1、浅谈2014麻醉指南与专家共识之桡动脉穿刺,郑重声明：此课件内容完全来源于2014中国麻醉学指南与专家共识一书，如有错误。纯属编者原因，与本人无关！,桡动脉穿刺相关问题CVP波形图及其意义择期手术抗凝药物时限小儿气管型号的选择,动脉穿刺的选择,桡动脉是最常用的动脉穿刺部位通常选用左侧桡动脉。,除了桡动脉是否还有其他选择？,腋，肱，尺，股，足背和颞浅动脉均可采用。针尖指向与血流方向相反,动脉穿刺的适应症与禁忌症,适应症1复杂、重大手术，如体外循环下心脏直视手术或肝移植手术，需要持续监测血压变化者。2血流动力学不稳定的患者，如严重创伤、多脏器功能衰竭和各类休克患者。3术中需要进行血液稀释、控制性降
2、压的患者,4无法测量无创血压者。5指导心血管活性药物的使用及持续血药浓度的监测。6须反复抽取动脉血做血气分析等检查的患者7在采血困难时，用此法获取大量血标本者8通过动脉压力波形提供诊断信息9根据收缩压变异度评价容量治疗的反应。,禁忌症,1 Allen试验阳性者2 穿刺部位或附近存在感染，外伤者。3凝血功能障碍，机体高凝状态者4有出血倾向或抗凝治疗期间者5有血管疾病者如脉管炎等6手术操作涉及同一范围部位,Allen试验,在桡动脉穿刺置管前需常规进行Allen试验Allen试验:了解桡动脉阻断后 来自尺动脉掌浅弓的侧支分流是否足够,Allen试验方法,1将患者手腕置于卷起的布垫或沙袋上，手掌向上，
3、用力握拳。2检查者用手指在腕部用力压迫桡动脉或尺动脉，使其停止搏动。3数秒钟后伸开患者手指，此时手掌因缺血而颜色变白。,4压迫尺动脉的手指抬起，手掌立即变红，此乃阴性反应说明尺动脉供血良好，桡动脉穿刺取血安全可靠；手掌7秒钟内不能变红为阳性反应，说明尺动脉功能不良，不可在桡动脉穿刺取血，尤其不能放置动脉导管，否则一旦桡动脉发生栓塞可引起手坏死,Allen试验阳阴性判断,手掌转红时间：正常人5-7s。平均3s，阴性：7s属Allen阳性，8-15s属可疑。15s血供不足。,无菌肝素盐水冲洗液：2.5-5 U/ml肝素,并发症及处理,血栓形成：持续冲洗可有效减少血栓形成局部出血及血肿：拔针局部压迫
4、3-5min感染:一般保留3-4天，发现有炎症及时拔出,CVP波形图及其意义,围术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则,1普通肝素(1)静脉注射肝素：至少停药4h，凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺，置管或拔管；椎管内穿刺，置管或拔管1h后方可静脉应用肝素；,（2）皮下注射:每日小于10 000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌，但在衰弱的患者，应特别加以注意;每日大于10 000单位则处理同静脉应用肝素；,皮下应用肝素5天以上应于椎管内阻滞和导管拔出之前进行血小板测定，保证血小板计数正常。,低分子量肝素,1）低分子肝素与血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管血肿的风险,2）术前应用低分
5、子肝素的患者，施行单次腰麻是最安全的椎管内组织方法。至少在血栓预防剂量低分子肝素给药后12h或治疗剂量低分子肝素给药后24h，方可施行椎管内阻滞（穿刺，置管或拔管）。术前2h应用低分子肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免行椎管内麻醉,3）术后需要用低分子肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24h以后，且导管拔出2h以上，方可开始应用低分子肝素。,阿斯匹林 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险。尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该减少穿刺次数和损伤，术中严格控制血压，术后密切监测周围神经功能。谨慎起见，择期手术患者在术前可考虑停用阿司匹林7d,华法林 口服华法
6、林治疗的患者，一般需要在阻滞前4-5d停用，使INR(凝血酶原国际标准化比值时间)降低至1.4以下，若1.4但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量(1-2mg)维生素K，使INR尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在房颤等血栓高危因素的患者，围术期的抗凝治疗尚存在争议，一般认为应停用华法林并使用LMWH或普通肝素进行过度性抗凝治疗，再按照低分子肝素和肝素术前停药的方法进行，同时监测INR和aPTT,如果有必要在术后镇痛留置导管期间使用预防剂量的华法林，则需每天监测INR及神经症状。INR1.4时可移除置管，INR在1.5-3时撤管需谨慎，INR3时暂缓撤管并将华法林减量。,小儿气管导管选择,ID（带套囊）=年龄/4+4，ID（不带套囊）=年龄/4+4.5临床实用的测量方法： 1)气管导管外径相当于小儿小指末节关节的粗细 2）气管导管外径相当予小儿外鼻孔的直径,导管深度,经口：年龄（岁）/2+12cm或ID3cm经鼻：年龄/2+14cm或ID3+2cm,课件内容相对简单，感谢大家清晨宝贵的时间谢谢!,
