1、甘肃省人民医院西院区门诊社区 张晓瑛,糖尿病的常见药物使用,糖 尿 病 的 概念,糖尿病是由多基因遗传和环境因素共同作用，导致胰岛素分泌和胰岛素作用缺陷，可以引起机体碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱。患者以高血糖为主要特征，如果控制不好，患者会出现多种慢性并发症。因此，糖尿病的治疗原则是以长期稳定控制血糖在正常或接近正常水平，防止或延缓各种并发症的发生或发展为目标。,我国近年来糖尿病的发病率,糖尿病各并发症的发生率,治疗糖尿病的西药,磺 酰 脲 类,主要通过促进胰岛素分泌而发挥作用，抑制ATP依赖性钾通道，使K+ 外流，细胞去极化，Ca2+ 内流，诱发胰岛素分泌。此外，还可加强
2、胰岛素与受体结合，解除受体后胰岛素抵抗的作用，使胰岛素作用加强。常用的药物有：格列吡嗪，格列齐特，格列本脲，格列波脲，格列美脲等格列本脲（优降糖）：第二代磺酰脲类药，在所有磺酰脲类中降糖作用最强，为甲笨磺丁脲的200-500倍，作用可持续24小时。用于轻、中度非胰岛素依赖型糖尿病，易发生低血糖反应，老人和肾功能不全者慎用。,双 胍 类,本类药物不刺激胰岛素细胞，对正常人几乎无作用，而对糖尿病人降血糖作用明显。不影响胰岛素分泌，通过促进外周组织摄取葡萄糖，抑制葡萄糖异生，降低肝糖原输出，延迟葡萄糖在肠道吸收，由此达到降低血糖的作用。常用药物有：二甲双胍。二甲双胍，毒性较小，对正常人无降糖作用；与
3、磺酰脲类比较，本品不刺激胰岛素分泌，因而很少引起低血糖；此外，本品具有增加胰岛素受体、减低胰岛素抵抗的作用，还有改善脂肪代谢及纤维蛋白溶解、减轻血小板聚集作用，有利于缓解心血管并发症的发生和发展，是肥胖型非胰岛素依赖型糖尿病的首选药。主要用于肥胖或超重的2型糖尿病，也可用于1型糖尿病，可减少胰岛素用量，也可用于胰岛素抵抗综合症的治疗。由于胃肠道反应大，应于进餐中和餐后服用。肾功能损害患者禁用。,糖苷酶抑制剂,糖苷酶抑制剂竞争性抑制麦芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻断1,4-糖苷键水解，延缓淀粉、蔗糖及麦芽糖在小肠分解为葡萄糖，降低餐后血糖。常用药物有：阿卡波糖，伏格列波糖阿卡波糖（拜唐平）：单
4、独使用不引起低血糖，也不影响体重；可与其它类口服降糖药及胰岛素合用。用于各型糖尿病，改善糖尿病病人餐后血糖，可用于对其它口服降糖药药效不明显的患者。伏格列波糖（倍欣）：为新一代糖苷酶抑制剂，该药对小肠黏膜的-葡萄苷酶（麦芽糖酶、异麦芽糖酶、苷糖酶）的抑制作用比阿卡波糖强，对来源于胰腺的-淀粉酶的抑制作用弱。可作用2型糖尿病的首选药，可与其它类口服降糖药及胰岛素合用。,胰岛素增敏剂,胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮）通过提高靶组织对胰岛素的敏感性，提高利用胰岛素的能力，改善糖代谢及脂质代谢，能有限降低空腹及餐后血糖，单独使用不引起低血糖，常与其它类口服降糖药合用，产生明显的协同作用。能有效延缓糖尿病的病
5、情，改善诸多心血管危险因素，预防慢性并发症及心血管事件的发生率，减少患者的致残率和致死率。常用药物有：罗格列酮；罗格列酮（文迪雅）：新型胰岛素增敏剂，对于胰岛素缺乏的1型糖尿病分泌量极少的2型糖尿病无效。老年患者及肾功能损害者服用勿需调整剂量。,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂（甲基甲胺苯甲酸衍生物）这是一新型口服非磺酰脲类抗糖尿病类药物，对胰岛素的分泌有促进作用，其作用机制与磺酰脲类药物类似，但该类药物与磺酰脲受体结合与分离均更快，因此能改善胰岛素早时相分泌，减轻胰岛细胞负担。常用药物有：瑞格列奈。瑞格列奈（诺和龙）：该药不引起严重的低血糖，不引起肝脏的损害，有中度肝脏及肾
6、脏损害的患者对该药也有很好的耐受性，药物相互作用较少。,胰岛素的分类,普 通 胰 岛 素,普通胰岛素普通胰岛素由动物胰腺提取的胰岛素，可引起过敏反应、脂质营养不良及胰岛素耐药，不宜长期使用。,2型糖尿病者早期使用胰岛素的意义,保护和恢复细胞功能的有效措施,可快速减轻细胞负担,使其得到更好的休息,不但血糖可保持在满意的控制水平,而且细胞葡萄糖刺激的胰岛素第一时相分泌恢复或部分恢复。,基 因 工 程 胰 岛 素,基因工程胰岛素基因工程胰岛素由非致病大肠杆菌加入人体胰岛素基因而转化生成，其结构、化学及生物特性与人体胰腺分泌的胰岛素完全相同。与动物胰岛素相比，不易引起过敏反应和营养不良。,低 精 蛋
