心内科常见药物的微量泵用法.pptx

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资源描述

1、心内科常见药物的微量泵用法,开封市第二人民医院 心内科吕长泳,硝酸甘油是为数不多的抢救药物中不需要公斤体重来换算的药物,绝大多数说明书公认是 5ug/min为起始剂量一般推荐剂量是 10-200ug/min,甚至可以用到400ug/min,硝酸甘油,1、疗效相似而且特别安全 比如我们用希克劳、法安命,一般不去折算,个头大个头小一般都一片或一针2、个体差异太大,公斤体重换算可以忽略不计,硝酸甘油就属于后者,硝酸甘油的最高和最低剂量几乎差到100倍,刚开始效果不理想我们一般是翻一倍的速度往上加,所以几十公斤的体重差别才不放在眼里,这就像酒量,不是按公斤体重来换算, 100斤不到的小个子拼起酒可能分

2、分钟把200斤大汉放倒。,硝酸甘油,1 10mg/微量泵加至50ml 3ml/h 泵入=10ug/min2 15mg/微量泵加至50ml 2ml/h 泵入=10ug/min3 30mg/微量泵加至50ml 1ml/h 泵入=10ug/min,硝酸甘油,30mg/微量泵加至50ml 1ml/h 泵入,这个最不科学,因为它的剂量往往到了后面都只能零点几到1毫升往上调,前面说了这个微调微量泵不敏感,而且不好计算,又容易堵管,而且往往泵十几个小时还泵不完,造成浪费,而且液体配置太久不更换不好,,硝酸甘油,从这个观点出发1和2 都是可以接受的,第2 种方案,一般到后面15mg基本可以维持 12-16小时

3、,不再续泵留一些时间给巯基恢复(大家尽量不要去犯连续24小时甚至48小时泵入硝酸甘油的错误),而大多数1 都要续一组,另外真正初始剂量应该再减半5ug/min -15mg/微量泵加至50ml 1ml/h 泵入,意思一下,观察15分钟就调到2 ml/h,既不违反说明书减少纠纷,又快速达到疗效,硝酸甘油,需要公斤体重来换算的 它的单位是 XX ug/kg/min在讲它之前引入一个很有用的概念-恒速泵所谓恒速泵是前辈跟我们总结好了,假设这个人的体重是x 公斤,那么3x/微量泵加至50ml 那么以1ml/h 泵入速度就是 1 ug/kg/min举例说明 一个人60kg 那么 3乘以60等于180mg的

4、多巴胺 NS加至50ml以3ml/h速度推注,就是3ug/kg/min 的多巴胺入量。以4ml/h速度推注,就是4ug/kg/min 的多巴胺入量.以此类推,多巴胺,多巴胺0.5-2ug/kg/min是兴奋多巴受体引起肾血管扩张利尿多巴胺2-10ug/kg/min是兴奋1受体引起心率血压升高多巴胺 10-20ug/kg/min 是兴奋a受体引起血压明显升高,多巴胺,临床上往往一个病人既有心绞痛,血压又偏低,我们往往投鼠忌器,这两个药组合引用有一定道理,我们用硝酸甘油是希望多产生NO扩冠,但它又引起低血压,那么我们可以用多巴胺升压,取长补短,但是虫哥不提倡加在一起因为分开二者可以各自调整剂量,真

5、正达到取长补短目的,而且硝酸甘油一般不和其他制剂混合-这玩意儿可是炸药,小心引起剧烈爆炸哦,多巴胺,他的用法也很简单 150mg(1支)加入30ml溶液缓慢静推(10分钟以上(改为20分钟以上),可用微量泵99.9ml/h推注),然后用300mg加至50ml溶液微量泵泵入5ml/h(改为10ml/h),l维持6小时,改为2.5ml/h(改为5ml/h),l维持-一日口服加静脉总量不超过1200mg,胺碘酮(可达龙),60岁女性病号,既往风心病史5年,反复心悸3日,乏力食欲差,下肢水肿入院,心电图心房纤颤-毫无创意的病例,予以150mg胺碘酮加入20ml NS缓慢静推,然后300mg加入NS 5

