1、奈曼旗人民政府关于印发奈曼旗新型农村合作医疗管理暂行办法（修订）的通知各苏木镇人民政府，六号农场管委会，大沁他拉街道办事处，旗政府各办局：现将奈曼旗新型农村合作医疗管理暂行办法（修订）印发给你们，请认真遵照执行。二 0 一一年五月十七日奈曼旗新型农村合作医疗管理暂行办法（修订）第一章 总 则第一条 根据中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发200213 号）、卫生部等五部委关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见（卫农卫发200968 号）、内蒙古自治区巩固和发展新型农村牧区合作医疗制度实施意见的通知（内卫发200972号）和通辽市新型农村合作医疗工作补充方案（通合发20098
2、号）精神，为使农民群众享有基本的医疗卫生服务，切实解决因病致贫、返贫问题，促进农村经济发展和社会稳定，结合工作实际，制定本办法。第二条 新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。第三条 合作医疗制度坚持“政府组织引导，群众自愿参加，多方筹措资金，保证收支平衡，报销及时兑现，社会公开监督”的原则。第四条 凡持本旗农业户口的农民，农林牧场、水库职工的父母、配偶、子女（职工除外），均可在户籍所在苏木镇参加合作医疗。参加合作医疗必须以户为单位。第五条 参加合作医疗的农民享有规定要求的服务和医药费补偿以
3、及对合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。第二章 组织机构第六条 旗合作医疗管理委员会（以下简称旗合管会）由旗长任主任，分管副旗长为副主任，卫生、宣传、财政、民政、农牧业、发展和改革、工商、药监、扶贫等单位和部门负责人、定点医疗机构负责人代表及参加合作医疗的农民代表组成，负责全旗合作医疗的组织、协调、管理和监督工作。旗合管会下设办公室（以下简称旗合管办），是全旗合作医疗的经办机构，挂靠在旗卫生局。第七条 旗合作医疗监督委员会（以下简称旗监委会），由人大、政协、纪检监察、审计、卫生、财政、工商、药监、扶贫等单位和部门负责人及参加合作医疗的农民代表组成，负
4、责全旗合作医疗的监督和审计工作。 第八条 苏木镇合作医疗管理委员会（以下简称苏木镇合管会），由苏木达镇长任主任，卫生院院长为副主任，成员由财政、农经站等相关单位人员及参加合作医疗的农民代表组成，负责当地合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。苏木镇合管会下设办公室（以下简称苏木镇合管办），属苏木镇政府内设独立办事机构，由 1 名主任和 2名以上专职工作人员组成，人员由当地政府调剂解决，具体负责承办新型农村合作医疗有关工作。苏木镇成立合作医疗监督委员会，党委书记任主任，由苏木镇人大、纪检、财政、卫生、部分村干部、村民代表组成，负责本苏木镇合作医疗的监督、审查工作。第九条 嘎查村合作医疗管理小组（以
5、下简称合管组），由村民委员会负责人、村卫生室负责人、群众推荐并参加合作医疗的农民代表组成，协助苏木镇合管会开展合作医疗各项工作。第二章 基金筹集与管理第十条 合作医疗制度实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，同时鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。第十一条 筹资渠道（一）参加合作医疗的人员每人每年缴纳 30 元。（二）自治区、市、旗三级财政按 38:19:19 的比例对参加合作医疗农民每人每年补助 76 元；（三）中央财政对参加合作医疗农民每人每年补助 124元；（四）民政部门利用医疗救助资金补助五保户、特困户参加合作医疗的资金；（五）集体、个人、群团组织、企业及社会各界对合作
