1、肠内营养与护理,临床营养师 赵虹,目 录,肠外、肠内营养的发展历史以及分类临床营养模式肠内营养，护理是关键肠内营养制剂,发展历史,第一次世界大战过程中，血型的发现、输血的成功，使数以万计的伤病者免于死亡，这些方法，一直沿用于今天。第二次世界大战中，受输血的启发，肠外营养及以后全静脉营养的出现，也挽救了数以万计伤病者的生命。这个有效手段今天还在不断发展，只不过从有烟的厨房发展到无菌条件下的“烹调”。在今天的中国，肠内营养，特别是各种形式的肠内营养，受到更多的关注，肠内营养的作用绝不亚于药物和其他治疗手段，而且已证明在医疗上发挥着越来越大的作用。,分类,分类一1、公共营养2、临床营养 肠内营养 肠
2、外营养分类二1、营养补充2、营养支持3、营养治疗,临床营养模式,肠内营养(EN):指经消化道给予较全面的营养素。根据组成不同分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型肠内营养；根据用途的不同分为通用性和疾病导向型；根据给予的途径不同，分为口服和管饲。肠外营养(PN):指经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(TPN)。 国外: EN : PN 10:1 国内: EN : PN 1:20,临床营养模式,营养筛查需要营养支持
3、,胃肠功能,无,有,肠外营养,肠内营养,胃肠功能,试肠内营养,肠内营养,肠外营养,热量合适,耐受？,否,有,可,无,可,否,肠外营养补充,继续原来方案,肠内营养，护理是关键,肠内营养的基本原则 只要胃肠功能允许，应尽量采用肠内营养。（A）肠内营养不同于肠外营养，肠外营养时患者没有选择权，医生医嘱多少量，患者接受多少，而肠内营养时患者有接受权，当不能耐受时可以拒绝，而为了提高患者的耐受能力，增加用量，应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理。,肠内营养，护理是关键,肠内营养给予方式一次性输给间歇性重力滴注连续滴注（泵入）肠内营养给予途径经口或鼻胃途径 鼻十二指肠/鼻空肠或空肠造口途径 食管造
4、口途径 胃造口途径,肠内营养，护理是关键,鼻胃管 鼻空肠管 胃造瘘空肠造瘘,肠内营养，护理是关键,两种喂养模式对比 间歇性持续匀速滴注适合于胃内喂养的患者使用 优势： （建议每天的喂养总量分为46等分）有利于胃的排空，减少误吸、返流的发生率“顿服”的喂养，利于控制危重患者的血糖“顿服”的喂养，更接近于生理模式，利于胃肠道功能的恢复连续性匀速滴注适合于进行肠腔喂养的患者使用 优势：（建议喂养速度由慢到快，逐步提高）利于肠腔营养的吸收利于肠道功能的启动,肠内营养，护理是关键,以下工作没有任何泵及相关设备可以取代：即“护士必须密切观察病人的情况及病人对肠内营养液输注的反应”,肠内营养，护理是关键,并
5、发症的预防强调“四度”：浓度、速度、角度和温度,患者营养评估 营养途径选择,肠内营养并发症观察胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症,肠内营养，护理是关键,速度：控制输注从低到高：一般4060ml/h到120150ml/h，极其危重患者起始输注速度可从2030ml/h开始浓度：控制输注也要从低到高温度：要注意肠内营养液的温度在3045，并观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受时，可减慢输注速度（浓度）或停止输注角度：胃内喂养时，病人如无特殊医嘱，应该采取头高3045或半卧位定时检查胃潴留，以减少误吸发生率,肠内营养制剂,纽迪希亚制药(无锡)有限公司产品1、能全力(肠内营养混悬液) ：为整蛋白纤
