1、造血干细胞移植治疗实体瘤和自身免疫性疾病,Frank2003,造血干细胞的生理,胚胎,受精卵,胚胎干细胞,原血干细胞,骨髓间质干细胞,造血干细胞,髓系干细胞,淋巴系干细胞,血管干细胞,血管内皮细胞,其他组织干细胞,间质组织、（骨，软骨，肌，腱，脂肪，基质，成纤维细胞等）,干细胞的特征,高度的自我更新能力（不对称分裂）进一步分化为各系祖细胞的能力绝大多数可长期维持在非增殖状态造血干细胞是一个不同年龄的细胞群体,造血干细胞的辨认,以前认为：CD34+，Thy-1+，c-Kit+，Lin-，HLA-DR-，CD38-， CD45RO+，CD15-CD77-; Rhodamine123dull，Hol
2、ow ， 4-HC resistant； 5-FU resistant有研究表明在CD34之前有更原始的细胞为CD34;最近提出AC133是干细胞的一个新标志目前用于临床干细胞移植的细胞主要是用不同方法分离得到的CD34细胞，这是一个混合群体,CD34+细胞及其亚群的关系,BM-MNC,CD34+,CD34+CD38-,CD34+1:50,CD34+CD38-1:2500,HSC1:10000,造血干细胞一种并非是单纯的干细胞，而是干祖细胞移植,造血干细胞移植可达到两个目的：造血重建和免疫重建干细胞可用来维持长期造血祖细胞可在短期重建造血，使病人安全渡过一时的全血细胞减少及免疫衰竭的危险期,造
3、血干细胞移植的分类,骨髓移植：同基因骨髓移植 异基因骨髓移植 自体骨髓移植外周血干细胞移植 自体外周血干细胞移植 异体外周血干细胞移植 脐带血干细胞移植 CD34+细胞移植,High dose chemotherapyHigh dose radiotherapy,异基因干细胞移植流程,Bone marrow transplantWith/withoutT-cell depletion,Support carePrevention/therapyOf GVHD,自体干细胞移植流程,Stem cell (BM/PBMC) collectionPurge ,storage,Transfusion,H
4、igh dose chemotherapy+/-High dose radiotherapy,Support care,外周血干细胞移植的优点,供体无需麻醉，无需多部位骨髓穿刺，干细胞收集比较方便PBSCT后受体造血功能重建快，免疫功能恢复早，感染，出血等并发症少且轻，减少了抗生素和成分血的应用，降低了移植相关病死率,从外周血管采集，因而对骨髓有侵润、纤维化、或接受放射不能采骨髓的供体可实施化疗结合细胞生长因子可获足量移植细胞,一般要求CFUGM或CD34细胞分别在2105Kg或2106Kg 外周血中肿瘤细胞混入较少，移植后复发率可能低于自体骨髓移植,外周血干细胞移植在异基因移植中比例,外周血
5、干细胞移植在自体移植中比例,自身干细胞移植治疗实体瘤,虽然近年来对实体瘤的治疗效果有所提高，但常规治疗中肿瘤细胞的耐药问题十分突出，极大地影响了实体瘤患者的生存状况；强烈化疗结合干细胞移植在这些肿瘤的治疗中是一种有前途的方法,造血干细胞移植用于实体瘤的背景和理由,动物实验发现药物剂量和肿瘤细胞杀伤之间具有线性关系，药物剂量增加1倍，肿瘤细胞的死亡率增加1个对数级实验证明肿瘤细胞的杀灭可能比肿瘤缩小的程度更重要,实验证明烷化剂的剂量与肿瘤细胞死亡数明显正相关，高剂量的烷化剂可克服肿瘤细胞耐药性临床及实验均证明SCT可克服骨髓抑制保证病人安全。由此可见SCT并非直接治疗目的，而是对强烈化疗的支持治
6、疗,理论，实验，临床资料提示实体瘤病人应当在初治过程中获得理想的治疗反应，即尽量达临床完全缓解，否则很难获得长期生存，因为肿瘤细胞可很快产生耐药性经验的积累使得干细胞移植的安全性普遍被临床接受，移植相关死亡率可控制在20以下。,干细胞移植治疗实体瘤和免疫系统疾病临床试验研究概况,A 淋巴瘤 B 乳腺癌 C MM D 生殖细胞瘤 E 神经母细胞瘤 F 肺癌,临床试验数量,A 骨肉瘤,B 脑瘤,C 横纹肌肉瘤,D 类风关,E 多发性硬化,F 系统性红斑狼疮,G 肾癌,H 恶性黑色素瘤,I 卵巢癌,J 胃癌,临床试验数量,APBSCT治疗乳腺癌,全世界每年有120万妇女患病，50万妇女死亡；在我国居
7、女性恶性肿瘤第二位，仅次于肺癌乳腺癌需手术、化疗、放疗、激素等综合治疗，其疗效同部位，病期，淋巴结转移情况等因素有关，最重要的是腋下淋巴结是否受累及受累多少,转移性乳腺癌手术及常规化疗辅助不能减低死亡一些局部癌灶早期即有微小转移均需要根治性化疗,大剂量化疗APBSCT临床疗效,对常规化疗敏感的患者移植效果好，Williams等报道9例有多个淋巴结肿大的患者1860岁，MCT预处理，所有病人均恢复造血，3年后无病生存率88,可提高对转移性或难治性局灶性乳腺癌的疗效:有研究采用大剂量化疗加自体干细胞移植治疗转移性乳腺癌3年无病生存率72而对照组为35 ；对局部难治性乳腺癌常规化疗后HDCAHSCT
