1、“新三甲”医院迎评策略山东大学第二医院 周庆博2013年7月,2011年7月16日，我举行等级评审动员大会，以 10-15天为一个时间节点，制定冲刺阶段迎评工作日程,2011年4月，三级综合医院评审标准（2011年版）发布，全面解读标准并组织培训和落实,2011年11月5日，评审前最后一次动员部署；10日11日，我院接受试评,3,2010年8月，参照卫生部评审标准（征求意见稿）制定迎评工作方案，明确奖惩办法,2011年9月1日，邀请3位负责起草标准的专家对我院进行指导检查，认清了差距,2011年9月5日，对专家发现的问题进行反馈，兑现奖惩措施，再次动员部署,2011年9月至11月，冲刺阶段。反
2、复检查、整改、提高,4,5,1,2,6,6,7,2009年，成立评审办公室,等级评审迎评过程,领导决心 全员参与 核心团队 协作改进,基本条件,要点！（医院、部门、科室）,P,C,A,D,等级评审迎评过程,评审参观,2011年11月12日通过“新三甲”评审,截止2012年12月6日，共计接待17个省、市、自治区（包括山东省）的154家医院（240余家），累计2700余人次。其中省外56家医院（53家三级医院、3家二级医院）。承办山东省医院评审培训班一次，参会医院47家，培训 209人；承办山东省神经内科等级评审培训班一次，参会医院40家，培训120余人。,参观交流医院分布,“新三甲” 等级评审
3、的特点与要点？,1,首先从何处开始着手准备等级评审？,2,如何现场迎接等级评审？,4,您最关心的问题,如何又快又好地完成评审准备？,3,新三甲评审的四大特点,职能部门迎评策略,设计与规划工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调临床专家现场追踪发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点，保证逐一条款落实医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：日日检查、事事改进抓好落实、不断督导，文档材料体现持续改进对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓,职能部门迎评策略
4、,“谋事在人”：重点部门必须保证人力充足，自2011年7月至11月评审结束，医务部基本保持每天20人在工作。“成事在天”：重点部门人员每天工作时间到晚上八至九点，仅国庆节放假四天，保证一天的任务在当天完成。 “天天做成事，事成在天天”,职能部门迎评策略,首先完善修订制度、规范优化流程大部分“C”要求,修订完善了400余项医院管理制度和380余项医院岗位职责,明确了28个职能部门166个岗位职责，明确了125项工作流程,建立文档与督导检查齐头并进达到“B”的要求,检查督导痕迹,落实整改措施,监管文档资料,评审条款的“B”要求职能部门建立大量的监管文档资料,在督导检查中务必留有工作痕迹,定期对检查
5、内容进行评估分析，制定整改措施,抽选临床专家全脱产质量检查：抽选6名临床专家，配备6名联络员，由职能部门培训后，对照标准对全院所有临床医技科室进行全面检查，每个检查组每天检查时间不少于4个小时，检查时，除手术、门诊情况外，科室正主任、护士长、科室质量管理员必须全程陪同。整个迎评期间用28天时间对临床科室进行了三轮全覆盖检查。护理部成立护理专业检查组，负责对全院护理工作的检查。领导小组每天听取专家组反馈意见，要求职能部门当天拿出改进措施和指导意见，当日统一以纸质形式发放到临床医技科室，负责人签收后科内存档，并及时按照要求整改落实。,建立文档与督导检查齐头并进达到“B”的要求,抓好落实，不断督导，
6、持续改进达到“A”的要求,7、总结经验并进行标准化,8、今后打算,4、措施计划,3、原因分析,2、找原因,1、分析现状找问题,标准要求运用质量管理工具不断改进医疗质量,理解、接受能力差异,不信任、不配合,文化程度差异,增加劳动量，主动性差,宣传不到位,监管不足、系统缺陷,入径标准把握不准,医院、医护人员,患者及家属,临床路径管理患者入径率低,改进措施改进路径登记表加强宣传教育，提高思想认识 实施分支路径，提高医师对入径标准把握的准确性逐步实施电子化临床路径管理，减轻医师劳动负担加强医患沟通，实施路径告知单 实施奖罚机制，对开展较好的科室奖励、较差的科室扣奖金,临床路径管理入径患者覆盖全院患者比
