1、视网膜病（二）,黄斑病变视网膜变性眼科激光治疗,黄斑病变（macular disease）,眼底黄斑区解剖复习,黄斑区含有两层以上的神经节细胞该处神经组织富含叶黄醇，故显黄色黄斑区的色素上皮较高，呈柱状，富含色素,临床黄斑界限,黄斑区指颞侧上下血管弓内5.5mm范围内中央凹（fovea）指黄斑向后凹陷的直径1500um圆形区域（1DD）中央凹底部称中央小凹，只有感光细胞（视锥）和Muller细胞，毛细血管停止在它的周围，形成500um的无毛细血管区（约1/3DD）,黄斑区的脉络膜,厚度450-550um，而周边部100-150um,因此黄斑区胶体渗透压高脉络膜血管分三层，由外到内依次为大血管层
2、、中血管层、毛细血管层毛细血管管腔大，无屏障功能黄斑部脉络膜血液流量大，流速快脉络膜富含色素细胞,中心性浆液性脉络膜视网膜病变年龄相关性黄斑变性近视性黄斑变性黄斑囊样水肿黄斑裂孔Stargardt病黄斑视网膜前膜,中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy）,后极部类圆形区视网膜下透明液体积聚。好发于中青年，男性多于女性。本病为自限性疾病，预后良好，但可复发。,病因、发病机制,原因不明儿茶酚胺浓度升高，内源、外源糖皮质激素有关诱发因素 外屏障破坏,临床表现,视力突然下降，单眼多见眼底 黄斑部圆形或类圆形隆起病变，边缘见弧形光晕，中央凹反光消失
3、。陈旧病变 细小黄白点，色素不均3-6月自愈,FFA,活动期 病变区强荧光点随造影时间的延长而渗漏，强荧光点逐渐扩大（墨汁弥散型或炊烟状）,诊断、鉴别诊断,中青年患者+病史+眼底变化与孔源性视网膜浅脱离、原田氏病鉴别,治疗,无有效药物禁用糖皮质激素激光光凝,年龄相关性黄斑变性（age related macular degeneration，ARMD）,50岁以上双眼先后或同时发病影响生存质量,病因及发病机制,确切病因不明遗传因素、环境影响、视网膜光损伤、营养失调、代谢障碍萎缩型 RPE功能障碍玻璃膜疣形成Bruch膜通透能力改变RPE、Bruch膜和脉络膜毛细血管的萎缩渗出型 Bruch膜断
4、裂CNV形成出血、渗出瘢痕形成,临床表现萎缩型,50岁以上起病缓慢双眼相近眼底 后极见玻璃膜疣，可融合，中心凹反光消失，色素紊乱，晚期脉络膜萎缩，可见裸露的脉络膜大血管,临床表现渗出型,单眼视力突然下降、视物变形、中央暗点眼底 出血、渗出、灰黄色病灶、可有玻璃膜疣FFA+ICGA 分型 玻璃体积血,诊断、鉴别诊断,病史+眼底表现鉴别 中心性渗出性脉络膜视网膜病变 高度近视眼底黄斑出血 外伤性脉络膜视网膜病变 脉络膜黑色素瘤 IPCV,治疗,萎缩型 观察渗出型 封闭CNV 激光 PDT TTT 手术 药物,预防,避免光损伤激光治疗玻璃膜疣,近视性黄斑变性（myopic macular degen
5、eration）,大于-6D为高度近视后巩膜葡萄肿眼底 近视弧形斑、出血、漆裂纹、Fuch斑FFA+ICGA 确定是否有CNV并发症 玻璃体液化、玻璃体后脱离、视网膜格子样变性、网膜孔、网脱治疗 激光 手术,近视性黄斑变性图片,黄斑囊样水肿（cystoid macular edema,CME）,不是独立眼病 常见于许多眼病，严重损害视力视网膜静脉阻塞糖尿病视网膜病变慢性葡萄膜炎眼外伤眼内手术,机制,黄斑区毛细血管受损渗漏液体积聚于外丛状层Henle纤维放射状排列囊样水肿,影像学检查,FFA 晚期 黄斑区花瓣状强荧光OCT 神经上皮层间多个囊腔样低信号区,CME FFA OCT图片,治疗,药物手