6、医疗给予的捐助资金。第十二条 农民个人缴费、中央及地方各级政府财政支持资金，集体、个人、群团组织、企业及社会各界的捐助资金，统一划拨到旗财政合作医疗基金专户。第十三条 农民个人缴费部分由苏木镇政府负责收缴，并开具自治区财税部门统一印制的收据。第十四条 参加合作医疗的农民按要求缴纳参加合作医疗资金，每年 12 月 31 日前缴纳完下年度参合基金，逾期未缴纳者，视为不参合。第十五条 合作医疗基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。旗合管办要建立健全基金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度。要按照“以收定支，收支平衡”的原则，认真编写合作医疗基金年度预算，报旗合管会批准。年末要及时编写合作医
7、疗基金年度决算。第十六条 农民参加合作医疗，由其户籍所在苏木镇合管办进行注册登记，以户为单位办理新型农村合作医疗证（简称合作医疗证），持证到合作医疗定点医疗机构就诊。第四章 基金分配和使用第十七条 合作医疗基金实行旗级统筹、旗乡两级核算、总量控制，如有结余可转下一年使用，如有超支，由旗合管会进行调配逐步解决。第十八条 合作医疗基金分为门诊统筹和大病统筹两部分。（一）门诊统筹基金为农民每人每年缴纳的 30 元资金；（二）大病统筹基金为除门诊统筹以外的合作医疗基金 、基 金 利 息 及 社 会 捐 助 资 金 。第十九条 门诊统筹基金由家庭成员共同使用，用于报销参加合作医疗农民在药店和医疗机构门诊
8、医药费用。第二十条 大病统筹基金分为住院医药费用补偿基金、门诊慢性病补偿基金、二次补偿基金和风险金四部分。住院费用补偿基金：是用于参合农民在定点医疗机构和二级及以上公立医疗机构，发生的住院医药费用补偿的基金；即（单病种限价定额补偿，非单病种疾病住院补偿，重、特大疾病补偿）。门诊慢性病补偿基金：是用于参合农民在医疗机构发生的门诊慢性病医药费用补偿的基金。慢性病补偿基金按筹资总额的 5%提取。封顶线每人每年 4000 元。风险金是每年从大病统筹基金中按 5%比例提取的基金，用于超限额大病补偿和弥补住院费用基金超支部分。二次补偿基金：是在年末,根据资金使用情况,如结余过多,对当年住院医药费用超过 3
9、0000 元以上和特困住院的参合农民,按适当的比例给予二次补偿。第二十一条 补偿方式门诊医药费用补偿：参加合作医疗的农民在户籍所在地定点医疗机构就诊发生的医药费用，门诊处方每人每日不超过 100 元，超过 100 元按 100 元计算，当场按 40%比例补偿,定点医疗机构持患者或家属签章的结算凭单专用发票按网上录入结算形式，到户籍所在地合管办报销;在药店和本苏木镇以外医疗机构所发生的门诊医药费用，先由本人垫付，凭正规的医药费用收据和合作医疗证，到户籍所在地定点村卫生室或卫生院按上述规定补偿;门诊统筹补偿封顶线为 30 元家庭人口数。住院医药费用补偿:参合农民经诊断需要住院的，在通辽市内各定点医
10、疗机构住院，医药费用先由本人垫付，出院时凭公立医疗机构的诊断证明、医药费用清单、入院首程记录、医药费收据、合作医疗证，身份证或户口簿（外伤和中毒的需出具当地合管办和村委会证明）,由经治定点医疗机构的新农合审核人员，按规定进行网上审核，并当场现金返还应补偿的医药费用，定点医疗机构将以上资料，通过计算机网络传至奈曼旗合管办，实行网上审核核销，旗合管办将应报销费用直接划拨到医疗机构帐户，不合理报销费用由医疗机构承担。各医疗机构保存农民核销的原始支付依据，所需资料由审核员建档，核销的结算凭证、药费收据由财会人员建立专户管理。到通辽市外公立医疗机构住院者，出院返乡后，凭病历复印件和上述报销手续到户籍所在
11、苏木镇合管办初审，由苏木镇合管办报送到旗合管办审核报销。旗合管办将报销费用拨至其所在地合管办，在村屯内公示 7 天，无异议后，予以兑现。苏木镇合管办自受理至补偿到位期限不超过一个月。门诊慢性病补偿：在门诊治疗的脑中风后遗症、冠心病、肺心病、糖尿病、布鲁氏杆菌病、慢性肝炎、肝硬化、风湿性心脏病、股骨头坏死列为慢性病种。慢性病实行动态和档案管理，由慢性病专家鉴定小组进行体检，体检费用从门诊统筹基金中支付，确诊后发慢病补偿证，旗内医疗机构限定每日处方不超过 100 元，每次按门诊发生医药费用总金额的 40%进行补偿。除上述病种外，确需合作医疗补助的门诊慢性病由旗新农合管理委员会研究解决。第二十二条