8、后2.5年无病生存率72，对照组3852,乳腺癌行干细胞移植治疗的适应症,对解救化疗敏感的晚期复发转移患者对新辅助诱导化疗敏感的不能手术的局部或炎性乳癌患者伴有高危预后因素（腋窝淋巴结转移10个）的手术后辅助化疗患者对复发耐药者AHSCT后长期存活者不足1，选择此类患者时要谨慎,需解决的问题,造血干细胞移植关键仍是预处理，高效低毒的方案亟待开发乳腺癌骨髓侵犯率较高，HSC肿瘤污染是复发的根源，需积极寻求理想的净化方案如何使移植后机体免疫功能尽快恢复或进行有效的过继免疫治疗以消灭体内肿瘤细胞,APBSCT治疗小细胞肺癌,小细胞是肺癌中发展最迅猛的一种，占肺癌的2030，具有独特组织学生物学特性，
9、恶性度高，易出现早期血性转移，对放化疗高度敏感，临床分为局限性和广泛性。,常规化疗几乎没有患者能治愈，大剂量化疗AHSCT曾用于复发或难治病人的诱导及缓解后强化治疗，结果仅能提高有效率，不能提高总体生存率。,Fetscher 等用VIPEC(Vp16,异环磷酰胺，顺铂）治疗100例小细胞肺癌，其中31例化疗后行APBSCT.结果如下：,Bragger报道13例缓解的局限性患者予Vp-16,CBP,E-ADM,IFOAPBSCT+胸部放疗结果：中位随访14个月，11例存活，9例持续完全缓解。,APBSCT能提高局限性小细胞肺癌的缓解率和生存率但对广泛期患者生存率提高帮助不大,APBSCT治疗睾丸
10、生殖细胞肿瘤,睾丸肿瘤是常见男性生殖系肿瘤，占全身恶性肿瘤的1，睾丸精原细胞瘤对放化疗敏感，晚期精原细胞瘤常规化疗仍可获满意效果，完全缓解率5680， 但一旦复发或未达完全缓解则预后不佳，复发者常规化疗完全缓解2030，难治性患者2年生存率很低。,APBSCT主要用于常规治疗失败或复发难治的患者,Nichols等用HDCAHSCT治疗257例，发现可使1020难治性睾丸瘤患者长期无病生存。Dtzer等用HDC(卡铂，Vp-16,CTX）AHSCT治疗58例，40完全缓解，21已无病存活28月，效果明显优于常规化疗。,具有不良预后因素的初治患者,美国纽约纪念医院将ABMT作为一线治疗方案的一部分
11、，常规治疗组完全缓解率46，ABMT组56，无统计学差异，但中位缓解期有差异：前者为11.5月，后者为54月。证明预后不良患者首程治疗时应实施ASCT。,造血干细胞移植,自身免疫性疾病,与,自身免疫性疾病是由于免疫细胞自我识别能力缺陷，自身免疫反应经体液或细胞免疫诱发，损害全身或特异器官的一组疾病,干细胞移植治疗始于动物实验,1969年，Denman报道患有AID的NIB小鼠骨髓细胞或脾细胞移植给经ATG处理的BALBC小鼠可使后者产生AID1974年Morton和Siegel将NIB小鼠全部骨髓移植经照射的BALBC或DBA小鼠成功移植了AID。以上提示HSC在AID的发病中有重要作用,19
12、78年，1980年分别有研究显示去T细胞仍可成功移植AID，受体小鼠发生AID是供者BMC作用而同受者体内微环境无关。1985年Kehara根据大量小鼠移植资料证实，唯有同种异基因而非同基因或自体能根治AID，且建立的狼疮肾炎的肾小球损害在移植正常BMC后几乎完全正常至此，移植治疗AID得到关注。,干细胞移植治疗人自身免疫性疾病的临床观察,Snowden对3例同时伴有治疗相关性AA的RA及1例同时伴有牛皮癣的CML患者进行了allo-SCT治疗，进行了长期随访，结果如下：,2例RA病人移植后持续RA缓解，BMT后分别11年，13年无进展性疾病1例RA病人BMT后2年后复发，随后减轻，以后11年
13、中未治疗而维持完全缓解1例牛皮癣病人BMT后CML持续完全缓解但无GVHD，12个月后牛皮癣复发，且BMT后45年病变持续活动。以上4例病人移植后均为供者血型造血重建,干细胞移植治疗自身免疫性疾病的可能机制,如果其发病是由于HSC，则干细胞移植提供正常的HSC是得以治愈如果原发缺陷仅限于对获得性抗原（如病毒）或自身抗原的免疫反应性则干细胞移植可能因重建新的免疫系统而实现免疫耐受,9598年EBMT/EULAR联合报道自身免疫性疾病接受造血干细胞移植情况,Thank You!,最新的研究表明，组织特异性干细胞同样具有分化成其他细胞或组织的潜能，这为干细胞的应用开创了更广泛的空间。 干细胞具有自我
14、更新能力（Self-renewing），能够产生高度分化的功能细胞。干细胞按照生存阶段分为胚胎干细胞和成体干细胞 。,干细胞有以下特点： （1）干细胞本身不是处于分化途径的终端。 （2）干细胞能无限的增殖分裂。,（3）干细胞可连续分裂几代，也可在较长时间内处于静止状态。 （4）干细胞通过两种方式生长 ，一种是对称分裂形成两个相同的干细胞，另一种是非对称分裂由于细胞质中的调节分化蛋白不均匀地分配，使得一个子细胞不可逆的走向分化的终端成为功能专一的分化细胞；另一个保持亲代的特征，仍作为干细胞保留下来。分化细胞的数目受分化前干细胞的数目和分裂次数控制。可以说，干细胞是具多潜能和自我更新特点的增殖速度较缓慢的细胞。,
