1、第二章 康复护理评定,复习,1.如何理解近十年来康复医学得到迅速发展并日益为社会重视。2.社区护士应如何做好残疾的预防？,第一节 康复护理评定概述,一、康复护理评定的概念 康复评定：收集患者功能障碍资料，并与正常标准进行比较和分析，对患者功能状态和潜在能力的判断过程。康复护理评定：是收集康复护理对象的功能形态、能力和社会环境等资料，并与正常标准进行比较和分析，确定康复护理问题，为制定康复护理措施提供参考依据。贯穿于社区康复护理过程的始终，从康复护理评定开始，又以康复护理评定结束。,二、康复护理评定的目的,1.确定患者存在的康复护理问题，制定康复护理目标。2.为制定和修改康复护理措施提供依据，并
2、评定康复治疗的效果。3.比较康复护理方案的优劣，选择投资少而收益大的康复护理计划加以实施，使康复护理取得最佳的社会效益。4.进行预后评估，为残疾等级的划分提供依据。,三、康复护理评定方法,1.交谈 ：2.观察 3.调查 4.量表 5.体格检查,四、社区康复护理评定步骤,（一）收集资料（二）分析资料（三）确定康复护理诊断、目标、措施（四）记录,五、社区康复护理评定分期,1.初期评定2.中期评定3.末期评定和随访,六、社区康复护理评定内容,（一）康复个体的评定1.一般情况2.病史3.体格检查、形态和功能评定（1）人体形态评定（2）皮肤与淋巴（3）头、面和颈部（4）运动功能（5）言语-语言能力（6）
3、生殖、泌尿系统和直肠,4.神经、心理评定5.日常生活能力和生活质量评定6.残疾评定（二）社区评定1.社区人群评定2.环境评定（1）居住环境评定（2）工作环境评定（3）社区环境评定,七、康复评定的注意事项,1.根据疾病、功能、能力和障碍诊断的不同特点，以及社区实际情况选择正确的、恰当的评定方法和评定内容。2.进行评定时应先从筛查开始，然后再进行深入的检查。3.首次评定时应对患者进行心理、生理和社会等全面评定。4.应根据患者的病情、康复目标和要求选择操作简单、易于推广和普及的评定方法，尽量避免不必要的评定，以免浪费人力、物力和财力。5.尽量选择信度、效度和灵敏度高的评定工具，以及国际通用的标准化的
4、评定方法。,第二节 运动功能评定,一、心功能评定 （一）纽约心脏病协会的心功能分级评定 （二）6分钟步行试验常用于心功能评定 （三）心电图和运动负荷试验,纽约心脏病协会的心功能分级评定,患者有无心悸、气促、乏力等症状级：体力活动不受限制，日常活动不出现症状；级：体力活动稍受限制，日常活动可出现症状，休息时无症状；级：体力活动明显受限，轻微日常活动即有症状，但休息时可无症状；级：不能从事任何体力活动，休息时亦有症状。简便易行，易于接受，评定结果存在主观性,6分钟步行试验,通过测定患者在6分钟内步行的距离，评估其完成日常活动的能力，以了解其心脏储备功能和康复疗效。患者在走廊内用6分钟时间尽量行走，
5、若步行距离150m为严重心衰；若步行距离在150425m为中度心衰；若步行距离在426550m为轻度心衰。,心电图和运动负荷试验,心电图可客观记录患者有无心动过速/过缓、心律失常、心肌缺血和肥厚等异常表现，不能评定患者心脏储备能力。运动负荷试验：通过增加心脏负荷和观察心电图变化，了解人体在一定负荷量的生理运动下的心脏储备功能。试验类型：活动平板运动试验、踏车运动试验、二级梯运动试验运动负荷试验阳性：心绞痛、心律失常、血压下降或ST段偏移禁忌症：急性心肌梗死、心源性休克、严重高血压,1.平板运动试验是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。让患者在类似跑步机的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动
