1、中美不孕症诊断标准比较与解读,不孕症诊断标准,201212由卫生部医疗服务标准专业委员会提出中华人民共和国卫生行业标准不孕（育）症诊断 2012ASRM不孕症共识Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine,不孕不育症诊断分类概览,不孕症的定义,中国：经过至少12个月没有避孕的正常性生活而未妊娠与WHO建议相同女方称不孕，男方称不育分为原发和继发不孕（育）广义不育
2、包括不能获临床妊娠（不孕）和不能维持妊娠（流产）两方面,提前评价？,35岁以上，6月未孕月经稀发或闭经病史已知或怀疑子宫输卵管盆腔疾病III-IV期子宫内膜异位症已知或怀疑男性生育力降低 ASRM，Aug,2012,桑葚胚8细胞4细胞2细胞合子受精,发育中的卵泡,子宫后壁,子宫内膜,子宫肌层,成熟卵泡排卵卵母细胞卵管伞,胚盘胞,受精与着床,不孕症的病因,任何一个或几个环节异常均可造成不孕症不孕症可以是单一因素造成的，也可由多因素造成不孕症是男女双方的问题不孕症检查必需男女双方同时进行治疗亦需双方同时配合,方能提高成功率,不孕症的病因,Collins 1995年复习21篇文献14,141对夫妇分
3、析其不孕症的病因排卵障碍27%精液不正常25%输卵管问题22%子宫内膜异位症5%其它4%不明原因17,诊断流程,初步的检查强调无创、寻找最常见的原因系统、快速、少花钱多办事（Cost-effective)找出独特的病因，个体化治疗,不孕症检查与治疗的三个层次,门诊精液、排卵、输卵管通畅情况住院腹腔镜检查：输卵管通畅、粘连、EM、肌瘤剔除宫腔镜检查：息肉、粘连、畸形处理生殖中心ARTOI、IUI、IVM、 IVF-ET、 ICSI,精液检查,男性因素导致20的不孕症，与3040的不孕症有关精液指标正常的也可能不孕症特发性精液检查注意事项禁欲 25 天用广口、干净、消毒容器手淫取精，不宜用避孕套和
4、中断性交在1小时内送检（2040环境）,精液检查指标,正常最低值（最新2010年第五版WHO标准），最少两次精液检查量：1.5mlpH：7.28.0精子密度：15X106/ml；精子总数：39X106/ml存活率：40% （a+b+c）；前向运动：32%（a+b）形态：正常形态 4%无精液不液化；黏度：液化后拉丝2 cm,男方因素不孕症的治疗策略,男方治疗男方治疗失败男方精液稍差女方卵管通畅后监测排卵行人工授精(AIH)反复AIH失败：IVF男方精液较差体外受精胚胎移植(IVF-ET)男方精液极差体外授精单精子细胞内注射（ICSI）男方无精子供体人工授精(AID),病史询问,询问双方年龄、不孕
5、症时间，以往检查、治疗结果月经情况：稀发？过少？痛经？双方以往的妊娠史，有无并发症？避孕方法？解除避孕的时间性交情况 频率和时机、使用润滑剂；有无阳痿、性交困难、性交痛以往的手术史、严重疾病史、受伤、STD？,病史询问,甲状腺疾病、泌乳、多毛、盆腔或腹痛、性交痛以往TCT结果、后续治疗现在用药情况、过敏家族性出生缺陷职业暴露、环境伤害吸烟、酗酒、嗑药,体格检查,一般情况：身高、体重、胖瘦甲状腺大小、结节第二性征：乳房：发育、泌乳多毛：唇上、颏下、乳周、脐下、耻上黑棘皮征妇科：阴蒂大小、阴道、宫颈、子宫、附件三合诊：EM,1.排卵的评价,不孕症妇女中发现卵巢功能异常的占15，约占不孕症原因的40