12、补偿范围一、门诊医药费用补偿：补偿在药店和所有医疗机构就诊发生的门诊医药费用。二、住院医药费用补偿（一）20 种单病种限价定额补偿管理选择临床路径比较明确的 20 种疾病，作为单病种管理，实行限价定额补偿。新农合单病种定额补偿标准：一级医院 二级以上医院 备注序号 病 种住院总费用定额自付费定 额农合补助定额住院总费用定额自付费定 额农合补助定额1 肺 炎 800 300 500 1400 700 700 典型2 急性胃、肠炎 500 100 400 1000 500 500 3 婴幼儿肺炎 500 100 400 700 300 400 4 急、慢性阑尾炎 900 300 600 1800
13、900 900 手术治疗5 睾丸鞘膜积液 800 300 500 1700 800 900 手术治疗（单侧）6 腹股沟疝 900 300 600 1800 900 900 手术治疗(单侧）7 痔 疮 600 200 400 1000 500 500 手术治疗(单侧）8 乳房肿瘤（良性） 900 300 600 1900 900 1000 手术治疗9 肾、输尿管、膀胱结石 1500 500 1000 2000 1000 1000 碎石治疗(单侧）10肱骨髁上骨折（粉碎） 2800 900 1900 3200 1600 1600切开复位+内固定11股骨干骨折（粉碎） 6000 2000 4000
14、14000 6500 7500切开复位+内固定12胫腓骨骨干骨折（粉碎） 5000 1500 3500 10000 4500 5500 切开复位+内固定13 锁骨骨折 1300 400 900 2300 1100 1200切开复位+内固定1300 400 900 2300 1100 1200上肢（包括锁骨）手术治疗14骨折内固定材料取出术1500 400 1100 2500 1200 1300 下 肢手术治疗15 正常分娩 700 300 800 400妇幼项目补40016 剖宫产手术 2000 500 1100 2700 1200 1100妇幼项目补40017 子宫肌瘤 2000 700 1
15、300 3000 1500 1500 手术治疗18 卵巢囊肿 1000 400 600 1500 700 800手术治疗(单侧）19 白内障 2000 600 1300 3500 1700 1800手术治疗(单侧）20 青光眼 1200 400 800 2000 1000 1000手术治疗(单侧）1、凡确定为单病种的住院患者，在旗内定点医疗机构，入院时只须足额交纳治疗总费用中的自付费用；在市内一级医疗机构住院的，按一级医疗机构定额标准给予补偿；在旗外二级以上医疗机构住院的，按二级医疗机构定额标准给予补偿。2、参合住院患者同时患两种疾病，且均确诊为单病种的，定额较高的病种按标准执行，定额较低的病
16、种按定额标准的 50%执行（包括个人自付和合作医疗补偿）。3、少数单病种病例确因病情严重复杂、合并症、特殊体质等原因，住院时间较长、费用较大者，在发现并发症或病情有变化严重时，由定点医疗机构以正式文件上报旗合管办，经核实批准后按非单病种补偿。4、所有病种均以出院诊断为准。5、旗内定点医疗机构，患者医疗费用总额低于定额补偿标准者，也按单病种补偿管理，费用总额高于限价标准的，超出部分由定点医疗机构自行承担。6、在旗内定点医疗机构，属单病种的同一病人、同一病种因治疗不当，再次住院间隔不到两周的，不享受住院补偿，再次住院费用由原住院的医疗单位负责。7、患者实际住院医疗费用未达到自付费用定额标准的，按照