7、白 锌 人 胰 岛 素,低精蛋白锌人胰岛素（诺和灵N、优泌林N）低精蛋白锌人胰岛素通过基因重组技术，利用酵母菌产生的生物合成人胰岛素，为中效胰岛素制剂。用于中、轻度糖尿病，治疗重度糖尿病患者可与正规胰岛素合用，使作用出现快而维持时间长。,中 性 可 溶 性 人 胰 岛 素,中性可溶性人胰岛素（诺和灵R、优泌林R）中性可溶性人胰岛素又称中性人短效胰岛素，结构与天然的人胰岛素相同，可减少过敏反应，避免脂肪萎缩及避免产生抗胰岛素作用。血液中胰岛素的t1/2 仅几分钟，因此胰岛素制剂的时间作用曲线完全由其吸收特性决定。,双 时 相 低 精 蛋 白 锌 人 胰 岛 素,双时相低精蛋白锌人胰岛素（预混人胰
8、岛素、诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林30R）双时相低精蛋白锌人胰岛素为可溶性胰岛素和低精蛋白锌胰岛素混悬液，以诺和灵30R为例，含30%可溶性胰岛素和70%低精蛋白锌胰岛素。可用于各型糖尿病患者。,门 冬 胰 岛 素,门冬胰岛素（诺和锐）门冬胰岛素为一快速作用的胰岛素类似物，与人胰岛素相比，其氨基酸发生了改变，阻断了胰岛素之间的相互作用，使六聚体和二聚体能迅速地解离为单体而有效地吸收，迅速发挥降糖作用，不需在之前很久就注射，提高了治疗的灵活性。,选药原则：按糖尿病类型选药,1型糖尿病患者须终生使用胰岛素，不宜用降糖药2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并症(酮症
9、酸中毒等)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等)、大中型手术围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗；除上述情况外的2型糖尿病患者考虑使用口服抗糖尿病药物。,1,选药原则：按体型选药,理想体重(公斤)=身高(厘米)-105；体质指数大于等于18，小于等于24体重超过理想体重10%，为偏胖体型，首选双胍类或糖苷酶抑制剂，因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的不良反应，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利；体重低过理想体重10%，为偏瘦体型，首选用促胰岛素分泌剂(包括磺脲类和苯甲酸衍生物)，有致体重增加的作用，对于消瘦者，正好一举两得。,典 型 病 例,个 性 化 健
10、 康 教 育,监测血糖，血压，心率规律服药口服二甲双胍片500毫克餐后30分钟，每日三次阿司匹林肠溶片0.1每日早餐后一小时口服低脂，定量，清淡规律饮食。散步每日两次，每次30分钟以上监测尿常规每月一次，肾功，糖化血红蛋白，每半年一次监测血脂每年一次心血管专科随诊,选药原则:按高血糖类型选药,单纯餐后血糖高，而空腹和餐前不高，首选-糖苷酶抑制剂；用1-2w后血糖仍高，增加剂量或2种药并用。餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选餐时血糖调节剂苯甲酸类（瑞格列奈-诺和龙，那格列奈-唐力）；可在餐前服阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰岛素分泌剂（瑞格列奈等）。,选药原则:按高血糖
11、类型选药,空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。血糖达18mmolL，开始用两种不同作用的药，待血糖降后，再逐步减量或撤掉一种药。,典 型 病 例,陈伯星，男，53岁，进行性多饮多食半年余，伴口渴，口干，乏力，多汗就诊于内分泌科否认糖尿病家族史饮食不规律。,患 者 建 档 初 步 体 检,血 糖 检 验 报 告 单,患 者 随 访 记 录,肝 肾 功 能 检 验 报 告,检 验 报 告,血 脂 检 验 报 告,患 者 尿 常 规,个 体 化 健 康 教 育,监测血糖，血压，体重规律服药口服二甲双胍片500毫克餐后30分钟，每日三次阿卡波糖片50毫克随餐
