1、败血症休克处理指南程国强复旦大学儿科医院新生儿科,内容,病例.流行病学病理生理定义处理液体 血流动力学支持新的治疗方法结论,休克病例,3 岁男孩发热 3 天今天出现明显激惹,有时无精打采，24小时无尿在急诊间昏睡但可唤醒T 39.50C, HR 180, RR 50, BP 78/15脉搏洪大, 毛细血管充盈时间缩短给予 40 cc/kg NS扩容, 转院诊断和处理？,流行病学 : 败血症休克,儿童死亡的主要原因之一死亡率 (儿童) : 10% 双峰分布第一次高峰发生在新生儿期第二次在2岁左右在过去的10年发病率增加了139，管理遇到的挑战,病理生理,微生物侵袭 - 全身炎症反应内毒素微生物本
2、身成分 (LPS)外毒素微生物释放全身释放炎症介质细胞因子 : IL-1, IL-6 and TNF- TNF- -白三烯，血小板活化因子，蛋白酶，一氧化氮,病理生理,病理生理,促凝状态 细胞因子释放- “凝血组织因子- ”外源性凝血途径- “凝血酶和纤维蛋白沉积形成氧输送和氧代谢异常 局部微血管血流调节障碍 血栓和微循环缺血异常血管张力和渗透 毛细血管通透性增加 全身血管阻力增加心输出量减少,败血症休克瀑布式反应,SIRS/S败血症/败血症休克,炎症介质释放,异常血管张力和渗出,心功能不全,氧输送和代谢异常,凝血功能异常,SIRS : 定义,至少存在下列指标的 2/4中心温度 38.50C
3、or 正常年龄 2 SD (或正常年龄 2 SD白细胞计数相对于该年龄值增加或减少注 : 上述四条诊断标准中至少包括下列一条：中心温度异常或白细胞计数异常,Goldstein B, Ped Critical Care, 2005,定义,败血症SIRS 作为疑似或确诊感染的指标严重 : 器官功能不全证据败血症休克败血症 和 心血管功能不全 : 尽管给予 40 cc/kg NS 扩容BP 30C,为什么要区分?,定义 : 败血症休克,暖休克 (早期)低灌注包括精神状态差，毛细管填充盈时间2秒,外周脉搏细弱低血压液体疗法无效 / 多巴胺抵抗休克持续存在， 尽管扩容 60 cc/kg 和多巴胺输注 1
4、0 ug/kg/min,Carcillo JA, Critical Care Med 2002,回到本病例,3 岁男孩发热 3 天今天出现明显激惹,有时无精打采，24小时无尿在急诊间昏睡但可唤醒T 39.50C, HR 180, RR 50, BP 78/15脉搏洪大, 毛细血管充盈时间缩短给予 40 cc/kg NS扩容, 转院诊断和处理？,For this child :,该患儿是否满足下列诊断标准SIRS?败血症休克?暖休克?液体治疗难于纠正的休克?,病情进展,转运前电话请你会诊你将给他们何种建议处理该患儿?你到达前要求他们做什么准备?,治疗,维持气道, 氧疗和机械通气监测 :氧饱和度,
5、 HR/心律, BP,温度, U/OIV 通路 x 2 (最少)血液学检查监测血糖 和钙至少2次血培养治疗积极的液体治疗血流动力学支持 : 药物抗生素 在第一时间纠正代谢紊乱,病情进展,推荐医生给予 NS 20 cc/kg他问 :补液速度如何?3次扩容后如果血压仍低是否继续给予扩容?白蛋白如何, 是否比生理盐水更好?那么多液体是否可能导致肺水肿或脑水肿?你怎么回答 ,败血症休克的液体治疗,主要治疗扩容 20 cc/kg根据临床监测确定滴注速度晶体液 vs. 胶体液 : 仍然有争议早扩容, 液体足够!第一个小时超过 40 cc/kg快速扩容 可以 提高存活率降低持续性低血压肺水肿或 ARDS危险
6、性没有增加,Carcillo JA, JAMA, 1991,败血症休克液体疗法,指南典型患儿低血容量明显一般开始需要 40-60 cc/kg观察心功能衰竭症状扩容效果差? 考虑 : 侵袭性监测超声心动图 (除外心包积液)可能并发症 :低蛋白血症: GI 功能不全肠壁水肿ARDS 或脑水肿发生的危险性没有增加,其它液体应用情况?,血维持血球压积在正常范围氧的输送依赖于血红蛋白最小 = 100 g/L (败血症休克)新鲜冰冻血浆纠正异常的 PTT/INR不要快速推注 - 血管活性激肽导致低血压,Carcillo JA, Critical Care Med 2002,回到该病例.,1消失后你到达医院