6、维型肠内营养混悬液(TPF),含有水,麦芽糖糊精,酪蛋白,植物脂肪,多种膳食纤维,卵磷脂,矿物质,维生素,微量元素等人体必需的营养要素。 500 mL瓶装规格：500 kcal、375 kcal、750 kcal 1000 mL袋装规格：1000 kcal 500 kCal /500mL 溶液： 蛋白质 20g, 脂肪 19.5g, 碳水化合物 61.5g, 膳食纤维 7.5g, 矿物质 2.5g, 维生素 150mg 750 kCal /500mL溶液： 蛋白质 30g, 脂肪29.2g, 碳水化合物 92.5g, 膳食纤维 7.5g, 矿物质 2.5g, 维生素 150mg 不适用于1岁以
7、内的婴儿,不宜作为1-5岁儿童的单一营养来源,肠内营养制剂,2、百普力：是一种以短肽链乳清蛋白，植物油，中链甘油三酯和麦芽糖胡精为基本在分的液体管饲要素膳。由水，麦芽糖糊精，乳清蛋白水解物，淀粉，柠檬酸，植物油，中链甘油三酯，乳化剂，稳定剂，维生素，矿物质及微量元素组成。 500mL能提供2100kJ(500kcal)的能量（约每毫升1kcal），pH：4.45，渗透压：400mosm/L。可直接用于管道喂养。3、百普素：百普力的粉状剂型产品， 随用随配，便于携带。,肠内营养制剂,4、康全力： 真正的糖尿病和应激性高血糖患者的专用型肠内营养制剂，国内第一个真正符合ADA推荐标准的肠内营养制剂，
8、能降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平。能有效提高胰岛素敏感性而减少胰岛素用量，血糖指数（GI）低。5、康全甘（MCT)：含有更高比例（1.5:1）的中链甘油三酯（MCT），不需胆盐和胰脂酶消化，直接门静脉吸收，不依赖肉毒碱进入线粒体氧化，能够快速供能，减轻肝脏负担 ，是术前营养、肠道准备及肝胆手术患者首选的肠内营养制剂。,肠内营养制剂,瑞士雅培制药有限公司产品：1、安素：安素粉剂可作为唯一营养来源或部分营养补充,适用于成人及四岁或四岁以上儿童,可口服或管饲。香草口味，口服接受程度高。2、小安素：适用于四岁以下的儿童部分或完全补充。添加智选合生元系统。30余种营养素、含优质蛋白、多种维生素及矿物
9、质。含MCT（中链甘油三酯） 不含乳糖配方，适用于牛乳不耐受的儿童饮用。 3、益力佳SR：专为糖尿病人而研制的均衡营养配方，香草口味，食用方便。高MUFA、低SFA*的脂肪组合更可助促进维持血脂在理想水平。 * MUFA = 单不饱和脂肪酸；SFA = 饱和脂肪酸,肠内营养制剂,西安力邦临床营养有限公司产品：1、均衡全营养素：均衡、整蛋白型全营养配方，添加谷氨酰胺，添加膳食纤维。 2 、短肽粉：短肽型肠内全营养配方，无需消化，直接吸收双氮源分子（ 85%短肽+15%氨基酸），充分利用倡导的两条吸收途径含中链甘油三酯 MCT，能直接被小肠粘膜吸收，更快的供能，特别适用于脂肪吸收障碍的患者添加谷氨
