1、东莞市长安镇乌沙医院培训课件,临床误诊误治,主讲：邱生友,前言随着医院科学技术的发展和医疗设备的更新，医生更多地依赖了设备检查，而不是更多地靠自己动脑筋分析。使得误诊率不但没下降，反而在上升。这是一个在医学界比较普遍的现象，事实上设备最先进也不能代替人脑。,长安乌沙医院咨询热线：0769-8553 8120 网址：http:/,“误诊”这词，在医生与患者之间产生一股强烈的冲击波，使得本就面临信任危机的医患关系雪上加霜。导致误诊出现的原因，可能是就医者和医务人员两方面的因素造成。但如何减少发生误诊误治率，也是医务人员与医院管理者关注、深思、探讨的问题。,长安乌沙医院咨询热线：0769-8553
2、8120 网址：http:/,误诊的定义 误诊是指病人在应诊时，所具有的全部客观资料已经能够确诊为某一疾病，或者由于当时的客观资料不全，暂时无法确诊该病，而接诊者未积极收集和全面分析各项资料就投以无效治疗，造成病情延误甚至恶化的情况。,长安乌沙医院咨询热线：0769-8553 8120 网址：http:/,定义误诊发生的过程必须包括四个方面内容 一、病人已经就诊；二、就诊时具备了确诊的条件；三、医生没有主动收集用以诊断的所需资料；四、已经投以无效的治疗并使病情延误恶化。,长安乌沙医院咨询热线：0769-8553 8120 网址：http:/,误诊通常包括三种情况（一）错误诊断（甲病诊断为乙病）
3、；（二）延误诊断（确诊時间延长）；,（三）漏误诊断（同时存在的主要疾病遗漏）。,长安乌沙医院咨询热线：0769-8553 8120 网址：http:/,题 要 一、中国医疗界误诊、误治率是多少？ 二、滥治率是多少？ 三、疾病误诊原因？ 四、减少误诊的对策。 五、误诊误治与法律的关系。,长安乌沙医院咨询热线：0769-8553 8120 网址：http:/,一、误诊率 不管是中国还是外囯，大约 的病人是误诊，但是，有70%是对的，这个医学水平已经很高了。英国和美国的误诊率比我们还高，一般的报道说英国是50%，美国是40%左右，就是他们更依赖设备。 2008年有位权威人士说过；我国医生门诊误诊率在
4、 ,30%,50%,长安乌沙医院咨询热线：0769-8553 8120 网址：http:/,分 析 (一)诊断时间过短 不管到哪家医院看病，挂了号，到医生那里听诊，有的3分钟都不到，最长10分钟，了不得了。病人叙一会，医生跟你分析一会，能看半小时、一个小时吗？比如说头痛，一个头痛后面有几百个病，在这么短的门诊时间里，医生能把几百个病缩小到一半已经很不错了，水平高点的大夫，再缩小一半，还有上百个可能，这就可想而知了。,长安乌沙医院咨询热线：0769-8553 8120 网址：http:/,(二)医生缺分析力 在美国，平均毎人次门诊时间为7分钟，而在中国，门诊医生平均只肯听病人述说1分钟，超过了这
5、时间，医生就会打断病人开处方。辅助检查结果，也仅仅看一下最后诊断意见，不会仔细阅读报告内容，对心电图、B超、CT图像一部份门诊医生不具备分析能力。,长安乌沙医院咨询热线：0769-8553 8120 网址：http:/,(三)就诊与时间关系 一般来说，就诊越晚，病症表现越完整和明显，诊断相对容易，但治疗效果却很差；就诊越早，可能是治疗的较好时机，但对早期病例，医生诊断上却会碰到更大的困难。比如：急性心肌梗死是最初12小时内，病人虽有明显症状，但心电图表现可能不典型，血清酶也无异常表现；过12天，一切诊断依据却已展现，却已丧失了溶栓治疗的最好时机。 再如：过敏性紫癜早时表现腹痛、血便、关节疼痛等
6、情况，在皮肤紫斑尚未出现时，很难确诊。,长安乌沙医院咨询热线：0769-8553 8120 网址：http:/,（四）医生很少吸取教训 虽然所有的医院和医生都在强调就医的安全，但事实上从中得到的教训很少。如果病人的某种病在A医院某医生处漏诊了，二个月后到B或C医院某医生处被检查确诊了，A医院某医生很可能对自己的漏诊一无所知。 因此医生谈不上反思自己漏诊的原因，也根本谈不上吸取经验教训。,(五)病种多根据当前世界卫生组织分析统计；目前世界上，命名的疾病有 万种，其中手术可治愈6%,60%的病可治愈（自限性）； %无术无药可治。,6,34,自限性疾病；就是疾病在发生发展到一定程度后能自动停止，并逐
