1、张竞鸣,乳腺癌教学查房,乳腺癌钼靶,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤以西方国家发病率为高在我国人群发病为2310万；占全身各种恶性肿瘤的7%10% 4060岁之间，绝经期前后的妇女发病率较高,正常乳房结构,乳房主要由腺体、导管、脂肪组织等构成。乳房内的脂肪组织呈囊状包于乳腺周围，形成一个半球形的整体，这层囊状的脂肪组织称为脂肪囊 乳房还分布着丰富的血管、淋巴管。这些淋 巴管会汇合于淋巴结,分化低的乳癌硬癌：此型最多见，约占总数的23。髓样癌弥漫性癌（亦称炎性癌）粘液癌（亦称胶样癌）,分类,分化高的乳癌腺癌导管癌（亦称管内癌）乳头状癌（亦称乳头状腺癌）湿疹样癌（亦称Paget氏乳头病）,分类,临床表现
2、,早期乳腺癌表现是无痛性肿块，常是病人无意中发现。与周围组织分界不清楚，在乳房不易被推动，肿块质硬，表面不光滑.,乳房外形改变,乳头乳晕改变 乳房轮廓改变,局部皮肤改变,局部外形改变 酒窝征橘皮样变,其他临床表现乳头溢液 腋窝及锁骨上窝淋巴结肿大,好发人群,治疗原则,手术治疗 放射治疗 化学药物治疗 内分泌治疗 其他治疗,传统根治术改良根治术保乳术,患者，女性，38岁，于1个月前无意中发现左侧乳腺有一鸡蛋大小的肿物，门诊拟“左侧乳腺肿物性质待查”收入我科，完善相关检查，在硬外麻下行”左侧乳腺肿物切除术”，送冰冻病理检查,结果为恶性乳腺癌,遂改行”左侧乳腺癌改良根治术”,术后予一级护理，半流质饮
3、食，心电监护，低流量吸氧，抗炎止血补液等对症治疗，现患者术后第14天。,病例报告,入科时患者神志清，精神好，测T 36.7 ，P 78次/分，R 18次/分，BP 120/78mmhg，查双侧乳房对称，乳房皮肤无红肿及桔皮样变，无酒窝征，乳头无内陷，挤压乳头无溢液。左侧乳头可触及一肿物，大小约4.0*4.5CM，表面不光滑，质硬，无波动感，无压痛，与周围皮肤轻度粘连，活动度差，双侧腋窝未触及淋巴结肿大。,术前体征,T37, P96次/分，R24次，BP130/80mmHg.神志清，呼吸表浅，以腹式呼吸为主，胸带加压包扎，近腋窝处有少量渗血，留置两条负压引流球，引出血性液体约200ml，患侧上肢
4、抬高血运好，无肿胀,术后查体,血常规：WBC5.2109 /L RBC 4.291012 /L HGB110g/L B超示：左乳探及一4.0cm4.5cm肿块。,实验室及辅助检查,辅助检查,1焦虑 ：与担心疾病预后，治疗效果，家庭经济有关 2自我形象紊乱 ：与手术切除乳房，化疗后掉头发有关 3疼痛：与手术创伤有关 4低效性呼吸型态 ：与切口疼痛及胸部加压包扎致呼吸深 度降低有关 5睡眠型态紊乱 ：与疼痛，担心疾病预后有关 6有废用综合征的危险 ：与患肢手臂活动不当有关 7自理缺陷 ：与患侧肢体活动障碍及带有引流管有关 8感染的危险 ：与手术创伤及身体抵抗力低有关 9潜在并发症：切口出血，患肢水