6、功能异常的表现：PCOS，肥胖，体重变化较大，运动强度过大，甲状腺功能异常、高泌乳素血症,排卵的确定,基础体温（BBT） 单相不排卵；双相有排卵？LUF:偶尔发生，不是总发生体温上升前7天内受孕率最高孕激素水平测定：黄体中期孕激素水平大于3ng/ml黄体期P波动很大，几个小时内可相差7倍尿排卵试纸：LH峰在排卵前12天LH峰和其后2天受孕率最高,排卵的确定,B超声周期监测卵泡大小、子宫内膜厚度卵泡发育情况后穹隆有无积液价格贵、耗时，用于Gn促排卵宫颈粘液：拉丝度、量，不很准确子宫内膜活检有创，仅用于诊断黄体功能不足、内膜容受性、内膜炎症、子宫内膜病变严格限制,排卵障碍的病因诊断,FSH、LH低
7、或正常 下丘脑垂体功能性疾患FSH、LH高，雌激素低 卵巢早衰PRL高 高泌乳素血症 垂体泌乳素瘤 T高 多囊卵巢综合征分泌雄激素肿瘤先天性肾上腺皮质增生,2.卵巢储备功能的评价,卵巢储备功能(OR)是指剩余卵母细胞的数量和质量以及功能的潜能。卵巢储备减少(Diminished ovarian reserve, DOR)：指与同龄妇女相比，产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，但仍有规律月经。,什么是正常OR？,使用外源性Gn可以引起至少8-10个卵泡发育，并可通过卵泡穿刺取得相对应数量的健康卵母细胞在此条件下，通过IVF生出一个活胎的机会最佳,Fasouliotis et al., 2000
8、,年龄与生育,生殖系统的老化衰老的卵母细胞减数分裂的仿垂体形成受损，染色体不能正常分离自然流产的发生35岁后的早期自然流产：大多数是常染色体三倍体，并随年龄增加而增加30岁以下为10%，35岁以上达18%，40岁以上达34%40岁以上总的流产率达75%,年龄,卵巢储备功能的评价,月经第3（2-5）天测定的基础FSH和E2水平FSH12IU/L，尤其是20IU/L：IVF效果差FSH25IU/L，或年龄45岁：COH/IVF近0仅剩单侧卵巢：FSH升高，预后差FSH升高伴E2升高：预后更差不能单用E2来预测OR，仅用它来校正FSH,克罗米酚兴奋实验(clomiphene citrate chal
9、lenge test，CCCT),月经第59天，每天CC 100mg，连用5天在月经第3天测定基础FSH、E2在月经第10天测定反应FSH结果：D10天，FSH10u/L，提示OR良好；FSH12u/L，或基础与反应的FSH之和22.526mIU/mL，提示OR差D10天的FSH水平比D3天的FSH敏感性更高，但特异性较低,窦卵泡计数(antral follicle count，AFC),窦卵泡是成熟卵泡的前体，在B超影像上表现为直径10mm的卵泡，其数目能够很好地反映卵泡池中剩余的原始卵泡数 低的AFC (总数310个）预示预后不良月经D3天超声评价窦状卵泡的数量,AMH(Anti-Mlle
10、rian hormone),由窦前卵泡和小窦状卵泡(2-5mm)的颗粒细胞分泌的TGF-家族的糖蛋白激素随着卵泡的发育而逐渐减少，在大的窦卵泡(6-8mm)形成后消失外周的AMH浓度反映了早卵泡期可被选择卵泡的数量低浓度的AMH提示卵巢卵泡池的耗竭,AFC和AMH,密切相关均与获取的卵母细胞数相关AMH浓度与AFC与生物年龄和初潮后的年份成负相关AMH与AFC的关联性要比与年龄的关联性强在绝经前健康妇女，AMH，而非AFC，会随年龄增加而下降,卵巢储备功能的评价,哪些人建议查：35岁以上不孕症妇女有早绝经家族史的妇女只有一侧卵巢，有卵巢手术、放化疗史任何年龄不明原因不孕症妇女对诱导排卵反应差的