6、调整平板的速度及坡度以调节运动负荷量，直到患者心率达到次极量负荷水平，分析运动前、中、后的心电图变化以判断结果。,2.踏车运动试验在装有功率计的踏车上作踏车运动，以蹬踏的速度和阻力调节运动负荷大小。运动前、运动中及运动后多次进行心电图记录，进行分析作判断。这种方法的主要优点是可以根据受试者的个人情况，达到各自的次极量负荷。此外，还可用于部分不适宜进行平板运动试验的患者，如关节炎、外周血栓性疾病等的患者。,3.Master二级梯运动试验30年代由Master创建。按年龄、性别、体重不同，以适当速度在规定时间内完成规定次数的二级梯登梯运动。分析运动前后的心电图变化以判断结果。该方法虽简单、易行、经
7、济、安全，但由于负荷量小，敏感性较差，因而假阴性率较高。目前，这一方法已基本淘汰。,二、肺功能评定,（一）呼吸功能徒手评定（二）肺功能评定1.肺容量评定2.肺通气功能评定,（一）呼吸功能徒手评定,患者进行短距离行走或简单动作，根据其气短情况判断呼吸功能。0级：日常生活能力如常人；1级：一般劳动较常人易出现气短；2级：登楼、上坡时出现气短；3级：慢走100m内出现气短；4级：讲话、穿衣等轻微动作即感气短；5级：安静时即气短，不能平卧。,肺功能评定-肺容量、肺通气功能评定,应用最广泛的评定肺呼吸功能的方法1.肺容量评定：肺容量：呼吸道和肺泡内容纳的气体量潮气量：是人体静态呼出或吸入的气量 补吸（呼
8、）气量：人在平静吸气后再作最大吸气动作所能增加的吸气量 残气量：深呼气后肺内剩余的气量肺活量：最大吸气终末时再由肺尽力呼出气体的总量肺容量： male/female:5000/3500ml,2.肺通气功能评定测定单位时间内进出肺的气体量。每分钟通气量：指在基础代谢情况下每分钟所呼出的气量，由潮气量乘每min呼吸次数求得。成人正常值310L。如每分钟呼吸次数约15次，潮气量500ml，其静息通气量为7.5L/min 。每分钟肺泡通气量：指在基础代谢情况下每分钟所吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量。最大通气量：指在单位时间内，以尽快的速度和尽可能深的幅度，重复最大自主努力呼吸所得到的通气
9、量。实测值占预计值的80%以上属于基本正常，MVV下降常见于慢性阻塞性肺病等时间肺活量：指在最大吸气之后，以最快速度进行最大呼气，记录在一定时间内所能呼出的气量。,三、肌力评定,徒手肌力检查（manual musle testing,MMT）评价由于外伤、疾病、废用所导致的肌力低下程度，是检查者用自己的双手、经验和判断力对被检者的肌力进行评定和操作。根据受检肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受检体位，然后嘱患者分别在减重、抗重力和抗阻力的条件下做一定的动作，按照动作的活动范围及抗重力或抗阻力的情况将肌力来进行分级的。,（一）MMT特点,优点：1.不需特殊的检查器具，简便、易行，所以不受检查场地
10、的限制。2.以自身各肢体的重量作为肌力评价基准，能够表示出个人体格相对应的力量，比用测力计等方法测的肌力绝对值更具有实用价值。缺点：1.它只能表明肌力的大小，不能表明肌肉收缩耐力和协调性。2.定量分级标准较粗略。3.较难以排除测试者的主管评价的误差。4.一般不适用于由上运动神经元损伤（如中风和脑瘫）引起痉挛的患者。,国际上普遍应用的徒手肌力检查方法是1916年美国哈佛大学矫形外科学教授Robert Lovett提出来的。Lovett分级法如下： 0级未触及肌肉的收缩。 零1级可触及肌肉的收缩，但不能引起关节活动。 微弱 2级解除重力的影响，能完成全关节活动范围的运动。 差 3级能抗重力完成全关