5、肿，皮下积液，皮瓣坏死,护理诊断,重点护理诊断及护理计划与措施,焦虑：（1）加强与病人的沟通，鼓励病人说出其心理感受（2）耐心细致地介绍本病治疗的一些新进展及手术的必要性及意义，取得病人的理解与合作（3）与病人家属、朋友、有关人员配合，从多方面关心支持病人，使病人树人信心.（4）请治愈的同类病人进行现身说法，使其互相交流内心感受及疾病过程中遇到的问题，消除恐惧、焦虑，积极主动配合治疗（5）指导病人有关放松的方法：如深呼吸、固定视物、肌肉放松、听音乐，与他人聊天（6）观察病人的情绪反应，及时给予支持和帮助,二废用综合征的危险： 观察伤口包扎情况，保持松紧适宜 目的主要是使胸壁皮瓣紧贴胸壁，防止皮
6、瓣松脱而造成皮下积液、皮瓣坏死等 下床活动后应用吊带将患肢托扶，如他人扶持时 只能扶健侧，以免腋窝皮瓣滑动影响愈合 术后指导病人进行患肢功能锻炼 目的是预防患肢水肿，松解软化瘢痕组织，预防瘢痕挛缩引起的患肢功能障碍 方法 避免用患侧上肢搬动、提拉过重物体,卧床期：术后1到3天，主要锻炼手腕部关节，可做握拳，伸指，屈腕等锻炼,拔除引流管期：练习患肢摸同侧肩部，同侧耳部，患侧肘部逐渐抬高,拆线后的功能锻炼：锻炼肩关节的功能，练习手指爬墙运动，梳头发运动,三自我形形象紊乱： 多与病人沟通，关心体贴病人，了解病人的思想顾虑， 及时给予帮助与指导 讲解手术的必要性及意义，鼓励夫妇双方坦诚相待， 诱导正向
7、观念，理解失去一侧乳房比失去生命而言， 代价要小得多。 向病人介绍义乳及合适的穿着 鼓励病人询问有关伤口，瘢痕及 未来生活等问题,病人在住院期间情绪稳定 ，主动配合治疗及护理 ，患侧手臂能完成更衣、梳头、进餐等活动 ，能接受身体外观的改变 ，伤口引流管已拔除,已顺利完成第一疗程的化疗，现已出院。,护理评价,出院健康指导,1 休养环境空气新鲜， 每日开窗通风， 不与呼吸道感染的人接触， 以防感染,2 创面愈合后可清洗局部，用柔软的毛巾轻轻吸干，粗暴的擦洗易损伤新愈合的组织，以冷霜轻轻涂于皮肤表面，防止干燥脱屑，并促进皮肤较快恢复外观，瘢痕发痒可擦滑石粉,3 禁用患侧上肢测血压、 静脉穿刺 因为乳
8、腺癌根治手术，术中对同侧腋窝、胸部的血管、淋巴管造成损伤，术后患肢又加压包扎，患侧上肢血运循环相对较差，故不宜行注射及测压、抽血等,4 避免用患侧上肢搬动， 提拉过重物品,5 继续进行患肢功能锻炼， 锻炼时间 不应少于半年 6 1个月后复查，定期进行 放疗和化疗，加强营养 7 5年内避免妊娠,8 指导乳房的自我检查的方法 *视诊 *触诊,问答题（1）乳腺癌术后患肢如何进行功能锻炼（2）手术后为什么不能在患侧上肢进行注射、测压等操作？ 答 :因为乳腺癌根治手术，术中对同侧腋窝、胸部的血管、淋巴管等造成损伤，术后患侧又加压包扎，患侧上肢血运循环相对较差，故不宜行注射及测压、抽血等。 （3）胸带伤口加压包扎的目的 答：主要是使胸壁皮瓣紧贴胸壁，防止皮瓣松脱而造成皮下积液、皮瓣坏死等 (4)分类:分化低的乳癌:硬癌,髓样癌,弥漫性癌,粘液癌 分化高的乳癌:腺癌,导管癌,乳头状癌,湿疹样癌 (5)术后指导病人进行患肢功能锻炼 目的是预防患肢水肿，松解软化瘢痕组织，预防瘢痕挛缩引起的患肢功能障碍,卧床期：术后1到3天，肘关节以上制动，主要锻炼手腕部关节，可做握拳，伸指，屈腕等锻炼,拔除引流管期：练习患肢摸对侧肩部，同侧耳部，患侧肘部逐渐抬高,拆线后的功能锻炼：锻炼肩关节的功能，练习手指爬墙运动，梳头发运动,谢谢,