7、例由2.2%升高至30%目前：205个病种、316个路径、151个分支路径,项目名称：提高临床路径管理实施过程中患者入径率,重点梳理规范内容：医院技术、高风险操作目录：一类医疗技术3102项 二类医疗技术7项 三类医疗技术11项 高风险操作技术16项规范诊疗指南和操作规范对照标准规范申请单、知情同意书等医疗表格：共179项对照标准规范替代治疗方案对照标准印制急救手册对照标准和条款要求，梳理应知应会内容,职能部门迎评工作要点,重点关注内容：重点工作 重点科室 重点环节 重点疾病 重点手术,单病种,临床路径管理,危急值,抗菌药物管理,围手术期管理,医疗投诉管理,不良事件管理,病案质量管理,1、重点
8、工作（50项）,2、重点科室,中医科,病案室,检验科,ICU,血液净化,介入科,营养科,急诊科,麻醉科,肿瘤防治中心,康复科,影像科,药学部,输血科,感染性疾病科,病理科,疼痛科,核医学科,3、重点环节,1.急诊绿色通道的管理；2.急危重症患者的管理；3.毒、麻、精药品管理；4.检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；5.影像检查中患者安全和隐私的防护管理；6.医疗、护理核心制度落实；7.患者安全目标的管理；8.围手术期管理；9.入、出院（转科）管理；10.健康教育管理；11.各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；12.手卫生管理；13.抗菌药物应用管理；14.多重
9、耐药菌管理；15.输血与药物不良反应管理；16.有创诊疗操作管理；17.新开展的业务技术管理,1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、脑梗死和脑出血4、创伤性颅脑损伤5、消化道出血6、累及身体多部位损伤7、细菌性肺炎8、慢性阻塞性肺疾病9、糖尿病（总数E10-E14）、糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经等）、糖尿病短期并发症（酮症、高渗透压、昏迷）、糖尿病截肢、糖尿病无并发症10、结节性甲状腺肿11、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎或脓肿12、前列腺增生13、肾衰竭14、败血症（成人）15、高血压病（成人）16、急性胰腺炎17、恶性肿瘤术后化疗18、恶性肿瘤维持化疗科室和医院要监管、分析：平均住院日、平
10、均住院费用、死亡例数、死亡率、15日内再住院例数、31日内再住院例数、15日内再住院率,4、重点疾病,（一）1 髋、膝关节置换术2 椎板切除术或脊柱融合相关手术3 胰腺切除手术4 食管手术5 腹腔镜下胆囊切除术6 冠状动脉旁路移植手术7 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）8 颅、脑手术9 子宫切除术10 剖宫产11 阴道分娩12 乳腺手术13 肺切除术14 胃切除术15 直肠切除术16 肾与前列腺切除术17 血管内修补术（二）恶性肿瘤手术：1甲状腺联合根治术2喉癌联合根治术3全肺切除术4肺叶切除术5胸腔镜下肺叶切除术6食管部分切除、食管胃弓上吻合术7食管部分切除、食管胃弓下吻合术8胃远端切除术9胃
11、近端切除术10全胃切除术11肝叶切除术12左半结肠切除术13右半结肠切除术14直肠前切除术15腹会阴联合直肠切除术16惠普尔氏术17乳腺癌改良根治术及其他18乳腺癌保留乳房术19肾癌根治术20前列腺癌根治术21根治性膀胱切除术22双侧输卵管-卵巢切除术23全子宫切除术24盆腔淋巴结清扫术 科室和医院监控和分析重点：总例数死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院 日、平均住院费用,5、重点手术,临床科室迎评策略,迎评设计与规划科主任是迎评工作的重点，但不是准备工作的重点： 科主任必须在思想上高度重视，在工作中全力支持等级评审联络员是临床科室迎评准备工作的重点:等级评审联络员的选择要求主治医师或以