11、节活动范围的运动，但不能抗阻力。 尚可 4级能抗重力及轻度阻力，完成全关节活动范围的运动。 良好 5级能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围的运动。 正常在以上基本分级基础上，通常用“+”、“”来表示其被测肌力比某级稍强或稍弱，以补充分级的不足。,以下情况不适宜徒手肌力检查： 对骨折错位或未愈合，骨关节不稳定、脱位，术后尤其是肌肉骨骼结构的术后，关节及周围软组织急性损伤、严重疼痛及关节活动极度受限、严重的关节积液和滑膜炎等疾患应禁止肌力测定检查。对疼痛剧烈、关节活动受限、严重骨质疏松，心血管疾病这及有骨化性肌炎部位也不适用肌力测定。,MMT注意事项：,有诸多因素可以影响肌力评定的结果，如年龄、
12、性别、疼痛、疲劳、动机不足、恐惧、对检查的误解以及疾病的性质等，此外，还需要注意一下情况：1. 熟练掌握肌力检查的技巧：先观察关节活动的质量，有无不对称、萎缩、肥大以及步态异常的情况，然后采取正确的姿势、肢位并充分固定近侧端，按照分级标准检查肌力。2. 避免肌力检查的干扰因素：除患者和检查者的体位、治疗师的经验外，患者的疼痛与疲劳以及合作情况对肌力检查均有影响。此外，还应防止在某些疾患时因其他肌肉的代偿所造成的假象动作。3. 争取患者的合作：检查前，应先用通俗的语言向患者解释检查的目的和方法，必要时给以示范，以争取患者配合。4. 掌握相关的解剖知识：检查时必须同时进行触诊，为此，要详细了解肌肉
13、、肌腱的解剖位置。5. 了解相关运动模式：中枢神经系统疾患时，因运动模式异常，肌肉控制障碍，手法肌力检查难以判断肌力，不宜采用。但当出现随意运动时，仍可适用手法肌力检查。6. 避免不良反映：肌力测试时，持续的等长收缩可使血压明显升高，对心脏活动造成困难，固对有明显的心血管疾病患者慎用。,四、关节活动度评定,关节活动度(Rangeofmotion,ROM)又称关节活动范围，是指一个关节运动时所通过的运动弧，是衡量关节运动量的尺度，常以度数表示。关节活动度评定：关节活动度有主动与被动之分，关节活动度测定是运动功能障碍的一个重要评定方法。主动的关节活动度 是指作用于关节的肌肉随意收缩使关节运动时所通
14、过的运动弧；被动的关节活动度 是指由外力使关节运动时所通过的运动弧。,关节活动异常的原因,关节本身的疾病 关节内骨折或软骨损伤、关节内游离体、关节积血或积液、类风湿性关节炎、骨关节炎、关节先天性畸形均可引起疼痛、肌肉痉挛或软组织粘连，导致关节活动度减少。关节外的疾病 关节周围软组织(肌腱、韧带等)损伤及粘连、疤痕挛缩、骨折、肌肉痉挛、严重的肢体循环障碍均可引起关节活动度下降。周围神经损伤引起关节活动度下降，中枢神经损伤早期引起关节活动度过度，痉挛期则导致关节活动度明显减少。,（一）测量工具,电子量角器能比较准确地测量关节活动范围，重复性好，使用方便，精确度优于通用量角器。可以从单关节运动到复合
15、关节运动，评测工作较简便。,（二）测量方法,1、舒适体位 2、暴露测量的关节3、确定测量关节的骨性标志4、专人测量 5、主动关节活动测量、被动关节活动测量(以划线方式定位)。6、正确找准运动轴、固定臂、移动臂,测量结果分析正常关节活动范围可因年龄、性别、职业等因素而异，因此，所提供的各关节活动范围的正常值只是平均值的近似值。 一般情况下，关节的主动活动范围要略小于被动活动范围。当关节有被动活动受限时，其主动活动受限的程度会更大。,测量结果分析关节被动活动正常而主动活动不能者，常为神经麻痹或肌肉、肌腱断裂所致。 关节主动活动与被动活动均部分受限者，主要为关节内粘连、肌肉痉挛或挛缩、皮肤瘢痕挛缩及
