1、第四届天津心脏高峰论坛（冬季）第三届晋冀鲁豫京津心脏联盟学术会议2015.12.26-12.27 天津医科大学天津市心脏学会（THA）主办护理专场天津市级继续教育项目-心血管患者在院与出院前规范化健康教育护理培训班天津医科大学 护理学院403会议室2015年12月26日 下午13：30-17:00主办：天津市心脏学会（THA）协办：天津市心脏学会护理专业委员会,2015年 心肺复苏指南解读,心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即可死亡，即心脏性猝死（sudden c
2、ardiac death,SCD）。 我国SCD的发生率为每年41.84/10万（0.04%），以13亿人口推算，我国每年发生SCD54.4万例。即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5%。,心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation,CPR）是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施。即用按压心脏的方法形成暂时的人工循环并并恢复自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸达到恢复、苏醒和抢救生命的目的主要包括： 1、基础生命支持（basic life support , BLS） 2、高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support,
3、ACLS）,心肺复苏术CPR,CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟 90% 4分钟内 60% 6分钟内 40% 8分钟内 20% 10分钟内 0%,心脏骤停分类,1心室颤动（VF）常见于急性心肌梗死，复苏成功率高2无脉室速（pulseless ventricular tachycardia）3心搏停顿（Asystole）多见于麻醉、手术意外和过敏休克 其心脏应激性降低，复苏成功率低4心电机械分离（pulseless electrical activity）常为终末期心脏病,心肺复苏的发展历史,1950,1960,200020052010,1985,1966,美国的Peter Safar和El
4、am医生开始采用人工呼吸来复苏病人,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺复苏的新标准,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,2016美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南心肺复苏2011中国专家共识2015年10月15日，新版的美国心脏学会CPR和ECG指南隆重登场，时隔5年，AHA对CPR进行了1个关键问题及要点更新：,1、完善救治体系,急救系统分类：SPSO架构 过程 系统 结果,人员 操作规范 项目 满意度培训 政策 组织 设备 程序 文化,架构,过程,系
5、统,患者预后,质量 安全,持续质量改进 综合、合作、衡量、基准确立、反馈,2.生存链【一分为二】 院内心脏骤停（IHCA）与院外心脏骤停（OHCA）生存链,院内心脏骤停,高级生命维持和骤停后护理,快速除颤,及时高质量心肺复苏,识别和启动应急反应系统,检测和预防,院外心脏骤停,识别和启动应急反应系统,及时高质量心肺复苏,高级生命维持和骤停后护理,基础及高级急救医疗服务,快速除颤,（三）确定研究方法和研究对象,1.研究方法和研究对象：现况调查：（无需研究假设和不设对照；抽样调查抽样必须随 机化，样本必须足够大）病例对照研究：（病例和对照，代表性，可比性，匹配）队列研究：（暴露组和对照、代表性、可比
6、性）,（1）现况调查：,影响因素预计的患病率高低或标准差大小； 对研究结果准确性（值）要求； 容许误差的大小。计量资料（均数）样本大小估计公式： d-容许误差 s-标准差计数资料（率）样本大小估计公式： P-患病率 Q=1-P,（2）病例对照研究,影响因素：1.对照组或人群暴露率（P0）； 2.病例组暴露率（P1）或OR； 3.值； 4.把握度（1-）。,（3）队列研究,影响因素：1.非暴露人群或一般人群的发病率（P0）； 2.暴露人群发病率（P1）或相对危险度（RR）； 3.值； 4.把握度（1-）,（四）资料收集,1.确定研究因素； 包括：人口学资料、疾病指标、相关因素（暴露）。调查表（又