7、孩子已经给予 60 cc/kg NS 扩容生命体征 : HR 180, RR 60, BP 55/P四肢末端冷毛细血管充盈时间 4 secs护士告诉你医生已经决定给予血管活性药物.她想知道 : 败血症休克为什么会发生心功能不全?,心功能不全,败血症休克病理TNF-, NO 和 IL-1 : 抑制心肌功能和收缩心肌缺血 (高凝状态)对 1 肾上腺素刺激反应降低stimulation,败血症休克心肌功能不全,结果舒张末期容积增加左心射血分数降低右心室功能降低体循环阻力降低 (或升高)肺血管阻力升高,病例. 继续,你最后对为什么会出现心功能不全作出解释同时, 病人病情恶化你正考虑开始输液支持血压做决
8、定前你要考虑到什么?那些心血管药物可以得到?,心血管药物, -肾上腺素能 1-肾上腺素效应:血管平滑肌收缩 2-肾上腺素效应:血管平滑肌舒张仅在低剂量时，且效应弱 如肾上腺素.,心血管药物,-肾上腺素能药物1-肾上腺素效应:直接心脏效应正性肌力作用 正变时作用2-肾上腺素能效应 :血管舒张支气管扩张,多巴胺,酶代谢过程中产生中间代谢产物去甲肾上腺素剂量依赖效应 : (5-10 ug/kg/min) (10-20 ug/kg/min) 指征补液难于纠正的败血症性休克首选药物改善心输出量 : 再分布或心源性休克, 开始剂量为5-10 ug/kg/min恢复后稳定, 10-20 ug/kg/min,
9、多巴酚丁胺,人工合成的儿茶酚胺 (受体激动剂) :正性肌力作用 (增加射血量)外周血管舒张 (降低后负荷)正变时效应 (增加 HR)指征补液难于纠正的败血症休克首选药物之一低心出量状态: 心源性休克严重休克 : 联合去甲/肾上腺素 扩张外周血管,肾上腺素, 和 -肾上腺素能制剂剂量依赖效应 (ug/kg/min):0.01-0.08 = 1 和 2 效应. 增加心输出量轻度血管扩张效应0.1-2.0 = 1 和 1混合效应增加心输出量增加 SVR = 血管收缩,肾上腺素,指征 :低心输出量 效应改善心功能 效应 增加后负荷 降低心输出量 (大剂量)败血症休克正性肌力作用和血管收缩效应可用于多巴
10、胺抵抗的冷休克,去甲肾上腺素,大体上, 去甲肾上腺素和肾上腺素临床应用过程中剂量是有明显差别的, 血管收缩效应重于增加心输出量.如. 去甲肾上腺素一般增加血压和 SVR, 不能增加心输出量.,去甲肾上腺素,不良作用:同肾上腺素可能减少末梢循环灌注，需联合应用血管舒张药如多巴酚丁胺或硝普钠 增加心脏耗氧量，对内脏循环影响更严重,米力农/安力农,属于新的一类制剂 “双吡啶类”非受体介导作用 选择性抑制磷酸二酯酶 III ， 导致 cAMP 在心肌积聚。cAMP 增加心肌收缩力和心率，增加心肌舒张程度正性肌力作用, 血管舒张作用和改善心脏舒张功能,安力农,第一代制剂 现在很少用 长半衰期 (4.4
11、hours) ，负荷量后低血压时间可能延长可能导致血小板减少剂量: 负荷量 0.75 mg/kg ，5-10 ug/kg/min米力农是这类药物中优先选择的,米力农,通过增加收缩力, 降低 SVR, PVR (?), 改善心脏舒张效应，增加 CO; 血管舒张降低前负荷 对左心室功能具有独一无二的益处半衰期 1-2 hours负荷量 50 ug/kg 大于 30 mins ，维持量 0.3 -0.75 ug/kg/min心肌耗氧量不增加,硝普钠,直接作用于动静脉平滑肌导致血管舒张.指征 :肾上腺素抵抗, 低血容量 且 体循环阻力增加心脏手术后降低后负荷 高血压即刻作用; 半衰期短;剂量 : 0.