7、渐恢复痊愈，并不需要特殊治疗，只需对症治疗或不治疗，靠自身免疫就可痊愈的疾病。如病毒感染，自身免疫性疾病。常见的有玫瑰斑疹、水痘、亚急性甲状腺炎、伤风感冒等等。（有人说“鸡叫天亮，鸡不叫天也亮” ） 自限性疾病同时根据其自限性的前提条件等差异，又常可分类为良性自限性疾病和相对自限性疾病，如急性乙肝是一种相对自限性疾病。,(六)罕见病 目前全球共有 余种罕见病，约占人类疾病的10%，世界卫生组织将患病人数占总人口0.65 至 1的疾病或病变定义为罕见病。,6000,早衰症,早衰症,吃不饱,象皮病,象皮病,狼人症,狼人症,白化病,爱丽丝梦游仙境症,跌倒病,异食癖,行尸走肉症,视微症,鱼鳞病,二、误
8、诊、滥治率多位儿科专家二十余年研究后说：儿科临床总体误诊率在80%以上，误治率、滥治率高达90%，100%的呼吸系统感染是误诊、误治、滥治。100%的阑尾炎是误诊误治所致，80%以上的病毒性心肌炎、病毒性脑炎是误诊、误治所致，100%的中毒性脑病是误诊误治所致。,三、误诊原因1、医生经验不足，缺乏对疾病的认识。2、问诊与检查没有取得共识。3、医生没有选择最有利的检查项目。4、过分依赖或重视医技检查结果。5、疾病本身缺乏特异性症状。6、医生的诊断思维方法有问题。,7、疾病属国内罕见病、新病。 8、并发症掩盖原发病。 9、以罕见的症状反映疾病。10、病人主诉不确切，代诉病史不确切。11、病理诊断错
9、误。12、病理切片不到位。,13、多种疾病并存，漏掉主病。14、缺乏特异性诊断设备。15、对专家权威盲从。16、病人故意隐瞒病情。17、医生的草率、自信、古板。18、工作责任性差、粗疏作风、主观臆断、不懂装懂。19、护士操作不当或缺责任感。,举 例 例一 姓冯，男、13岁，因咯血胸痛2天，送医院。 照胸片却没发现问题，于是全院会诊，还是没发现问题，当时按照肺部感染、结核治疗。住院9天病人死了，尸检的时候大家震惊了：原来他肺部插了一根针（缝衣针， 问题所在：看片的医生过于关注癌变啊、结核啊、支扩啊、肺炎啊等等。于是这根致命的小针被无视了。小针穿破肺动脉大出血而死。 假如对此病人；1、多问问病史，
10、也许就能发现该细节。2、再次复查胸片或側位片，就能发现细长的针，若早期手术取出该针，那么他就不会死！,阅片时大家都认为是照片台上误入。）,例二 姓刘、男、43岁、因腹痛一年半就诊。 当地医院作了B超、（肝胆、脾、肾、输尿管、膀胱）胃镜、肠镜、造影（肾、胃肠、）。胸片、CT、腹腔镜探查过。没发现问题！但腹痛没缓解！只有到省教学医院就诊，省医院这位教授可在短短的12分针作出了诊断，解决了问题。也就是说认真仔细看了一眼，及询问了个人生活习惯，就叫他到职业病医院去治疗，然而住院治疗9天痊愈出院了。 是什么病？怎么一眼就能看出来？（ ）假如医生们；如果医生多问问病史或仔细检查下也能发现问题所在。如果医学
11、知识面广点就不会有腹腔镜探查的结果。如果医生多注重基础知识学习就不会让病人腹痛一年半。,铅中毒，铅线,例三 姓满、女、46岁，因心慌、腹胀、浮肿、闭经2个月就诊。 前三个月她在白塔寺中医诊所，百万中医门诊部共就诊11次，都诊断为更年期综合征。后三个月到同仁堂宣武药店中医门诊部就诊，诊断结论：更年期综合征，有腹水。治疗2个月。笫八个月到广安门中医院检查后告知；怀孕了，马上就到预产期。满女士要求三个单位供养孩子（超生）。医生说；“满女士就诊时的脉象为滑脉因血滞行经不畅等情况也可以导致这一脉象”。 然而闭经病人没有询问婚姻史、避孕史。,男性，51岁。右侧头痛，疼痛呈间断性，无规律，能忍受，在当地医院
12、就诊，诊断为血管神经性头痛，给予止痛等治疗，头痛未好转。且右侧鼻腔有间断性出血。后来到市级医院就诊，作头颅CT扫描，结果阴性，继续按血管神经性头痛治疗，无好转，并且病情继续加重。日后感到左耳内闷塞感，听力下降，并有少量分泌物溢出。出现右侧面肌运动不灵，眼睑闭合不全，诊断为周围性面神经麻痹，给服血管扩张药，肌肉注射青霉素，并作针炙治疗。10天后，患者出现口腔内间断性出血，吞咽困难，讲话时呈口含物声，再次到市级医院会诊，第二次作CT头颅扫描，仍报告颅内无占位性病变。因张口困难，请口腔科会诊，发现右下颌淋巴肿大，咽侧壁巨大肿物将扁桃体推向中线，表面破溃，拍 X线片示右咽部肿物侵犯翼腭窝及颅内，最后病