7、称问卷，questionnaire）2.资料收集方法： 面访、信访、电话访问、网络调查、自填问卷、体检、实验室检查等。3.培训调查员及质量控制； 标准化、预调查、抽样检查、复查等。,病历简介,患者张某，男，66岁，主因间断下肢水肿三个月于2015.8.29入肾内科治疗查体：T:37.1，HR：116bpm，R：18次/分，BP：130/80mmHg，心肺（-），肝脾未及，双下肢指凹性水肿化验检查：尿常规：蛋白3，血钾：3.4mmol/L，肝功能：69.3umol/L心电图：窦性心动过速、预激综合征、无STA-T变化，HR：116bpm,术后治疗,患者PCI术后转入CCU，仍处于昏迷状态，间断躁
8、动，继续呼吸机辅助呼吸心电、血压及血氧饱和度检测替格瑞洛180mg。阿司匹林30mg鼻饲替罗非班0.05ug/kg/min输注4小时后停用低分子肝素皮下注射胺碘酮静点多巴胺强心、升压持续水化治疗奥美拉唑抑酸甘露醇降颅压、呋塞米利尿、纳洛酮保护脑细胞冰帽降温脑保护电气褥预防压疮,CPR护理,执行C-A-B的抢救顺序，尽早电除颤迅速予高级生命支持迅速建立2条近心端静脉通路，准确执行医嘱给药抢救团队之间的紧密配合CPR注意事项，尽可能使用双向波除颤器除颤随时密切观察病人的神志、生命体征变化关注复苏相关并发症，如误吸、胸骨肋骨骨折、临近脏器损伤等,血栓并发症的观察与预防,患者CPR复苏术后、支架植入术
9、后、肾病综合征均易并发血栓，且术前应用激素、环磷酰胺药物等可引起血液高凝状态。患者术前意识不清，未能口服阿司匹林、瑞比格雷抗凝，为血栓高危病人对策术中冠状动脉内推注负荷量替罗非班两次，总剂量1.4mg，并0.05ug/min/kg持续静点。即可予替格瑞洛180mg，阿司匹林300mg鼻饲，此后予替格瑞洛90mgBID，阿司匹林100mgQD，并联合低分子肝素抗栓、抗凝治疗密切观察消化道反应、注意有无呕吐症状，必要时予追加抗血小板药严密观察心电监测，注意心电图ST-T的改变注意双下肢皮温、颜色及有无肿胀，术后12小时撤除弹力绷带，给与患者被动肢体活动，预防下肢静脉血栓形成,预防出血,延长静脉取血
10、及注射部位的按压时间至10分钟以上警惕消化道出血，注意有无血尿、便血、呕血等停用阿司匹林，改用西洛他唑抗凝，注意监测凝血结果注意穿刺点、注射局部出血，观察皮肤、黏膜有无淤斑警惕颅内出血，注意有无剧烈头痛、呕吐、眼底出血,对比剂肾病的预防,术前评估患者肾功能，术中根据血肌酐计算对比剂用量，最大剂量=5（ml）*体重（Kg）/血清肌酐术中选用等渗对比例严格控制对比剂用量（110ml）术后即可予0.9%氯化钠1ml/Kg/h持续静脉泵入水化治疗，并根据肾功能结果判定治疗时间监测术后24、48/72小时肾功能变化准确记录液体出入量，术后4小时尿量达1000ml以上24小时肾功能正常，停水化,护理,并发
11、症的观察与预防,呼吸机相关.呼吸机相关性肺炎感染导管堵塞气压伤,心脏疾病相关心律失常心力衰竭栓塞心脏破裂乳头肌断裂,导管相关（CVC、尿管、胃管）导管血液相关感染静脉血栓栓塞导管堵塞气栓,呼吸机相关性肺炎预防,头部抬高30-45，避免反流严格无菌操作护士严格落实手卫生及时吸痰，清理分泌物，保持呼吸道通畅气道湿化非常重要保留胃管，警惕食物反流至吸入性肺炎周围环境的消毒，通风保持口腔、皮肤清洁、舒适,预防感染,高举平台法妥善固定管路落实预防管路相关性感染的各项措施中心静脉导管敷料24-48h更换，严格无菌操作集尿袋低于膀胱水平，及时倾倒尿液，避免反流每天外阴擦洗2次监测体温变化，4次/天，注意观察
12、有无感染征象,营养支持,适应症：术后气管插管，处躁动状态，不能自主进食肾病综合征合并低蛋白血症营养支持途径白蛋白20g静点qd*3，纠正低蛋白血症鼻饲饮食：150-200ml/次tid场外营养支持，总热量20-25kcal/kg/d,分别计算出糖（占50%-60%）、蛋白质（15%-20%）、脂肪（占20%-30%）的量，撤除呼吸机后停用场外营养支持脱机后2小时即鼓励患者进食，由流质-半流质-软食-低盐低脂并优质白蛋白饮食,营养支持,经CVC输入肠外营养液的护理要点：现用现配，24小时内输完，暂不用保存在4冰箱匀速输入（12-16h）单独通道，不应加入其他药物并发症的观察与预防：代谢并发症、消
13、化道并发症、肝胆系统并发症等监测液体出入量监测血糖，同时单独通道输入胰岛素,体会与思考,心脏性猝死:是指由于心脏原因所致的突然死亡。表现为突然意识丧失，在急性症状出现后1小时内死亡。据统计91%以上的心脏性猝死是心律失常所致。,体会与思考,早期识别心脏性猝死的高危病人掌握抢救时机，黄金4分钟。每延迟1分钟，抢救成功率下降7-10%。及早救治，时间就是生命。黄金4min，从猝死至首次放电时间一例淀粉样变心肌病患者的护理,FFR测定中ATP的配置和准备,1静脉给药，需使用高流量注射泵（流速）999ML/小时2ATP初始浓度为20MG/2ML，需配制浓度为：1MG/ML3配制方法：5支ATP（20M