17、非单病种补偿管理，合管办定额补偿不变。8、绞窄性疝按非单病种执行。9、所有骨折病种均为无大血管、神经损伤的骨折。骨折病人的费用定额中，均包括了普通不锈钢内固定材料的费用。（二）住院非单病种的疾病补助标准起付线（予以报销的起始额度）：苏木镇级 50 元（不含 50 元），旗县级 300 元（不含 300 元），市级 500 元（不含 500 元），市外二级以上 800 元（不含 800 元）。在不同级别医疗机构住院医药费用报销比例和分段：医疗机构 起付线 分段及报销比例苏木镇级 50 元 70%旗县级 300 元 301-20000 20001-50000 50001 以上60% 65% 70%
18、501-30000 30001-60000 60001 以上市 级 500 元55% 60% 65%801-30000 30001-60000 60001 以上市外三级 800 元50% 55% 60%封顶线：每人每年 50000 元。（三）重、特大疾病管理和其它补偿政策1、将住院治疗的白血病（再障贫血）、尿毒症血透析、器官移植手术、心脏病（法乐三联、法乐四联症矫正术；伴肺动脉高压的房室缺损修补术；多个瓣膜置换及成形术）、肝癌半叶切除术、肺癌肺叶切除术、颅内恶性肿瘤切除术（包括新型介入疗法），乳腺癌、宫颈癌根治术这九种疾病列为重、特大疾病管理，补偿比例在住院非单病种补偿比例基础上提高 10%，
19、封顶线提高到 70000 元。在门诊治疗的癌症化疗及上述九种疾病按住院正常标准给予补偿，封顶线为 50000 元。2、在市内住院治疗的精神病患者,住院补偿比例按苏木镇级执行，起付线 50 元，报销比例 70%；在市外住院治疗的，补偿比例提高 5%。3、114 岁患有先天性心脏病的儿童，在自治区卫生厅指定定点医疗机构手术治疗的，限价内的医药费用，新农合补偿支付 80%，民政医疗救助补偿支付 20%；4、残疾人（有残疾证的)住院补偿比例提高 5%。 5、在校中小学生参加合作医疗的，住院补偿时比例提高 5%，学生既参加合作医疗，又参加其他保险的，当事人可持医药费用原始单据或复印件加盖保险公司公章，按
20、合作医疗规定予以核销。参合农民也参加其他保险的，医药费用原始单据按正常规定核销，复印件加盖旗合管办公章后再到投保单位核销。6、当年出生的新生儿已错过参合缴费时间的、如果其父母均参加了合作医疗，新生儿患病住院治疗的，下年度参合后，按上年度住院比例给予核销。7、参加合作医疗的独 女 户 、 双 女 结 扎 户 ， 孩 子 的 母 亲 住院 ， 补 偿 时 比 例 提 高 5%。8、门诊治疗的结核病，在旗结防所按每次医药费用的40%比例补偿，每人每年封顶线 600 元；经内蒙古第四医院确诊的多耐药结核病，每人每年封顶线 4000 元。9、使用国家基本药物目录和自治区增补药物目录以外药品的，药费补偿比
21、列降低 5%。在各级中蒙医院住院治疗，使用基本药物目录内的中蒙药药费报销比例提高 15%， 基 本药 物 目 录 以 外 的 中 蒙 药 药费报销比例提高 10%。10、旗内定点医疗机构转往旗级及以上定点医疗机构的患者，在首诊医疗机构住院发生的费用与所转医院的费用统一汇总，按所转医院标准补偿。11、患者住院前 7 天内，在公立医疗机构门诊检查、治疗的门诊医药费用计入总费用管理；住院期间因所住医院没有设备或必需药品，经所住医院同意并签署意见后，到同级别或以上医院发生的门诊检查或药费，符合自治区医疗服务收费标准的费用，属单病种的，计入总额按单病种管理；属非单病种的，计入总费用后，按规定补偿。12、非单病种患者，使用医用耗材的（钢板、钢钉、瓣膜、支架、人工关节，各类吻合器等）按费用的 40%比例补偿。13、非单病种管理符合补偿规定的外伤住院患者，住院补偿比例降低 10%。三、下列情况不予补偿（一）在旗内定点医疗机构，属单病种的同一病人、同一病种因治疗不当，再次住院间隔不到两周的，不享受住院补偿，再次住院费用由原住院的医疗单位负责。（ 二 ） 未参加合作医疗者的医药费。（三）在 非 公 立 医 疗 机 构 （ 合 资 及 私 立 医 院 ） 或 不 符 合规 定 级 别 的 公 立 医 疗 机 构 住 院 医 药 费 用 。