6、术激光,黄斑裂孔（macular hole）,老年女性多见黄斑中心全层神经上皮缺失 原因不明 特发 继发临床 视力下降 视物变形 中央暗点眼底 黄斑呈圆形或椭圆形的红斑，裂隙灯前置镜见光带中断，孔区裸露脉络膜，孔周淡灰色的环环绕，孔内可有黄色颗粒，孔前可见盖膜OCT可确诊,MH图片,治疗,以往激光Gass理论提出 手术,Stargardt病,又称眼底黄色斑点症双眼对称性常染色体隐性遗传儿童期发病进行性中心视力减退眼底 黄斑区呈圆形或椭圆形色素紊乱或脱失，呈金箔样反光FFA 脉络膜湮没征 黄斑区牛眼状高荧光,Stargardt病图片,黄斑视网膜前膜（epiretinal membrane of
7、macula）,不同原因致视网膜表面增生形成纤维细胞膜特发和继发两种症状 视力减退 视物变形眼底 反光强-黄斑皱褶-大血管弓移位-小血管迂曲-灰白色纤维膜-黄斑裂孔-网脱治疗 观察 玻切,网膜前膜图片,视网膜变性（retinal degenerations）,原发性视网膜色素变性（retinitis pigmentosa,RP）,以进行性感光细胞及色素上皮功能丧失为共同表现的遗传性视网膜变性疾病特征 夜盲 进行性视野缺损 眼底色素沉着 视网膜电流图（ERG）显著异常或无波,病因,遗传性病变遗传方式 常染色体显性、隐性遗传，性连锁隐性遗传典型的遗传异质性致病基因 视紫红质、-磷酸二酯酶亚基、盘膜
8、边缘蛋白研究揭示以细胞凋亡为途径,临床表现,症状 进行性夜盲，晚期中心视力障碍，最终致盲，与发病年龄有关眼底 视乳头颜色蜡黄，血管变细，色素上皮斑驳状，赤道部两侧色素沉着，骨细胞样色素位于血管上视野 环形暗点管状视野ERG 显著异常，甚至呈无波形,RP图片,诊断、鉴别诊断,夜盲+眼底ERG有特异性鉴别 继发性视网膜变性 脉络膜视网膜炎,治疗,无有效疗法试配戴助视器移植手术基因治疗,眼科激光治疗,青光眼的激光治疗,激光周边虹膜切除术激光周边虹膜成形术激光小梁成形术激光滤过手术睫状体光凝术,激光周边虹膜切除术,适应症,急性闭角型青光眼临床前期、前驱期、缓解期、间歇期、及部分急性发作期患者慢性闭角型
9、青光眼虹膜膨隆型、房角开放1/2以上、无视野损害者葡萄膜炎、白内障手术等造成瞳孔阻滞者,方法,缩瞳表麻选择部位击射,术后处理,抗炎监测眼压对症,并发症,暂时性的眼压升高前葡萄膜炎晶状体混浊角膜损伤虹膜出血虹膜孔闭塞复视眩光,眼底病的激光治疗,波长选择,病变部位 血管性疾病 绿光 黄斑区疾病 黄光 脉络膜病变 红光病变性质 视网膜出血性疾病 红光 玻璃体少量出血 红光 晶状体混浊 红光 视网膜微动脉瘤 绿光或红光,常数设置,光斑大小曝光时间激光功率光斑反应分级接触镜的放大倍数,目的,通过凝固效应，使视网膜缺血的区域变成瘢痕组织，已出现的新生血管由于得不到足够的氧而消退；使视网膜神经上皮，视网膜色素上皮和Bruch膜产生粘连，增强视网膜色素上皮液体转运功能，促进视网膜下液的吸收维持黄斑区的结构、功能、血流动力学的和流体动力学保持相对正常；破坏有病变的视网膜血管，减少这些病变血管引起的渗漏,治疗模式,全网膜光凝播散光凝和条栅光凝直接光凝裂孔的封闭,并发症,玻璃体出血视网膜裂孔脉络膜脱离虹膜灼伤牵拉性网脱,