14、G/2ML）加入90ML生理盐水，配制为1MG/ML4静脉通路：肘正中静脉或股静脉（不能选择外周静脉，如手背静脉，线路长，代谢快，使冠脉无法达到最大充血状态，FFR值被抬高，且FFR值会受呼吸影响，上下波动)5针头需选择18-22G套管针，18G最佳6输液泵流速换算公式建议为输注速度140ug/Kg/min经换算为体重（Kg）*8.4=输注速度（ml/小时）7当FFR压力导丝到达狭窄的最远端时，开始打开输液泵输注，一般30-40秒起效，血压下降10-15%一般观察2分钟，输注过程中，患者大多有憋气的症状，（需要提醒患者）。,心血管表现,心绞痛：由于心排血量降低，冠状动脉受到侵犯或并存冠心病，患
15、者常有冠心病，患者常有胸闷、心前区隐痛或典型心绞痛,压力导丝及分析仪3,使用一根PressureWire压力导丝和一台仪器，可以测量FFR，CFR和温度FFR是标准配置，CFR和温度是可选配的可移动、轻巧紧凑（4.4公斤）,压力导丝及分析仪4,友好的图形用户界面，屏幕说明和分布指南使设置迅捷而又简单带有颜色的快速链接头时导线的连接很简单一个夹杆螺丝，使得静脉输液架安装快速简单结构牢固适用于每个导管室的使用,压力导丝及分析仪5,和大多数的主要胜利检测仪都可以兼容高速PC连接传输数据至RadiView软件按键和无线遥控操作,血流储备分数FFR在冠心病介入治疗中 的应用及配合,如何测量FFR？1,冠
16、脉压力测量必须条件：压力导丝（压力感受器）最大血管扩张药物Xpress机器,如何测量FFR？2,冠脉的远端压力的测量时通过一根0.014导丝称为PressureWire，距离前端3cm处的一个微小的压力感受器测得。,为什么FFR？1,Iskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。,为什么FFR？2,在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据如果一个狭窄病变引起的心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么可以通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率
17、的风险，对不诱发心悸症状和预后。FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。,为什么FFR？3,为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR？图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺丝CT（MSCT），OCT（光学干涉断层成像）并不能识别造成患者心肌缺血的病变。图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。图像形态学方法没有考虑侧枝循环或心肌异常的情况。无创评估通常不能给医生病变的确切的信息。,为什么FFR？4,DEFFR研究屋面随访-针对单根血管PErcutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsi
18、gnificant Stenosis,5-year Follow-up of the DEFFR study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21.北京：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其收益还没有被证明过。目的是研究对没有功能性意义的狭窄病变行PCI的恰当性。方法：325个有中度狭窄的患者。分成三个组：Defer组，Reference组，Perform组。随访五年之后的无心脏事件的生存率。,为什么FFR？5,DEFFR研究在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具有重要的预示作用。FFR
19、0.75介入是合适的，结果明显改善。FFR0.75介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良事件方面。,为什么FFR？8,仅凭造影会有1/3的缺血病人被忽略仅凭造影会有20%的没有缺血的病人被过度治疗在造影认为的3支病变中，经FFR测量14%是3-VD43%是2-VD34%是1-VD9%是0-VD,为什么FFR？9,无论狭窄病变看起来怎么.为了理解狭窄病变对于患者的意义，仅仅需要知道的重要数字是最大血管扩张时远端灌注压力和正常灌注压力的比值这个比值决定了狭窄病变的生理学意义和其对患者的影响,为什么FFR？10,FFR的特性：3.1理论上，每个人、每支动脉、每个心肌床的FFR的正常值都为1；