16、关节长时间制动致关节僵硬等。,测量结果分析关节主动活动与被动活动均不能者，为关节强直，提示构成关节的骨骼之间己有骨性或牢固的纤维连接。关节活动超过正常范围，亦是一种异常表现，可见于周围神经病损所致的肌肉弛缓性瘫痪、关节支持韧带松弛以及关节骨质破坏等患者。关节活动度的测量通常应将主动及被动活动度同时测出，因主动活动度受关节外因素影响较多，衡量关节本身的活动功能，应以关节被动活动度为准。,五、步态分析,步行是人类生存的基础，伴随着发育过程不断实践而习得的一种能力，是人类与其它动物区别的关键特征之一 步行的基本功能：从某一地方安全、有效地移动到另一地方步态是步行的行为特征，体现行走的方式或模式人体在
17、行走时的姿态通过髋、膝、踝、足趾的一系列连续活动身体沿着一定方向移动的过程正常步态有赖于中枢神经系统、周围神经系统以及骨骼肌肉系统的协调工作,（一）正常步态,身体平稳步长适当耗能最少,正常步态参数,步宽（stride width）：两侧足中心线之间的距离，正常大约510cm步幅长(step length)_：一侧足跟迈步后到对侧足跟之间的距离，正常大约5080cm跨步长(stride length)：一侧足跟到同侧足跟迈步后的距离，为步幅长的两倍，正常大约100160cm步角/足角（foot angle）:足的长轴和中心线之间的夹角,步频（cadence）每分数迈出的步数步频步数/60（步/分
18、）正常：95125步/min步速步行速度单位时间内行走的距离（米/秒）让测试对象以平常的速度步行10米的距离，测量所需的时间计算：步速（米秒）距离所需时间,步行周期,指人在行走时，从一侧足跟着地起到该侧足跟再次着地为止所用的时间称为 -步行周期。,站立相: 占60% 指从足跟着地到足趾离地的过程；迈步相: 占40% 指从足趾离地到同侧足跟再次着地的过程。,正常步行周期中骨盆和下肢各关节的角度变化,重心移动行走时，身体重心随着骨盆的向前移动而上下移动大约5cm，侧方移动约5cm,骨盆旋转当摆动腿向前迈步时，骨盆向前及向对侧发生一定的旋转，正常约4,常见异常步态：,1.疼痛步态:一侧下肢出现疼痛时
19、，常呈现出逃避疼痛的减痛步态。其特点为患侧站立相时间缩短，以尽量减少患肢负重，步幅变短。患者常一手按住疼痛部位，另一上肢伸展。疼痛部位不同，表现可有差异。髋关节疼痛者，患肢负重时间侧肩下降，躯干稍倾斜，患侧下肢外旋、屈曲位，尽量避免足跟击地。膝关节疼痛患者膝稍屈，以足趾着地行走。,肌无力步态,臀大肌无力：原因：伸髋肌群无力表现：行走时躯干用力后仰 重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋，并控制躯干的惯性向前 形成仰胸凸肚的姿态,臀中肌无力：,原因髋外展肌群无力不能维持髋的侧向稳定表现上身向患侧弯曲，重力线通过髋关节的外侧依靠内收肌来保持侧方稳定，并防止对侧髋下沉，带动对侧下肢摆动如果双侧臀中肌均无
20、力，步行时上身左右摇摆，形如鸭子走步，又称鸭步,短腿、关节挛缩强直步态肢体不等长，而出现的步态,中枢神经系统损伤所致异常步态：,划圈步态（偏瘫步态）原因患足下垂内翻下肢外旋或内旋膝不能屈曲表现摆动腿向前迈步时患腿常经外侧回旋向前，故又称回旋步或划圈步上肢常出现屈曲内收，停止摆动,肌痉挛步态：截瘫步态,又称交叉步或剪刀步原因下肢内收肌痉挛表现步行时双侧髋内收双膝互相摩擦步态不稳也可见于脑瘫病人,帕金森步态（慌张步态）,帕金森病或基底节病变时，步态短而快，并出现阵发性加速，不能随意停止或转向，上肢摆动缩小或停止，称慌张步态或前冲步态,共济失调步态,小脑共济失调，步行摇晃不稳，不能走直线，状如醉汉，
