1、医院综合考核目标细则各科室通用考核标准项目 考核内容 评分方法及评分说明 扣分 合计1、工作人员仪表得当、着装整洁。院办、党办通过抽查或集中检查，着装不整洁扣 1 分。在医疗中发现穿响底鞋、带戒指、化浓妆每人次扣 1 分。2、语言文明、规范，态度和蔼。院办、党办通过抽查或集中检查，违反者每人次扣 1 分。 3、环境整洁（含地面、四壁、窗户、桌面等）无灰尘，物品摆放整齐。院办、党办通过抽查或集中检查，违反者每次扣 2 分。 4、上班不迟到、不早退、不脱岗、认真履行请、消假手续。出勤率在 98以上。院办、党办通过抽查或集中检查，有违纪情况的除按规定处罚外，发现该出勤而不在岗者每人次扣1 分，迟到每
2、人次扣 0.5 分。没履行请假手续的扣 2 分。5、认真完成医院布置的各项任务。院办、党办通过抽查或集中检查，发现每项没完成扣 1 分。 6、工作人员之间加强团结，无不团结现象。由院办、党办检查，发现一次不团结现象扣 1 分。 7、有安全工作措施，做好防火、防盗、防事故工作。由总务科抽查或集中检查，发现一个安全隐患扣 1 分。 8、各级各类人员佩戴胸卡上岗。院办、党办通过抽查或集中检查，无胸牌每人次扣 0.5 分。 9、严格遵守医德规范。院办、党办通过抽查或集中检查，查实收受红包、吃请、推诿病人等违反医德规范除按规定处罚外，每次扣 2 分。10、坚持政治及业务学习，并有记录。有讲课计划，每月业
3、务学习及讲课不少于 2次。由医务科查记录本、教案或讲稿。无计划扣 1 分，无记录扣 1 分，无教案或讲稿扣 0.5 分。医德医风、科室建设11、科内质控管理与控制：建立相应的制度， 组织查质控登记本，无制度扣 1 分，无专人负责扣 1 分，无质检活动 落实专人负责，每月定期进行质检活动并有检查记录，有改进措施。扣 1 分，检查无记录扣 1 分，没有改进措施扣 1 分。12、积极参加医院的各类会议并做好记录。由办公室及相关科室点名或检查，无故不参加每人次扣 1 分，无记录扣 0.5 分。13、注重医疗安全，杜绝医疗纠纷和事故的发生。医务科检查，参阅信访登记、病人投诉记录和医疗鉴定。每出现一次医疗
4、纠纷扣 1 分，每出现一次医疗差错扣 2 分，每发生一起医疗事故扣 10 分，发生二级甲等以上医疗事故取消当年科室评先资格。14、严格执行交接班及值班制度，并有详细记录。由医务科和护理部查科室医生、护士交接班、值班记录，无交接班、值班记录扣 1 分，交接班、值班记录不详细或有缺陷扣 0.5分。15、科室工作人员积极参加继续医学教育。鼓励各级医务人员撰写论文。由医务科检查，查看继续医学教育参加人数及登记情况。凡取得二级学分每学分加 0.05 分，凡取得一级学分每学分加 0.1 分，凡发表一篇论文一般杂志每篇加1 分、核心期刊每篇加 2 分，中华级核心期刊每篇加 5 分。各类学术活动交流文章每篇加
5、 0.5 分。16、积极开展新项目、新技术、新业务。由医务科检查统计，填补我院空白加 1 分，填补灵武市空白加 2分，填补市空白加 5 分。17、强化服务意识，不断提高服务态度和服务质量。使患者对科室的满意度稳步提高。由办公室、党办、工会发放患者问卷调查表，患者满意率大于90，每降低一个百分点扣 0.2分，每增加一个百分点加 0.2 分。临床科室考核标准项目 考核内容 评分方法及评分说明 扣分 合计1、病例书写格式符合病历书写规范，按时完成病历及各项诊疗记录，检查、化验要全面、合理，申请单书写规范。由医务科不定期抽查病历完成时效，考核时抽查住院病历 5份：不按照要求格式书写病历每份扣 1 分；
6、病历 24 小时未完成的每份扣 1 分；首次病程记录 8 小时内没完成的没份扣 1分；应检查项目漏一项扣 0.5分；申请单漏填一项扣 0.2 分。病程不安要求的每项扣 0.5 分。每出现一份丙级病历扣 2 分。2、处方合格率 95。 由药剂科按照医院处方点评细则及评分标准对每科处方进行评分，合格率每降低一个百分点扣 1 分。3、出院病例要及时归档，无拖延、无丢失、无遗漏。自出院之日 7 天未归档的，每份扣 2 份；丢失一份病例扣 5分。4、认真执行科主任负责制，科主任行使行政权利管理科室日常事物，查看科室内日常业务安排记录，在科室了解情况，制度落实不到位的扣 0.5 分5、认真执行三级医师查房