6、0ml微量泵 5ml/h 泵入维持6小时后改 2.5ml/h病人用了胺碘酮死了-惹官司了,错在哪里?可能有多种死法,我们来一起找茬,胺碘酮(可达龙),死法1-胺碘酮既是复律药物,也是维持心率的药物-那么房颤超过48h,可以直接复律吗? 病人复律了,但是脑栓塞了,死了,胺碘酮(可达龙),死法2-胺碘酮可以加在NS里面吗,不可以,部分说明书甚至写了用5%等渗GS禁用NS配置,因为胺碘酮为苯环上二碘取代,一般来说碘取代物不稳定,容易发生自发脱碘降解变质。在水溶液中会发生不同程度的降解。偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解(苯环上的碘离去属于SN1反应);而5%GS相对NS PH低。其次,由于NaCl溶液中的

7、氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去,生成苯环上氯取代产物而产生沉淀。如果使用等渗生理盐水配制可以看到沉淀物生成,当静脉注射时会产生严重后果,故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖配制。可能你打了一辈子雁,这次被雁啄了,规矩就是规矩,出来混迟早要还的,胺碘酮(可达龙),很多人问如果是糖尿病人怎么办,从最基本常识出发5%GS 50ml=2.5g的葡萄糖,2.5g的葡萄糖,是一个什么概念?大概不到一个啤酒瓶盖(3g),或者半个矿泉水瓶盖,如果兑胰岛素按 1:4 吧就是 大概0.5 个单位, 0.5个单位的胰岛素是个什么概念,正常人 一天分泌胰岛素量的 一百分之一,即使这个人有糖尿病分泌

8、能力下降,我不知道他缺不缺这百分之一的量。我们当医生不要越当越教条,如果真的要做给病人看,你就皮下打1-2个单位的胰岛素吧,胺碘酮(可达龙),死法3-病人用后,电解质出来-低钾血症,诱发室颤了死法4-一看原先心电图QTC明显延长,诱发室颤了死法5-一看原先心电图预激并房颤,预激并房颤起码不宜使用,指南上推荐的是普鲁卡因胺(但是很难找到该药哦)传说该药在我们医院最后一次露面是10年前,胺碘酮(可达龙),死法6-本来就心衰,一用心衰加重死法7-本来血压就低,用完休克了死法8 -你建议病人去做射频-可是病人做失败了,原因是用了胺碘酮,药物还没代谢完全,不宜做射频,手术变得不顺利,病人死在台上,家属回

9、头找你,胺碘酮(可达龙),死法9 - 甲亢病人,如果此人甲亢,并发房颤,注意胺碘酮可能会引起甲亢危向死法10-如果此人肝功已经明显异常,谨慎使用胺碘酮死法11-正在口服地高辛,未减量,易引起地高辛中毒死法12-正在使用辛伐他汀,未减量,易引起肌溶解,胺碘酮(可达龙),死法13-正在使用华法林,未减量,易引起脑出血-注意新增加的几种死法其实在房颤病人中很常见(如甲亢、口服地高辛、华法林、辛伐他汀)死法14-窦缓,病窦传导阻滞相信亲们都不会去用胺碘酮-但是你不要被房颤表象迷惑-听过慢快综合征吗,悲剧了死法15-反过来,快慢综合征-再次悲剧死法16-严重外周静脉炎-有些版本说明书确实坑爹,明确写明禁

10、用外周静脉-大家都装PICC了吗,胺碘酮(可达龙),不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少?大概是 3g/ 天的钾(75 mmol ),注意不是 3g 氯化钾!,补钾,氯化钾,枸橼酸钾,醋酸钾,谷氨酸钾,门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。但由于氯化钾较便宜,副作用少,兼顾补氯,故临床最为常用,所以补钾不等于不氯化钾。K 的分子量 39,KCl 的分子量 74.5。100mmol 的钾和 100mmol 的氯化钾所含的 K 一样都是 3.9 克。但 1g 的钾和 1g 的氯化钾所含的钾不一样(1g 的氯化钾含钾 0.53g),补钾,临床上补钾应以国际单位制换算缺钾 75mmol(3g)。