13、理诊断为咽侧及鼻咽部肉瘤。此时病人已出现恶液质，无法接受治疗。 患者有一年头痛病史，先后在当地和外地多家医院诊治，在4个月内曾两次作头颅CT扫描，结果均阴性。此例CT扫描未发现任何病变，并非CT本身的性能问题，而是由于医生选择适应证和扫描部位有误。因此，对仪器盲目迷信，不问适应证和病变部位地乱用，因结果阴性而放弃诊断思维，导致严重的诊治延误。,例四：,例五 男、65岁，昏迷4小时入院，既往无高血压及糖尿病病史，体查：T35、2，P100次/分，BP13、30/9、33KPa，R 呼吸深大16次/分, 处于深昏迷状态, 大小便失禁, 口唇发绀, 左手及双下肢无异常, 深浅反射均消失, 膝腱反射消
14、失,为了便于抢救，临时在左侧肘正中静脉进行穿刺，静点10葡萄糖500毫升， 采血送检化验，生化结果：血糖55mol/L, 据此诊断为糖尿病酮症酸中毒, 给胰岛素20单位连续静点5小时，无好转，仍处于昏迷状态， 于是考虑是否有脑血管意外 急作腰穿，脑脊液颜色红色、浊。再按脑出血 治疗。 问题：,采血部位不当,又在左側肘正中静脉采血，,例六女姓、76岁、因腹痛待查住院， 右上腹痛二天，伴发热、恶心呕吐2次、查体：体温38、血压140/96mmg、神清、失语、左侧偏瘫，右上腹压痛、反跳痛明显，B超提示：胆囊结石、腹腔少量液。诊断胆囊结石并穿孔，手术治疗，术后一般情况良好，住院第五天晚7点钟突然烦躁不
15、安，两眼球上翻、抽搐、测血压200/130mmg。拟诊断：高血压脑病，降压等治疗，疗效欠佳。再次检查发现膀胱及度充盈，尿管脱落。导尿后上述症状好转。问题所在：护理未仔细检查与观察，,膀胱高度充盈导致反射性血压升高。,重点（一） 思维方法不当有的习惯于理性思维；有的习惯于经验思维；有的喜欢用顺向思维；有的却偏爱于逆向思维。 单一思维方法占临床误诊的三分之一以上，归根结缔是主观与客观相分离所致。,重点（二） 询问病史，查体不全面 对疾病认识不足而忽略对重要病史的询问，及典型体征的检查，有的则凭经验自以为抓住了疾病的“主要矛盾”而忽略了其它方面。有的是医生本身责任性不强，未能仔细问病史及查体等。 如
16、果做到了认真二字，不管是哪种原因导致的误诊都可以避免发生。,重点（三）过度依赖辅助检查误诊多 其实有时辅助检查结果会蒙蔽医生眼睛,检查报告单,都会有一句“此结果仅供临床医生参考” ，也就是说诊断结果必须由医生根据检查结果结合病人实际病情而定，辅助检查只作参考。有经验的医生也能认识到，辅助检查的资料和临床诊断有时是可以不一致的。 检查的设备越来越多，临床出现了一个非常危险的趋势，很多医生认为设备检查是万能的。,四、对 策 减少误诊的对策（一）、对疾病的正确认识是消除误诊的根本环节。（二）、严谨的科学态度，高度责任心是减少误诊的关键。（三）、辨证的思维方法是减少误诊的重要环节。（四）、知识更新，充
17、分利用科技成果对减少误诊帮助极大。（五）、良好的医德医风建设，是使误诊率下降的重要措施。,五、误诊误治与法律的关系 医疗纠纷的种类 临床诊疗活动中存在的误诊、误治并不导致医疗纠纷，而发生了医疗纠纷也不必然地需要医疗机构承担法律责任，要医疗机构承担责任的，也并不都属于医疗事故处理条例中定义的医疗事故。由于病症表现的复杂性，疾病本身的进程，病人体质的特异性，医疗技术水平和条件的限制，误诊、误治是难以避免。根据医疗纠纷有下列六类；（一）、医疗事件。 （二）、医疗差错。（三）、医疗意外。 （四）、医疗事故。（五）、并发症。 （六）、医疗故意。,归纳总结 1、命名的疾病有六万种，无术无药可治的占34%、
18、自限性疾病占60%。 2、什么是自限性疾病？ 3、目前全球共有6000余种罕见病。 4、误诊的定义？ 5、目前我国门诊误诊率约是多少？ 6、误诊误治原因有19个之多。 7、误诊重点原因有哪三个？ 8、减少误诊的对策有哪五个？ 9、为什么过度依赖辅助检查误诊率高？ 10、怎样认识误诊？,结束语 医院在临床中有一点小误诊很正常，可是，不正常的是：有的医生在不该误诊的也误诊了，更不正常的是：误诊率被某些人当成为自己遮羞和推卸责任的挡箭牌，仿佛有误诊率垫底，医院出点事很正常，不出事反倒不正常了。 我们应该正视误诊率的存在，但不能由此便放松职业道德和医疗技术的要求。态度决定一切，医院和医生的态度决定着患者的生命与健康安全，岂能不慎之又慎！,祝愿大家好心情 谢谢！ 作者:邱生友 二00五年十月,
