疗的发生无效者 对持久性失眠的患者 单一用药为主 足剂量，以免减药或停药后症状的反弹,抗焦虑药物的应用,苯二氮卓类药物 1、主要药物： 利眠宁（chlordiazepoxide） 安定（diazepam） 舒乐安定（estazolam） 阿普唑仑（alprazolam） 劳拉西泮（lorazepam） 氯硝西泮（clonazepam）,抗
9、焦虑药物的应用,2、应用的原则 足剂量 短疗程 维持稳定的血药浓度（每日三次给药）3、主要的不良反应 近记忆障碍 过度抗焦虑作用 依赖性（大剂量和长期用药）,抗焦虑药物的应用,非苯二氮卓类药物 1、主要药物 脱尔烦（tolvon） 思洛思（stilnox） 忆梦返（imovane） 丁螺环酮（buspirone） 谷维素（oryzanol）,抗焦虑药物的应用,2、应用： 一般根据具体药物决定用药方法 一般可以较长时间维持用药 不良反应因药而异，主要表现在消化道、过度镇静等,三环类抗抑郁剂,主要药物： 阿米替林（amitriptyline） 多虑平（doxipine）使用方法： 作为辅助药物 一般顿服 剂量应偏小 主要不良反应： 外周抗胆碱（口干、便秘） 中枢抗胆碱（嗜睡） 心血管方面不良反应,SSRIs的应用,主要药物： 氟西丁（floxitine） 帕罗西丁（paroxitine） 舍曲林（setroline） 氟伏沙明（fluvoxamine）主要作为辅助药物,失眠的心理治疗,限制卧床时间的治疗方法松弛治疗睡眠卫生教育问题,谢谢,