12、上、责任心强、 协调能力强、有奉献精神的医师选择素质优秀的评审联络员是迎评工作成功的重要保障之一按照职能部门分解的条款标准，依据医院的制度、 方案和流程要求，做好每日临床工作，服务好每位病人： 等级评审就是日常的工作，日常的工作就是等级评审规划好临床科室文档的建立：有目录（18个）、有标准、有样板,临床科室迎评策略,评审专家最爱关注的临床科室,住院病人多的科室,住院病人重、时间长、死亡率高的科室,外科科室、麻醉科、手术室,特殊技术科室：移植、介入、腔镜、关节置换,急诊科、ICU,专家熟悉的专业的科室,favorite,临床科室迎评策略,临床科室迎评工作要点,建立文档和台账 医院制度、流程 科室
13、制度、流程 重点工作的活动材料（医师培训、抗菌药物、临床路径等） 重点技术的台账（器官移植、介入等）规范书写病历、交接班记录等日常文本知晓并严格执行制度与流程规范诊疗指南、操作规范及替代治疗方案做好医患沟通、病情告知、术前谈话检查督导、持续改进,临床科室迎评工作要点,统一建立科室工作记录本 为做好迎接医院等级评审的材料准备工作，医院要求各临床科室建立工作记录本，并将模板科室网络公示，要求各临床医技科室相互学习，从而规范文档记录。,18个工作记录本,1. 科室质量与安全管理小组工作记录本【普外科】2. 抗菌药物应用管理工作记录本【呼吸内科】3. 业务学习与培训记录本【内分泌科】4. 疑难、危重病
14、例讨论记录本【ICU】5. 死亡病例讨论记录本【神经内科】6. 医师交接班记录本【消化内科】7. 医疗纠纷（预警）登记本【妇产科】8. 非计划再次手术记录本【心外科】9. 出院病人随访登记本【肾脏内科】10. “危急值”接收登记本【急诊科】11.科务会记录本【口腔科】12.院内多学科综合诊疗会诊记录本【肛肠外科】13.单病种质量控制管理记录本【神经内科】14. 临床路径管理记录本【神经内科】15.新技术和新项目开展情况登记本【神经外科】16.医院感染管理记录本【感染肝病科】17.患者健康教育记录本【内分泌科】18.毒麻精管理记录本【麻醉科】,科室质量与安全管理小组要有工作计划科室质量与安全管理
15、小组每月要有专题活动记录（格式：日期、时间、地点、参加人员、专项检查内容（具体到被检查者）、检查事项的分析、评价、反馈、整改措施，体现持续改进。），能够应用医疗质量与安全管理指标（依据本科室需要）定期分析评估，能够体现质量持续改进包括：病案质量、处方追踪、超过30天、15天再入院、入径率与完成率、手术质量与安全管理等关注医院近期医疗管理重点：抗菌药物、介入技术,科室建立18个工作记录本应当注意的问题内容尽量手写，增加材料可信度确需打印，禁止科室间粘贴，科室内容重复粘贴参加人员手写签名体现成效应当有曲线变化图科室有自查自纠材料科室备有职能部门的监管材料、反馈结果，注意和监管部门材料的真实对接科室
16、根据个人能力和水平对记录本进行任务分工科主任和联络员要定期检查、指导记录要真实可靠（避免暴露问题）,临床科室迎评工作要点,规范书写病历、交接班记录等日常文本 病历是医疗制度、规范指南及诊疗过程的直接体现 医疗管理工作的着力点 评审专家追踪检查的首要资料与线索（归档、运行病例）普遍问题：病历内涵质量不高，对病历重要性认识不到位，职能部门不能实现对病历全覆盖监管，病案首页信息不全面，电子病历未实现动态质控等因素。,临床科室迎评工作要点,知晓并严格执行制度与流程实施每日固定时间学习制度：要求各部门、科室每天晚上6点至7点学习相关制度，职能部门负责人负责对所联系科室的学习情况进行监督。严格考试制度，保
17、证100%的知晓率：实行闭卷考试，75分为及格线，考核不及格人员，给予一次补考机会，两次不及格人员取消其年底评优资格，扣除当月奖金，临床医技科室人员同时取消一次职称晋升机会。,临床科室迎评工作要点,知晓并严格执行制度与流程严格落实制度与流程要点值班制度：知晓二线、三线人员，替代办法交接班制度：交接哪些病人，交接具体内容知情告知制度：哪些是要有病人或家属签字的告知书，是否告知充分，是否有授权委托，签字人是否符合要求危急值制度：是否按要求登记，处置是否有医嘱，处置后是否有病程记录 （处置成效、病情变化、再检查结果）会诊制度：是否按要求时限，会诊人资质，会诊内容在病程体现不良事件上报制度：在职能部门