7、制度，住院医师每天查房 2 次，主治医师每天查房 1 次，副主任及主任医师每周查房不少于 2 次不按查房执行不好的扣 3 分，病历中三级医师查房记录不全的每份扣 0.5 分6、抓好科内青年医师（45 周岁以下）三基三严训练，由医务科组织三基考核，考核合格率 100%。查科室业务学习记录同时在医务科查个人业务档案记录，考核不合格的每人扣 3 分，个人年终不得评优评先7、坚持首诊负责制。对急、危、重病人迅速抢救处理，不推诿、不拒收、不拖延。查看病历，了解病人及陪护人员反映，执行不好的扣 2 分8、严格交接班制度。危，重，新入院，手术病人有记录，新入院病人当日全部交接班查科室医生交接班、值班记录，漏
8、登一例扣 0.5 分9、严格传染病和死亡病人报告制度，不迟报、不漏报、不谎报迟报、 漏报、谎报一例扣 1 分，登记不全扣 1 分医疗质量10、严格执行消毒隔离制度 查医院感染管理制度落实情况， 和无菌操作规程，防止院内感染，做好监控工作。同时在院内感染科了解情况，执行不好的扣 1 分11、疑难、危重、死亡病例讨论制度。疑难、危重病例至少每月 2 次，死亡病例一周内完成讨论并记录。疑难、危重、死亡病例讨论无记录的扣每例 1 分，12、及时完成会诊任务，急会诊 15 分钟内到达，一般会诊 24 小时内完成，并要求写出详细会诊意见。查看病历会诊记录，不按时完成的每次扣 2 分，完成不好的扣 1 分，
9、13、遵守医院规定的外出或邀请来院会诊、手术制度，严格履行相关手续，并在医务科备案。在科室或医务科了解情况，查看有关手续，违反医院规定，发生不良后果的，责任自负，并扣 3 分。14、提高医疗质量，减少医疗纠纷，杜绝医疗差错及事故，出现医疗差错、事故必须及时上报，不得隐瞒不报。将医疗纠纷矛盾上交的扣 3 分，发生医疗纠纷、差错、事故每起分别扣 4 分、5 分、6 分，隐瞒不报的扣 2 分。15、认真执行病例讨论制度：临床病例讨论和疑难危重病例讨论每月至少两次。死亡病例 10 天内必须讨论。各种讨论按要求记录。查相关记录本和病历。无讨论记录扣 2 分，记录不全或不规范扣 1 分，缺一次扣 1 分。
10、16、药品收入占总收入的百分比小于规定指标；甲类药收入占药品收入的百分比大于等于规定指标；乙类药收入占药品收入的百分比小于等于规定指标。每低于或高于一个百分点扣 0.5分。17、完成收入指标，门诊量3 年同期均值；出院人数3 年同期均值；手术量3年同期均值。每低一个百分点扣 0.5 分。 18、有健全的医疗器械使用、保管、和保养制度。设备保无制度扣 2 分，无记录扣 2 分。 养使用有登记。19、服从医院管理，按时保质完成各项临时或指令性任务。不能按时完成的每次扣 1 分，完成不好的扣 0.5 分。1、有年计划、年总结、季安排、月重点；职责明确，坚守工作岗位，班次安排符合护理部要求。实地查看，
11、现场提问。缺一项扣 0.2 分，做不到扣 0.5 分。2、组织业务学习和护理查房每周一次，晨会提问每周两次，有记录。查看记录，现场提问 12 人，缺一次扣 0.5 分，提问不知扣0.5 分。3、有安全管理制度及防范措施，毒、麻、限、贵重药品专人管理，严格交接班，帐物相符，护理差错定时登记、分析、讨论、处理上报。查看制度及记录。一项不完善扣 1 分，有隐瞒行为扣 5 分。4、每月召开公休座谈会一次并有记录。查看记录，少一次扣 0.5 分。 5、急救物品及药品齐全、定位、定量、定人、定时消毒，及时检查、维修。实地查看，一处不合要求扣 0.5分。6、吸引器清洁，性能完好，处于备用状态，管末端包裹、放