11、妇女拟行辅助生殖的妇女仅提供参考意见，并非绝对,3.子宫异常的评价,子宫纵隔、单角子宫、双角子宫等HSGB超宫腔镜：价格较贵，备用,超声检查,观察子宫大小、有无畸形、子宫肌瘤、内膜厚度观察卵巢大小、有无多囊卵巢，盆腔有无包块观察盆腔有无包块及积水,宫腔镜检查,适应证怀疑宫腔病变方法观察宫腔内形态、畸形除外内膜，肌瘤、粘连、息肉分离粘连，摘除息肉刮宫并送病理高度怀疑子宫内膜癌者要慎重,4.输卵管评价,方法：通液、子宫碘油造影、腹腔镜任何一种输卵管检查还有治疗作用, 60的妊娠发生于检查后半年内因此进行任何一项输卵管检查前应该明确男方精液正常，以充分利用检查后的半年,输卵管通液,意义简单、安全、有
12、效输卵管通畅的初步筛查局限性只能了解输卵管是否通畅宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅的假象输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象,子宫输卵管造影,意义全面反映子宫腔及输卵管腔内部状况诊断宫腔粘连、子宫畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病、生殖道结核和输卵管积水可摄片长期保存 缺点不能准确反映盆腔病变和粘连程度碘过敏试验,子宫输卵管造影,比较简单、可靠、安全假阳性率大约为15%HSG提示输卵管近端堵塞：腹腔镜 感染的风险小于1%，高危人群近3%,腹腔镜不孕症检查的指征,生殖器官的器质性改变：子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔粘连生殖器官的发育畸形：如子宫畸形拟造影，盆腔检查时发现有包块或
13、压痛或有肯定的PID历史,腹腔镜检查,不明原因不孕症的最终诊断标准其他方法无法找到原因的不孕症患者中约70以上在腹腔镜中可以找到原因主要为盆腔粘连和子宫内膜异位症微创手术损伤小，住院时间短引起继发粘连少可作为很好的诊断手段,腹腔镜检查,意义诊断不明原因不孕症的必要手段可取活体组织送病理检查可分离盆腔粘连、输卵管造口、剔除囊肿及烧灼子宫内膜异位症病灶缺点手术并发症麻醉,如何选择输卵管检查,原则：从简单到复杂通液造影腹腔镜间隔？年龄大于35岁腹腔镜通液已怀疑输卵管不通或积水腹腔镜怀疑结核造影怀疑子宫内膜异位症腹腔镜,5.衣原体抗体检测 (Chlamydia Antibody Test，CAT),沙
14、眼衣原体抗体阳性与输卵管疾患有关，但其临床应用有限与腹腔镜相比，对输卵管末端疾患的检测率，CAT的敏感度为 40%50%，阳性预测值较低 (60%)，但阴性预测值较高 (8090%),6.盆腔因素,子宫内膜异位症与附件粘连B超可提示巧囊等腹腔镜是最佳检查与治疗方法,腹腔镜检查的指征,有EM或盆腔炎历史或症状拟行ART：B超与HSG有异常不明原因不孕症：3年,腹腔镜手术的类型,输卵管手术美兰通液、粘连分解、伞端造口或成型术、切除术子宫手术：肌瘤剔除卵巢手术打孔？囊肿剔除、卵巢切除、粘连分解、活检子宫内膜异位症手术盆腔粘连分解术其他卵巢良性肿瘤手术,总结：不孕症的检查,基本评估内容精液分析：必要时
15、重复确定有效排卵确定输卵管的通畅性不作为评估的基本内容交媾后试验：重复性差为评估黄体缺陷作子宫内膜活检常规支原体培养抗精子抗体检查,总结,仔细的病史询问和体检能发现不孕症的特异原因所有不孕症妇女的初步检查是评价有无排卵：月经BBT血孕酮诱导排卵36个周期仍不怀孕，进一步评价或其他治疗在某些妇女中需要进行OR的评价基础FSH、E2CCCTAFCAMH不再取内膜了解排卵，仅用于怀疑内膜病变性交后试验不再用于评价宫颈因素，丢弃！,总结,宫腔的检查是重要的HSG、B超、宫腔镜输卵管的评价非常关键同时考虑所有的方法，选择合适的第一种检查不明确，考虑第二种腹腔镜检查：有证据或怀疑有严重的EM、输卵管阻塞、附件粘连,