12、咀嚼服入，每日三次低脂，定量，清淡规律饮食。饮用枸杞桑叶茶。快走每日两次，每次30分钟以上监测尿常规每月一次，肾功，糖化血红蛋白，每半年一次监测血脂每年一次血糖波动较大专科随诊,选药原则:有无其它伴随疾病,伴有高血脂、高血压、冠心病等，先考虑用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂；伴有胃肠道疾病，不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；伴有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类；伴有肝病，慎用噻唑烷二酮类；肝功不良者，用胰岛素(口服药多经肝代谢，只能慎用拜糖平或倍欣)。,选药原则:有无其它伴随疾病,伴有较严重的心肝肾肺等全身病，用胰岛素。肾功不良者，用胰岛素。对血糖轻度升高者，必要时在磺脲类中只能用格
13、列喹酮；也可用拜唐平，倍欣或瑞格列奈。,选药原则：按年龄选药,老年患者，慎用长效的磺脲类药物，最好使用苯甲酸衍生物。格列本脲为长效价廉的降糖药，量大时易在午夜发生低血糖（老年人尤其如此），老年人尽量不用格列本脲。选用双胍类时，因苯乙双胍易发生乳酸性酸中毒，在国外已禁用。所以除非确因经济困难而不能用二甲双胍者外，一般还是选用二甲双胍。,2型糖尿病开始联合胰岛素治疗的指征,(1) 非药物治疗和(或) 口服药物治疗时,血糖不能达标( HbA1C 6. 5 %) (2) 口服药物虽能满意控制血糖,但因药物副作用不能坚持服用者;(3) 规律治疗和口服药物治疗后HbA1C 7 %者; (4) 消瘦的2 型
14、糖尿病患者可及早用 对新发的2型糖尿病或长期服降糖药治疗血糖仍有波动者,采用胰岛素强化治疗2 w后,可使大部分患者血糖恢复正常,并能维持一段时间(约2年) ,不需任何降糖药物治疗。,70岁糖尿病的治疗要点,预防低血糖危害（后果严重）避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药,如格列本脲、消渴丸(含格列本脲) 等,以避免低血糖; 用药时要特别注意肝、肾功能;疗程长并对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素治疗;无论何种药物治疗，血糖标准略宽于一般人,空腹 7. 0 mmol/ L ,餐后2 h 10. 0 mmol/ L; 同时注意降压和调脂治疗。,口服降糖药的服药方法,磺脲类药应在
15、餐前半小时服；诺和龙和糖苷酶抑制剂于餐前即刻服或与第一口饭嚼碎同服；双胍类对胃肠道有刺激，餐后服用;宜从小量开始，逐渐加量，单药疗效不佳或为减少药物ADR时，选机制不同的药联用，同一类药不联用(如优降糖和达美康)。长效药(格列美脲,瑞易宁,优降糖等)，Qd-Bid；中、短效制剂(达美康,美吡达,糖适苹等)，Bid -Tid。,自我感觉良好或尿糖正常时能否调整用药?,不能。血糖高低与自觉症状轻重或尿糖多少并不完全一致，有时血糖很高，却未必有自觉症状，甚至尿糖也可以不高(主要见于肾糖阀增高的病人)。调整用药量主要根据血糖，其他均仅作参考。注意排除某些偶然因素造成的血糖变化。每次调整药量的幅度不宜太
16、大，以免引起血糖的大幅波动。,口服优降糖药为何效果越来越差?,某些服用磺脲类药物(如优降糖等)的病人药效果越来越差，称“磺脲类药物的继发性失效”。目前认为由于胰岛-细胞功能进行性衰竭所致。这类病人的C肽测定结果往往偏低。可加用或改用胰岛素治疗，在用胰岛素一段时间后，如胰岛-细胞功能有所恢复，也可试停用胰岛素，恢复用磺脲类口服降糖药。,血糖控制正常后，可马上停药吗?,不可以。绝大多数糖尿病病人需终生服药。通过治疗血糖降至正常以后，应继续用药维持，如血糖能长时间地稳定在理想水平，可在医生指导下，逐步减少用药量，甚至暂时不用药。停药后要定期化验血糖，如血糖再次升高，应重新开始服药治疗。,谢 谢 ！,