12、妥。实地查看，一处不合要求扣 0.5分。7、认真做好基础护理和危重病人护理：危重一级护理病人做到知晓姓名、诊断、治疗、护理、病情、饮食。头发、胡须、指（趾）甲短、口腔、会阴、皮肤洁。按时翻身，皮肤、口腔护理有记录，定时巡视病人，密切观察病情，满足病人需要。查询 35 名病人，一处不合要求扣 0.5 分。护理质量8、严格执行消毒隔离制度，有兼职监测人员，实行一人一针一管、一床一套，湿扫床，一桌一巾；转科、出院、死亡病人做好终末消毒处理。查看制度和落实情况，一处不合要求扣 2 分。9、治疗室、换药室整洁，无菌物品放置有序，无过期物品。无菌溶液、盐水棉球注明启用时间，不超过 24小时。注射盘铺消毒治
13、疗巾，体温计用后浸泡消毒。一次性用品用后毁形。消毒器械应打开关节全部浸入消毒液，消毒液保持 2/3，定时更换。镊子罐配套，一罐一钳，罐、酒精、碘酒、棉球容器定期消毒一次。实地查看，一处不合要求扣 0.5分。10、治疗室、换药室每日，病室每周紫外线消毒一次，有记录；每月空气培养符合要求，有记录；紫外线灯管保持清洁。紫外线灯管定期检测有记录。实地查看，查看记录。一处不合要求扣 0.5 分。11、认真执行各种疾病护理常规及护理技术操作规范；熟练掌握专科理论及操作；人人掌握徒手心肺复苏术；熟练掌握急救技术、抢救程序及抢救药品、抢救仪器的使用。现场提问一人，现场操作一人。一处不合格扣 0.5 分。12、
14、做好临床带教工作，由护师及有教学能力者担任带教工作，有带教计划，护士长检查有记录。查带教计划及记录；听取学生意见；提问带教老师有关知识。一处不合格扣 0.5 分。13、“三基”培训全员参加，“三基”考核人人达标（合格标准理论为 80 分以上，操作为 90 分以上）。查看记录。一人不合格扣 1 分。 14、入院介绍及时、完整，一般资料采集完整，病人需要评估准确，本班内完成；护理计划无遗漏，护理记录及时准确，具有连续性；健康指导有针对性，符合病人需要，内容具有科学性，查询病人 35 人，查看护理病例 12 份。一项不合要求扣0.5 分。方法恰当，病人、家属容易接受，反映好；出院指导正确，病人、家属
15、掌握指导内容，出院评估在出院前一天完成。医技及功能科室考核标准项目 考核内容 评分方法及评分说明 扣分 合计1、服从医疗行政管理，按时完成各项任务和医疗技术指标查看记录，一项不符合扣 1 分。 2、认真执行科主任负责制，科主任行使行政权利管理科室日常事物，每周召开一次科务会并记录。查看记录，一项不符合扣 1 分。 3、物品摆放整齐、卫生，标志明显，各项操作符合要求，有科室质控制度、质控自查记录、有失控记录和改进措施。实地查看，一项不符合扣 1 分。 4、及时准确报告检查结果，对各种检查结果报告登记详细清楚查看记录，一项不符合扣 1 分。 5、急诊病人随到随做，并立即作出检查报告，主动配合临床医
16、生作好危重病人检查。随机抽查，发现一项不符合扣1 分。6、检查报告单要内容完整，及时准确，字迹清楚 ，签字正规。抽查报告单 510 张，一项不符合扣 1 分。7、正确使用医疗设备，有大型医疗设备保养及维修记录查看记录，一项不符合扣 1 分。 8、科室人员熟练掌握仪器性能和操作常规。实地提问，一项不掌握扣 1 分。 工作质量9、各种检查及时准确，普通平片：急诊 30 分内、平诊 2查看记录，实地查看一项不符合扣 1 分。小时内出报告。10、X 光片保管完整，借阅制度健全，无丢失。查看记录，一项不符合扣 1 分。 11、X 光片废片率1%，甲级片70%。实地抽查，每升高或降低一个百分点扣 1 分。
17、12、检验科检查项目急诊 2小时内平诊 24 小时内出报告。实地查看，查看记录，一项不符合扣 1 分。13、检验科建立用血登记及交接班本，保证临床用血质量和安全查看记录，发现一项缺陷扣 1分。14、检验科定期到各科室进行抽样细菌培养并登记，及时反馈，存档。查看记录，一项不符合扣 1 分。 15、检验科采集标本分类放置，检验完成后必须按消毒要求处理。实地查看，一项不符合扣 1 分。 16、检验科试剂配制应标明日期和有效期，定期检查更换查看记录，一项不符合扣 1 分。 17、临床科室对科室的满意率90%。患者对科室的满意率90%。查看记录，每降低一个百分点扣 0.5 分。18、三基考核人人达标。