21、又称酩酊步、蹒跚步态,六、平衡功能评定,平衡：指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势及维持人体重心（COG）在支持面上方的能力。平衡是人体保持姿势与体位，完成各种转移动作、行走及跑、跳等复杂运动的基本保证。支持面：指人在各种体位下所依靠的表面，即接触面。支持面的大小、稳定性和质地均影响身体平衡。稳定极限（LOS）：指人站立时身体能够倾斜的最大角度。在此范围内，COG能安全移动而无需借助挪动脚步或外部支持来防止跌倒。,评定目的,确定是否存在平衡障碍确定障碍的水平或程度寻找和确定平衡障碍的发生原因指导制定康复治疗计划监测平衡功能障碍的治疗和康复训练的疗效跌倒风险的预测特殊职业选拔需要,适应证和禁忌
22、证,适应证：CNS损害前庭功能损害肌肉骨骼系统疾病或损伤禁忌证：严重的心肺疾患下肢骨折未愈合,平衡功能正常时，能够保持体位在随意运动中调整姿势安全有效地对外来干扰作出反应,平衡功能的分类,静态平衡：指身体不动时，维持身体于某种姿势的能力。动态平衡：指运动过程中调整和控制身体姿势稳定性的能力，反映了人体随意运动控制的水平。反应性平衡：当身体受到外力干扰而使平衡受到威胁时，人体做出的保护性调整反应以维持或建立新的平衡。,平衡的机制,适当的感觉输入中枢神经系统的整合作用运动的控制,平衡评定方法,临床观察（observation）采用量表评定(scale)实验室评定平衡测试系统(Balance eva
23、luation system, BES ),平衡性试验常用方法,在正常舒适的位置上站着两足并拢站着（窄支撑面）足趾碰及另一足足跟的站着单足站站着，上肢的位置交替的放在身旁、头上方、腹部等出其不意的使患者离开平衡点站着，交替的前屈躯干和返回原位站着，向每侧侧屈躯干,Berg平衡量表,正常人：平衡干扰小，站立支持面适宜踝关节动作模式干扰大，支持面小髋关节动作模式重心偏移过远，达稳定极限跨步模式+平衡反应中枢神经系统的整合作用：支持面和环境稳定躯体感觉输入支持面被破坏视觉输入支持面和视觉均被破坏前庭系统输入如果两个感觉系统同时出现问题，平衡控制将受到影响。,七、协调功能评定,定义：指在中枢神经系统控
24、制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同作用，从而产生平稳、准确、有控制的运动。特点：适当的肌力，适当的速度、节奏，准确的距离和方向。分类：粗大运动：大肌群参与的身体姿势的保持、平衡等，如翻身、坐、站、行走；精细活动：由小肌群实施的动作，如手指的灵巧性、控制细小物品的能力等。,非平衡协调性检查的常用方法,指鼻试验：嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复上述运动，称指鼻试验。异常结果:指鼻动作笨拙、不准确、不协调、不平稳提示小脑半球的病变以病侧上肢的共济失调为明显， 睁眼和闭眼时变化不大，称为小脑性共济失调。 睁眼时仅见轻微障碍，闭目时由于失去了视觉
25、的补偿，与睁眼时有很大差别，甚至找不到自己的鼻尖提示是感觉性共济失调。 需要检查的人群:有走路不稳症状的患者。,对指试验：受试者双肩外展90、伸肘，双手食指对指试验。轮替试验：被检查者用一侧手掌和手背反复交替、快速地拍击另侧手背，或在床面或桌面上连续、快速地做拍击动作。共济失调患者动作笨拙、缓慢、节律不均。一侧快速动作障碍则提示该侧小脑半球有病变。旋转试验：受试者上肢在身体一侧屈肘90，前臂交替旋前、旋后。握拳试验：双手握拳、伸开，同时进行或交替进行。拍膝拍地试验：受试者一侧用手掌，对侧握拳拍膝。跟膝胫试验：小脑病损者睁眼、闭眼均异常；深感觉障碍者闭眼不稳足趾触检查者手指：评测被检者变换方向、距离的情况和运动的力量,