12、5 ug/kg/min - 5 ug/kg/min 直到出现疗效,硝普钠盐,注意 :氰化物毒性静脉血管舒张未预料的右心室前负荷降低V/Q 比例失调，导致全身低氧,加压素,作用机制直接血管收缩无正性肌力作用 或变时效应可能导致心输出量或肝睥血流量降低指征尽管足够扩容和大剂量的传统升压药后，休克难于纠正可考虑应用剂量0.0001 - 0.001 U/kg/min,现在做一下深呼吸!,心血管药物 : 总结,回到本病例,仔细考虑你的选择后, 决定给予多巴胺, 10 ug/kg/min这时你注意到床旁血糖监测较低.如何纠正?你是否要考虑其它代谢或激素异常?,不要忘记这些!,维持代谢和 激素平衡糖监测和治
13、疗低血糖钙低钙血症 : 心功能不全的常见原因维持正常离子钙水平甲状腺甲状腺功能不全时考虑替代治疗,激素和败血症休克,为什么要用激素?败血症休克肾上腺功能不全的发生率 50%文献成人研究, meta-分析大剂量, 短疗程 (5 天)降低住院期间病死率和 28天病死率降低血管加压素应用时间,Annane D, BMJ 2004,儿童期激素应用,基本应用 :肾上腺皮质功能不全儿童维持应用, 或存在下列高危因素 :既往慢性应用病史垂体或肾上腺疾病Purpura fulminans with associated Waterhouse-Friedrichson syndrome证实皮质激素缺乏,当然,
14、你的病人病情恶化.,你的病人血压没有改善.增加多巴胺到 20 ug/kg/min再次评估HR 180, 脉搏弱 四肢冷BP 50/P下面输注什么, 为什么?,放在一起考虑,败血症休克的管理,败血症休克的管理,新进展如何?,激活的蛋白 C,背景APC : 抗凝血Profibrinolytic抗炎特征降低 TNF- 产生抑制因子 V 和 VIII 的活化- 降低凝血酶形成 刺激纤维蛋白溶解严重感染病人 APC降低,激活的蛋白 C,是否有效?成人研究 : 效果好 (2001)降低 28 天病死率不良反应 : 出血儿童 :无 RCTs出血危险性增加, 甚至颅内出血基础病死率较成人低 - 绝对效应低目前
15、, 不推荐常规应用,Bernard GR, NEJM, 2001Giroir BP, Curr Opin Ped, 2003,抗纤维蛋白酶III,背景抗纤维蛋白酶 III内源性抗凝血剂抑制凝血酶活性抑制凝血剂链反应的多种成分严重败血症病人 抗凝血酶 III消耗是否有效?No : 成人研究没有减少死亡率S/E : 增加出血,Burns JP, Ped Emerg Care, 2003,其它治疗 (不确定是否有效),抗细胞因子治疗TNF 和 IL-1抗体抗炎症细胞因子IL-1 受体拮抗剂内毒素结合蛋白杀菌渗透性增加蛋白抗内毒素治疗LAP单克隆抗体,回到本病例,病人给予多巴胺和肾上腺素输注血压上升到 80/P转到PICU,中心静脉置管增加肾上腺素剂量进一步扩容输血 和 新鲜冰冻血浆改善凝血功能,结论,感染性休克的死亡率高，应积极发现和治疗感染性休克的孩子在第一个小时需要给予60毫升/公斤的液体对补液难于纠正的休克心血管药物有效治疗应根据临床表现, 和不同药物的反应许多新的治疗方法正在研究中, 目前没有一种疗法证实有效,