18、查看记录，一人不达标扣 1 分。 19、对严重失真或错误的检查报告单给患者或医师造成不良后果的。查出一次扣 3 分 20、不得推诿病人，推诿病人造成不良后果的查出一次扣 1 分 药剂科考核标准项目 考核内容 评分方法及评分说明 扣分 合计1、要求医师、调配人、发药人均在处方上签字。精确配药，二人复核签字。抽查处方 10 张，一项不符合扣1 分。2、对处方进行检查，对不符合要求的处方一律拒绝发药。处方中有涂改、用法、用量不妥，必须有医师改正签字后配发。按照医院处方点评考核细则对不合格处方进行评分。抽查处方 10 张，一项不符合扣1 分。3、认真执行“查对”制度。不出现发错药品现象。调配人员不得擅
19、自更改处方。实地查看，抽查处方 10 张，一项不符合扣 1 分。4、毒、麻药及贵重药品要做的五专（专人、专柜、专处方、专帐、专卡）建立日耗日清制度。查看记录，实地查看，一项不符合扣 1 分。5、发药袋注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问。实地查看或询问患者，一项不符合扣 1 分。6、对 3 个月内到期的药品掌握上报。及时清理库存遗留的积压药品。查看记录，实地查看，一项不符合扣 1 分。7、无服务质量投诉。建立差错登记制度，杜绝医疗事故发生。发现一次扣 1 分。 8、严格执行药库管理办法。药架摆放有序，卫生清洁，并有专人管理。无虫咬鼠耗、霉烂变质、过期药品。实地查看，一项不符合扣 1 分。 9
20、、药品出入库登记手续健全，保证药品供应及时。查看记录，实地查看，一项不符合扣 1 分。10、库房要做好通风排气，做好干湿温度记录。实地查看，一项不符合扣 1 分。 11、药品管理必须做到帐物相符，帐帐相符。查看记录，实地查看，一项不符合扣 1 分。12、定期办好药讯，及时向临床医师介绍新药、特药和药品动态。查看记录，一项不符合扣 1 分。 13、做好实习生带教工作。有计划、目标和评价。查看记录，实地查看，一项不符合扣 1 分。14、在岗人员理论考试、技术操作考核合格率 100%。查看记录，每一人不合格扣 1分。手术及麻醉科考核标准项目 考核内容 考核方法 扣分 合计1、服从医疗行政管理，按时完
21、成各项任务和医疗技术指标检查任务完成情况，查看医疗统计报表2.、真执行科主任负责制，科主任行使行政权利管理科室日常事物，查看科室内日常业务安排记录，在科室了解情况3、物品摆放整齐，标志明显，各项操作符合要求，有科室质控制度及质控自查记录结合实际情况不定期抽查或考核4、麻醉者术前要熟悉病人情况，确定合理麻醉方式，向病人及家属交代注意事项，重大手术要参加术前讨论。严格执行麻醉前诊视和麻醉后随访制度，改变麻醉方式必须征得病人、家属及手术医师同意。镇痛泵应用实行知情同意制度。查看麻醉者对病人了解程度，查看术前讨论记录做不到一次扣 2 分，私自改动麻醉方式扣2 分，查看随访记录，无诊视随访记录扣 2 分
22、，记录有缺陷扣1 分。5、麻醉前认真检查氧气、药品、器械，术中运转正常，严格执行技术操作规程，手术过程中不擅离职守，严密观察，认真记录，随时处理各种险情保证病人安全，麻醉成功率要求达到 98%以上。不定期抽查，查看麻醉记录单，一项做不到或麻醉成功率降低1%扣 1 分。6、严格执行麻醉前访视和麻醉后随访制度，建立登记本。所有手术病人要由手术室护士接病人，术后由麻醉师、手术室护士送回病房。一次做不到扣 1 分 7、严禁使用与本麻醉无关的手术药物，麻醉过程中应用的药物必须在麻醉单写清楚，违反一次扣 1 分 工作质量8、麻醉单填写符合要求，内容完整准确，字迹清楚，签全抽查 5 份记录，不符合要求一份扣 1 分