11、如果用氯化钾来补是 7574.5=5589mg=5.6g,如果用醋酸钾来补大概是 7g,如果用枸橼酸钾来补大概是 8g,如果用谷氨酸钾来补大概是 17g。查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾 10ml6 支,有时在 1920ml 装卡文基础上加 10ml 氯化钾 3 支(卡文约含氯化钾 2.4g)。小结:正常人每日生理一般钾需要量 3g(75 mmol ),用氯化钾来补大概要 10% KCl 60ml,补钾和补氯化钾不是一回事。,补钾,轻度缺钾,血清钾 3.0-3.5mmol/l, 需补钾 100mmol(相当于氯化钾 8g)、注意 100mmol 钾是 3.9g,如果用氯化钾补大概

12、要 8g 可见补钾和补氯化钾不是一回事。中度缺钾,血清钾 2.5-3.0mmol/l, 需补钾 300mmol(相当于氯化钾 24g)。重度缺钾,血清钾 2.0-2.5mmol/l, 需补钾 500mmol(相当于氯化钾 40g)。,补钾,需要注意的是这些钾不是一天补足的,要分 3-4 天补足,所以临床上有补钾 3,6,9 的学说,指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3g,中度缺钾一天额外补充氯化钾 6g,重度缺钾一天额外补充氯化钾 9g。如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6g,如果能吃,但吃的不够,酌情加生理量。补钾原则尽量口服,见尿补钾。,补钾,静脉补钾浓度 0.3%,

13、指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度?指的是 KCl(氯化钾)的浓度。外科学第五版 P17 页有,每 1000ml 的液体含钾不宜超过 40mmol/L,即 1000ml 液体加氯化钾不宜超过 3g。验证一下 40mmol 乘以氯化钾的分子量 74.5 等于 3g 氯化钾,所以 1000ml 的液体氯化钾不能超过 3g,是长期共识,完全正确,一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。,补钾,这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停,由常规静滴速度不可能很快 0.3% 氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。但近年来由于微量泵补钾的出现,规定补钾浓度出现了瓶颈,实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时

14、间流经心脏钾离子浓度,因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的,第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限,而对补钾速度做出严格限制。静脉内补钾通常不超过 10-20mmol/h, 若超过 10mmol/h,需进行心电监护,也就是说每小时补氯化钾 0.75g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3g。,补钾,静脉补钾方法推荐第一级 初出茅庐10%kcl 30ml 加入 1000ml 液体,优点安全,大静脉即可,缺点补液量较大。第二级 融会贯通10%kcl 15ml 微量泵加入 35ml 液体,小于 8ml/h,优点安全,大静脉即可,补液量小,但补钾量不多。,补钾,第三级 炉火纯青10%kcl 1

15、5ml 微量泵加至 35ml 液体,8-20ml/h 优点安全,补液量小,补钾量多,对血管有刺激一般需要中心静脉,必要时心电监护。第四级 登峰造极10%kcl 30ml 微量泵加入 20ml 液体,10-50ml/h,氯化钾 0.74g/h -3g/h(极量),必须心电监护,每小时测血气,每小时测电解质,配备抢救药品。,补钾,微量泵补钾事故一半以上和护理有关,因为不是一个常规治疗手段,所以可能护理上缺乏经验,在你决定微量泵补钾的那一刻就要开始承担护理上的责任,有必要对护士做出指导和警示。护理上输血三查七对是很谨慎的,某种意义上说微量泵补钾出现差错后果比输血严重的多,你配置的是 1 支可以直接注

16、射执行死刑的毒药,所以补钾之前一定要告知护士长和经管护士,这事比输血要严重的多,一定要注意护理交班。其次是指导,如果有 PICC 最好,没有的话一定要选用肘静脉等大血管,有的护士会偷懒直接用原来留置针,告诉他们 -NO!,补钾,如果是大血管一般头 1 分钟就会出现疼痛,要告诉护士这很正常,一般不提倡在液体中加利多卡因止痛(尽管有这方面文章)。可以用一小块纱布泡上利多卡因敷在血管上 1CM 处,止痛效果不错,还可以用皮炎平外涂血管,薄荷的感觉会冲淡痛感,即使什么都不用据我观察这种疼痛几分钟到 10 几分钟就会慢慢减轻。速度上只要超过 3ml/h, 一般不会堵管,所以不必用盐水辅助冲管,尽量让它独享一根大血管。,补钾,

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