10、酰胺，降低感染发生率空肠喂养，减少对胰腺的刺激,肠内营养制剂,3、立适康（匀浆膳）：适用于胃肠道功能较好的患者；康复期患者以及 家庭肠内营养患者的饮食替代或营养补充。 组成：蛋白质 17% 脂肪25% 碳水化合物58%4、立适康（纤维型匀浆膳）：适用于糖尿病、应激性高血糖患者及需要高膳食纤维饮食的人群。 组成：蛋白质 20% 脂肪25% 碳水化合物55%,肠内营养制剂,5、谷氨酰胺（ Gln ）： 生理作用：增加蛋白质的合成；防止或减少肌肉分解；小肠细胞的首选燃料；结肠下包第二重要的燃料；协助水、钠在小肠内的转运；促进胰腺的生长；维持和支持谷胱甘肽的功能；免疫细胞复制的必需原料；抗忧郁作用；促
11、进伤口的愈合。 临床作用：疾病时、住院患者、运动员、重体力劳动者的肌肉分解，用Gln补充身体需要；Gln促进胃肠愈合，修复肠道；保护肠道，防止化疗或放疗的不良反应；Gln防治胃溃疡、缓解腹泻、炎性肠道疾病和短肠综合征；Gln可支持肝脏、预防脂肪肝；Gln强化免疫系统；补充谷氨酰胺对癌症病人是有益的，增强患者对放疗或化疗的敏感性。,肠内营养制剂,浙江海力生生物科技有限公司产品：1、匀浆粉：适用于胃肠道功能较好的患者；康复期患者以及 家庭肠内营养患者的饮食替代或营养补充。2 、蛋白粉：每100g中优质蛋白质含量80g，低钠低脂肪，适于配制限钠、脂肪和胆固醇膳食的氮源物质。 优质浓缩乳清蛋白质，用于
12、口服、管饲补充或增加患者的蛋白质需要量，如创伤及营养不良患者等。,肠内营养制剂,3、组件类： DHA；大脑生长发育重要物质，对大脑和眼神经细胞结构和机能发育具有修护效果，并对保持健康的智力有重要作用。能降低心律失常/降低甘油三酯和减缓动脉粥样硬化斑块的生长速度。 MCT：主要用于对传统食油患有消化吸收和利用障碍的患者，包括：腔内脂肪水解功能缺乏（胰脂肪酶或胆汁盐缺乏）、粘膜脂肪吸收不全、（粘膜渗透性降低，吸收面积减少）、淋巴脂肪运输不全（肠道淋巴阻塞）。特点：具有特殊脂肪代谢功能，较传统长链脂肪酸更易消化收。 微量元素：适用于饮食摄入不足导致缺乏微量元素者，内含碘、铁、铜、锌、锰、硒、铬、钼、
13、矾及糊精。 以下三类人群最易缺乏微量元素： 第一类人群是少年儿童。因快速生长发育，消耗较大，补充不足，饮食结构不合理，厌食、偏食、易生病等原因，易缺乏锌、硒、碘、钙*、铁等。 第二类人群是孕妇及哺乳期妇女。因胎儿快速生长发育，消耗量较大，孕妇由于妊娠反应也往往会导致摄入不足，饮食结构不合理，偏食、挑食、生病等原因，易缺乏锌、硒、钙、碘、铁、钼、锰等。 第三类人群是免疫力低下者及老年人。缺乏微量元素锌、硒等可导致免疫力低下，所以免疫力低下常由于微量元素缺乏所导致；老年人因胃肠吸收功能下降，且易患慢性消耗性疾病等原因，易缺乏锌、硒、铬等。,肠内营养制剂,华瑞制药有限公司产品,瑞素,瑞高,瑞先,瑞能,瑞代,无纤维型肠内全营养制剂,供肿瘤患者使用的肠内全营养制剂,高能高蛋白的浓缩型制剂，高能量密度、高蛋白、高MCT含量，适于能量需求增高的患者，有助纠正低蛋白血症,含膳食纤维制剂，适用于多数需要EN的患者,专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂。不含牛奶蛋白，适用于牛奶蛋白过敏的患者,肠内营养制剂,消化吸收功能正常或接近正常的病人，可选择整蛋白的制剂、含膳食纤维类制剂，如能全力、能全素、瑞素、安素、瑞先或选用肿瘤专用膳食如瑞能等。炎性肠病、短肠综合征、胰腺炎等病人由于消化吸收功能差，可选用短肽类制剂，如百普力、百普素等糖尿病病人可用低糖膳食，如瑞代，益力佳等。,
