1、 医务人员手卫生依从性差的原因分析及对策约 90%的医疗工作是由医务人员的手完成，由于接触各种病人，手部皮肤上存在较多的细菌。医院感染通常是直接或间接由手传播，医务人员的手传播病原菌造成医院感染约占30%1。加强医务人员洗手，可降低 50%的感染率2。867 年英国外科医师李斯特研究发现，用石炭酸溶液消毒医师的双手，使截肢手术的病死率从 45.7%降到15.0%。1847 年 Semmelweisde 研究发现，采用漂白粉水洗手后，产妇因产褥热而死亡的病死率由 22%降到 3%。可见手的清洗和消毒是防止医院感染的重要措施之一 。1 与手卫生有关的知识1.1 手部皮肤细菌情况 人体各个部位的皮肤
2、菌落数量不同。医务人员手部的菌落数量为 3.91044.6106 。手的细菌分为暂居菌和常居菌。暂居菌位于皮肤的浅部，存活时间短但致病性很强，这种细菌通常在医务人员和病人直接或间接接触后获得，其是导致医源性感染的主要原因，但易被常规的清洁法除去；常居菌位于皮肤的深层，只有通过侵入性操作才能进入人体，常居菌很难被机械方法清除，但致病性较弱。手卫生可通过清洁消毒手来减少暂居菌群。1.2 手卫生概念和洗手指证 我国于 2009 年 4 月 1 日正式颁布了医务人员手卫生规范。规范规定，手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手是指医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、
3、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒是指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒是指外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。洗手的指证为直接接触每个病人前后，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时；接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作，处理清洁、无菌物品之前；接触病人周围环境及物品后。1.3 目前医护人员手卫生执行情况 尽管手卫生可以去除手部的细菌，然而医护人员手卫生的现状却不容乐观。根据有关医院手卫生的研究，医护人员对
4、手卫生的依从性为 40%。因此，提高洗手的依从性，是预防和控制医院感染，保障病人和医务人员安全的重要手段。2 影响洗手依从性的因素2.1 个人重视程度 在平常的监督检查中发现，医务人员重视操作后洗手，忽视操作前洗手；重视保护自己的洗手，忽视保护病人的洗手。有关研究表明，接触病人及进行相关操作后手卫生执行率明显高于之前，特别是接触病人的血液、体液及被其污染的物品后执行率最高，可达100%，说明医务人员的自我保护意识强于保护病人的意识。2.2 洗手设施不完善 多数医院洗手池数量不足且仍在用手触式水龙头。有报道，对病房手拧式水龙头进行微生物检测，合格率仅为 28%。无干手设施，毛巾反复使用、不定时清
5、洁消毒，造成清洁后的手再度污染。固体肥皂不能保持清洁干燥而造成多次污染，多数科室没有洗手液，医院未配置速干手消毒产品。梁玉红等研究显示，49.1%使用中的肥皂细菌含量超标，说明肥皂保存不当的情况下肥皂不但不是清洁用品，反而成为良好的病菌传播者。2.3 对手卫生的认识误区 周艳霞等5的报道指出，被调查的医务人员普遍认为，人们用肉眼无法看到手上的细菌可能是医务人员洗手依从性差的原因之一。大量研究表明，医务人员每次操作后手上都携带大量的细菌，带菌率 100%。一般用流动水、肥皂洗手可除去手上 60%90%的微生物，有些医务人员认为手上没有可见污物且不与传染病病人接触，就没有洗手的必要，造成洗手的依从
6、性差6。医学院校没有设置手卫生相关课程，影响正确认知。2.4 手卫生技术掌握较差 虽然已进行六步洗手法的培训，而且每个水池处也张贴六步洗手法，但真正按六步洗手法洗手的很少。熊薇等7研究显示，只有 70.4%的医务人员掌握六步洗手法，洗手后用工作服、公用毛巾擦手占 56.2%。还有研究显示，操作后洗手率为 44.6%，而有效洗手率仅为 23.21%8 。2.5 洗手剂造成的皮肤问题 在执行手卫生过程中可能出现的皮肤问题也是影响医护人员手卫生依从性原因之一。肥皂等洗手剂，可使皮肤角质蛋白变性，降低角质蛋白水分的含量，使皮肤粗糙、干燥；洗手剂对皮肤的刺激也使皮肤菌群失调。有报道，29%的医务人员认为
7、洗手会影响皮肤9。17%的医务人员认为快速手消毒液黏手、有刺激性，不宜过多使用。2.6 人力资源不足 工作繁忙是影响洗手依从性的主要原因之一。1978 年卫生部颁布的综合医院组织编制原则（试行草案）规定的床位与病房护理人员比例为 10.4 的标准。而 2004 年卫生部对全国 400 家医院的人员配置情况进行调查，发现护理人员与病床比为 10.3310。护理人员严重缺编，工作量大，没有时间洗手，洗手次数减少。研究显示因工作顾不上洗手的高达 85.5%11 。3 对策3.1 加强手卫生培训 用知识改变观念，用观念改变行为。医院定期对医务人员进行手卫生培训，尤其要重视新上岗人员的岗前手卫生教育，弥
8、补学校手卫生教育的不足，使医务人员认识到手卫生的重要性。3.2 完善手卫生设施 医院应设非手触式水龙头；最好使用洗手液（如用肥皂必须清洁干燥保存）洗手，并应注意干手时的再次手污染问题，应根据实际情况使用纸巾、干手器等，如使用专用毛巾擦手时应一用一消毒；门诊诊室、治疗车上等集中诊治及处置的地方应配置快速手消毒剂。手上有明显污染时，应当洗手；当手部没有明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。据报道，使用含乙醇的无水洗手液，只需要 20 s 就可完成洗手过程，而且这种洗手剂添加了护肤成分，对皮肤刺激性小，有保护皮肤的作用，这样可以大大提高医务人员洗手的依从性。3.3 制订有效的控制制度并加强管
9、理 管理者应明确影响医务人员洗手依从性的因素，定期对医务人员进行教育，制订明确的制度。将手卫生纳入全院目标责任考核范围，定期进行考核。3.4 洗手设施到位后培训还应持续进行 薛欣盛等12报道，采取床旁配设皮肤消毒剂、擦手纸，改换感应水龙头，加强手卫生教育，同时专人巡视、监督，结果手卫生执行率由 40%提升至 70%，但一段时间后出现反弹，提示培训应定期持续进行。3.5 合理配置人力资源 医院应按照卫生部床位编制要求，合理配置人员，减轻护理人员的工作强度，从而提高护理人员的洗手依从性。4 小结提高手卫生依从性是医务人员及医疗机构管理层需要长期努力的一项艰巨任务。认真分析影响医务人员洗手行为依从因素，采取控制措施提高洗手的依从性，才可能改善手卫生状况，有效预防因手卫生而引起的医院感染。