20、3.2FFR有很清晰的阈值；3.3FFR不受全身血流动力学的影响，测量重复性高；3.4FFR把侧枝循环的影响考虑在内；3.5FFR评价狭窄程度与所支配灌注区的面积相关；3.6FFR拥有极高的空间分辨率。,什么是FFR？1,冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但他们只能对狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。1993年Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数（Fractional Flow Reserve , FFR）。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。,什么是FFR？6,在最
21、大血管舒张的情况下，心肌的微血管阻力被打掉，压力的血流成正比。这就是FFR的确切定义：冠脉远端的压力和主动脉压力的比值。 PdFFRmyo=- pa,什么是FFR ？2,FFR血流储备分数是一个冠脉狭窄功能性评价指标。FFR的定义：指存在狭窄病变时，血管的最大血流量比上假设不存在狭窄病变时所能获得的最大血流量。,什么是FFR？9,Normal FFR=1.0 Pa=Pd Pd FFRmyo=-=1 Pa,什么是FFR？10,存在狭窄病变时FFRPdPa Pd FFRmyo=-1 Pa,什么是FFR？11,是否具有临床意义？FFR0.75心肌缺血的可能性非常小（敏感度88%）,什么是FFR？12
22、,是否行介入治疗？FFR0.80最佳的药物治疗0.75FFR0.80加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR结合其他的指标及临床情况，综合判断；,什么是FFR?13,FFR解释了以下的相互关系：心外膜下血管狭窄的严重程度心肌灌注面积的范围心肌血流量是否可诱导心肌缺血,存在病变时血管的最大血流量FFRmyo=- 正常状态下血管的血流量Pd为指导管测量的主动脉压，Pa为压力导丝测量的冠脉狭窄远端压力。值得注意的是，FFR是指最大充血状态下，不存在“静息FFR”这个概念。,预防潜在并发症 护理要点压疮-与水肿、长时间卧床有关,1.保持床单位清洁、干燥、平整2.加强巡视及交接班，认真观察患者皮肤情况3
23、.高危部位预防性使用水胶体敷料4.加强宣教，协助患者定时翻身，减少局部皮肤受压时间,预防潜在并发症 护理要点静脉炎-与静脉维持多巴胺液体泵入有关,1.加强巡视，密切观察静脉穿刺部位皮肤情况2.使用静脉留置针，最好使用中心静脉置管，保护表浅静脉，同时有利于药物吸收3.使用复方七叶皂苷预防,低血压 护理要点 与心输出量减少有关,1.遵医嘱予多巴胺液体泵维持血压2.监测血压，做好记录3.卧床休息，减少活动，防止突然改变体位引流血压骤降,预防潜在并发症 护理要点窒息-与淀粉样变性至舌体肥厚有关,1.氧气吸入并观察末梢氧变化使用无创呼吸机辅助通气密切观察生命体征、神志及病情变化,预防潜在并发症 护理要点
24、低钾血症-与长期使用利尿剂有关,1.观察尿量并记录2.遵医嘱定期检测血钾3.心电监护，观察心电波形变化（Q-T间期延长，S-T段下降，T波低平、增宽、双向、倒置，U波出现）4.遵医嘱静脉或口服补钾，进食含钾高的食物5.给予安全防护措施：移去危险物品，加床挡、适当约束，加强巡视、监护等,血液超滤,机理：在超滤泵负压吸引下，利用半透膜两侧建立的压力梯度滤出水分中及中小分子物质，蛋白和血细胞不能透过滤膜孔而被留存，形成超滤液。机械脱水：根据病人负荷状况，确定需要清除的钠和水的总量，实现可调、可控、可预测的机械脱水无电解质和酸碱平衡紊乱：超滤后血浆钾、钠、氯、碳酸氢盐等变化不明显随着超滤量的增加，肺毛
25、压（PWP）和右房压（RAP）逐步下降，心排量（CO）和每搏量（SV）提高。,研究显示,利尿剂抵抗，约占心衰患者中的1/3，是心衰利尿治疗难题之一超滤在降低体重和减少再住院等终点指标上，优于常规药物治疗,思考：,1.连续使用苏麦卡，是否会产生耐药性继而影响利尿效果2.连续使用苏麦卡，如不限制入量，水肿减退不甚明显，如限制入量，有可能引起高钠血症；或由于容量不足，影响肾脏灌注，导致肾功能恶化3CRRT是否适用,水肿 护理要点 与心功能不全，低蛋白血症有关,1.密切观察水肿的部位、程度、面积2.观察利尿效果，准确记录24小时出入量3.体重管理，每日检测患者体重、腹围、腿围4、予低盐易消化饮食，少量多餐，每日食盐摄入量控制在2-3g，每日水摄入量限制在1500ml以内5.遵医嘱静脉补充白蛋白，监测血清白蛋白水平,呼吸困难 护理要点 与心功能不全、心肌淀粉改变有关,
