1、启明星临床经验分享会病例模版要求,1.标题采用宋体，32号字体2.内容为宋体，28号字体3.底版建议白底蓝字4.完整的病例包含：主诉/检查/诊断/治疗方案/营养支持治疗方案/体会和讨论。,1,胆道结石术后十二指肠溃疡穿孔的非手术治疗作者：翟登高医院/科室：60病室时间：2015.5.5,4,【一般资料】：,刘*,男性，60岁，主 诉：因反复右上腹隐痛1月余入院。现病史：反复右上腹隐痛，不伴腰背部放射痛，无恶心呕吐，无皮肤巩膜黄染，无畏寒发热。既往史：曾行右肾结石手术，余无特殊。,【主诉】：,【病史】：,【体检】：,T 37.0，HR80次/分，BP130/80mmHg，发育正常，营养中等，皮肤
2、巩膜无黄染，腹平软，无压痛反跳痛。全腹未触及肿块， 肝脾肋下未及，肠鸣音可，音正常。肛查及见异常。,【辅助检查】：,钠l42mmol/L；钾3.64mmol/L；氯100.9mmolL；碳酸氢根28.2mmol/L；血糖5.35mmol/L;血尿素氮4.14mmol/L；血肌酐85umol/L；白蛋白43g/L；血白细胞计数8.0109/L，N58.1%，L25.1%；血红蛋白含量32.1；总胆红素8.2umol/L谷丙转氨酶26UL；谷草转氨酶20UL,【影像学资料】 ：,B超：胆囊多发结石胆囊炎，胆总管梭状扩张，最宽7mm 磁共振：左肝内侧段及右肝前下段不规则片状明显强化灶：微小血管瘤可能
3、性大，胆囊及胆囊管结石合并胆囊炎;肝总管稍扩张，内径最宽1.0cm，胆总管下段鸟嘴狭窄，考虑奥迪氏括约肌收缩所致；胆总管下段囊肿或十二指肠降段憩室。,【诊断】：,诊断：1.胆总管扩张 2.胆囊结石胆囊炎 3.肝微小血管瘤,【治疗方案】：,完善术前准备后，于2014.5.6行胆囊切除，胆总管切开探查，T管引流术，术中检查胆管粘膜光滑，胆管上下通畅未见狭窄，放置T管，腹腔引流管放置于T管旁。,【治疗步骤1】：,术后第二天，患者腹腔引流管引流暗红色血液300ml，心率99次、/分，血压149/82mmhg，血常规：白细胞14.2，红细胞 2.54，血红蛋白 81，红细胞比积24.1，肝功能：白蛋白3
4、6.3，总胆红素 7.2，尿素 6.83 肌酐 90，考虑有出血，但引流量无进一步增多，患者生命体征平稳，遂予以对症支持治疗，密切观察引流管及生命体征。,【治疗步骤2】：,术后第3、4天引流量进一步减少，且为暗红色，继续保持引流通畅，止血等对症治疗。术后第12天开始，引流管引流出棕褐色浑浊液体，量约800ml，口服亚甲蓝后，5分钟自引流管流出，考虑高位上消化道漏，碘水造影提示十二指肠球后部肠漏。,【治疗步骤3】：,拟行急诊手术，患者及家属强烈拒绝手术，遂行急诊胃镜下空肠营养管置入术，胃镜下可见十二指肠球后部巨大溃疡，约3*2cm大小，并放置胃管引流，更换腹腔引流管，予以冲洗，放置营养管的第二天
5、开始予以肠内营养。,【营养支持治疗方案】：,肠内营养，腹腔引流管持续冲洗，胃管减压，并用制酸药物，复查血常规：白细胞 15.6，红细胞 3.45，血红蛋白 101 红细胞比积 31.8 肝肾功能：白蛋白40.5 尿素 8.53 肌酐 90，钾 3.74 钠 133.4 总胆红素 7.7 ，,2014.6.20，患者腹腔引流管已无明显积液，口服亚甲蓝，未见腹腔引流管有引流，上消化道碘水造影，未见造影剂外漏。患者于2014.6.24拔管出院。,出院后1月来我院复查T管造影未见结石，无腹痛腹胀等症状，拔除T管。,【体会】,术后应激性胃肠二指肠溃疡穿孔，在保持引流通畅的情况下，予以放置胃肠营养管，早期予以肠内营养，也有自行愈合的可能。但治疗过程较长。,【讨论1】,【讨论2】,