18、记录的不良事件，科室是否上报,规范诊疗指南和操作规范所有临床专业均需具备科室要根据本专业权威诊疗指南和操作规范，制定本地化的指南和规范并装订成册（病种、修订时间等）科室要有修订会议讨论记录现场查看有无指南和规范的科室相关培训现场查看病历并与指南和规范相比较现场查看操作是否符合指南和规范要求,临床科室迎评工作要点,山东大学第二医院 神经内科操作规范（第一版） 2008.1目 录1、腰椎穿刺操作规范22、胸腔穿刺操作规范53、腹腔穿刺操作规范94、骨髓穿刺操作规范125、导尿术操作规范156、锁骨下静脉穿刺操作规范187、人工呼吸机应用操作规范218、心脏电复律操作规范259、心肺复苏操作规范28
19、10、气管插管操作规范36,山东大学第二医院 神经内科操作规范（第二版） 2009.6目 录1、腰椎穿刺操作规范22、胸腔穿刺操作规范93、腹腔穿刺操作规范144、骨髓穿刺操作规范205、气管切开操作规范256、心肺复苏操作规范307、气管插管操作规范658、导尿术操作规范739、锁骨下静脉穿刺操作规范7610、人工呼吸机应用操作规范79,规范替代治疗方案 对照标准，参考中国医师协会发布模板，医院下发要求督促并指导科室制定新版知情同意书。新的知情同意书要体现：1、对本种疾病治疗目前可采取的几种治疗方法2、每一种治疗方法有效性及存在风险的说明3、针对此病人情况采取拟行治疗方案可行性、有效性、存在
20、风险及发生突发 情况、应对措施的说明4、患者或家属对方案的选择5、涉及其他专业治疗方案，对专业医师会诊意见的说明6、手术主刀医师进行告知注意细节：医患双方签字时间、委托人签字、纸张正反打印问题、术前讨论和知情同意书时间衔接问题、手术主刀签字问题等等。,临床科室迎评工作要点,做好医患沟通、病情告知、术前谈话 病人访谈是必须的内容 询问病人或家属对病情的了解是必问的内容 询问病人或家属对主管医师、主管护士的知晓 术前知情告知是重要询问内容 术前、术后病人或家属应知晓的注意事项 病危、病重、贵重药品、高值耗材、高风险技术等的知情告知 重点工作开展的告知执行（临床路径病人告知单） 新技术应用的知情告知
21、,临床科室迎评工作要点,检查督导、持续改进科室自查追踪检查 举例：一住院10天的进展性脑梗死的危重老年患者，伴高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺部感染、水电 解质紊乱 追踪：以病历为依据和线索 查房制度、三级医师负责制度 交接班制度 会诊制度 疑难危重病人讨论制度 危急值制度 抗菌药物应用及院感防控 沟通与知情告知 临床路径管理 护理管理医院检查，积极落实整改措施，杜绝相同问题重复出现，体现持续改进,检 查,现场检查几点注意事项,迎评现场等级评审的分组,医技质量与安全管理组,共五组,分组情况,综合管理组,医疗质量与安全管理组,第四章医疗质量安全管理与持续改进,院内感染管理组,护理质量
22、与安全管理组,信息组,第一章坚持医院公益性 第二章医院服务 第三章患者安全第六章医院管理,第四章 第十六、十八 、十九 、二十一、二十三、 二十四 、二十五、二十六,第四章 第二十 、二十二节,第五章 护理管理与质量持续改进,第七章,等级评审的流程,4天,等级评审的检查方法,检查方法,文档审查,人员访谈,追踪检查,暗访急诊、会诊、应急抢救、绿色通道,评审员手册,追踪方法学,看,问,查,记,环境、设备、基本建设，技术操作，院感防护，六步洗手等。,医护：流程制度、院感知识、应急预案等。患者：主管医师护士、治疗方案、替代方案等。,病历、制度和方案的执行，医疗质量与安全指标落实、监管措施与持续改进效果
23、等文档资料,亮点、缺点，需要进一步改进的问题等,统一格式统一包装统一存放统一管理方便检索方便介绍,迎评文档材料验收整理,面对访谈注意事项,以热情而不卑不亢的态度面对访谈，要有自信。主任应思路清晰，既能看到我们的亮点，又能对以后的工作有想法、有思路，能看到我们的不足和需要改进的地方，能有可行的措施和持续改进的理念。主任应能了解制度与流程及其他兄弟单位的情况，遇到问题好有所比较，并易于解释。评审期间，所有员工应微笑上岗，充分展示医院团结、奋进、有朝气的良好的精神面貌。一定完全、充分的尊重评审专家，对他们提出的我们的不足，一定不要强词夺理、急于辩解，首先应虚心接受，再请教，让专家感到被尊重，在交流中寻找解释的机会和展现自己的亮点。,同鼓舞、共发展谢谢！,
