1、,一般资料,姓 名 张仁必 性 别 女 年 龄 64 岁 住院号 349588 床 号 54床,诊断,1、右股骨干骨折术后骨性愈合； 2、右膝骨性关节炎；3、骨质疏松症。,1、简要病史汇报,5年前，患者在家干活时不慎摔伤，伤及右大腿，伤后右大腿疼痛明显，活动受限，活动时疼痛加重，伤后无昏迷、大小便失禁，无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难、腹痛，腹胀等，后到我院就医，诊断为：“右股骨干骨折”，住院行切开复位内固定术，术后伤口甲级愈合出院。患者于2013-5日行X片检查提示：“右股骨干骨折 术后骨性愈合，骨折线消失”，患者于今日入我科住院治疗要求取出内固定物。遂以“右股骨干骨折术后骨性愈合”收入我科住
2、院治疗。患病以来精神食欲可，大小便未见异常。,2、查体,专科情况头颅、脊柱、骨盆、双上肢及左下肢无畸形，活动自如，右大腿近端及中段前外侧各有一长约10cm纵形手术切口瘢痕，瘢痕无明显增生，略苍白，局部无红肿、压痛，皮温不高，右髋关节活动基本正常，右膝关节轻度压痛、叩击痛，活动受限，伸直20，屈曲70，踝关节及远端五趾活动自如，肢体远端痛觉存在，可扪及足背动脉搏动。,3、既往史：,双下肢疼痛20余年。否认高血压、糖尿病病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；预防接种史不详。否认输血史，否认食物及药物过敏史。各系统回顾均无特殊重大病史。,4、辅助检查,X片：右股骨干骨折术后5年，骨折线消失。,5.血液
3、检查,6、治疗情况,患者于2014-6-18在全麻下行右股骨内固定取出术+右侧人工全髋关节置换术手术顺利，术中失血约500ml，术毕于10-24 11：45平车推回病房，神志清楚，精神差，呼吸道通畅，自主呼吸，右下肢抬高，保持外展中立位，穿“丁”鞋制动，伤口敷料干燥，伤口引流管通畅，肢端温暖，血供好。于06-21 拔出伤口引流管，引出血性液体共约450ml。现保留尿管通畅，引出尿液淡黄清亮，患者目前病情稳定，能积极配合治疗及护理。,三、术后护理诊断,1、疼痛：与术后切口疼痛有关2、躯体移动障碍：与术后患肢制动有关；3、自理能力缺陷：与卧床休息有关；4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关；5
4、、有废用综合症的危险：与不坚持功能锻炼有关；6、有便秘的危险：与长期卧床，肠蠕动减慢，进食少有关；7、潜在并发症：肺部感染（坠积性肺炎）、下肢深 静脉血栓,四、护理措施,1：疼痛1尊重并接受病人对疼痛的反应，多与病人交流感觉，给予适度的关怀，鼓励病人述说疼痛的感觉2给患者提供安静舒适的休息环境，通过与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 必要时遵医嘱适当应用镇痛药3尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。O1：患者诉疼痛减轻。,2:躯体移动障碍：1、协助患者进食、排便及个人卫生2、移动患者躯体时，动作应稳
5、，准，轻，以免加重肢体损伤3、指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直4、病人能按要求坚持活动；O2:保证骨折固定效果，患者在允许的限度内保持最大的活动量。,3：生活自理能力下降：1、加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。2协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需3为病人做好晨晚间护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。 4安慰患者不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进O3：患者日常生活需要得到满足,4：有皮肤完整性受损的危险1、加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫软
6、枕，以增大身体着力面积。2保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。3加强营养，保持破损处皮肤清洁干燥，避免受压I4及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤。注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。5认真做好六勤：勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换 O4：患者受压部位皮肤完好。,5：有废用综合症的危险：1纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位2经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形，如：足下垂、膝关节僵直等畸形3与患者及其家属共同制定康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，制定并实施功能锻炼计划4告知患者及其家属
7、要求患肢（右下肢）保持外展中立位，脚尖要朝上。避免患肢（右上肢）前屈，仰卧位时要将患肢垫高20cm,促进静脉及淋巴回流，减轻肢体肿胀。O5：患者无关节僵硬、肌肉萎缩等并发症发生。,6：有便秘的危险：1鼓励患者多食新鲜的蔬菜和水果，多食富含维生素、纤维素和果胶成分的易消化食物，多饮水，每天饮水量2000ml2给患者创造合适的环境，鼓励患者床上大小便，并用隔帘遮挡，注意保护患者隐私3指导并教会患者定时按摩腹部，促进肠蠕动，按摩时右下腹右上腹左上腹左下腹4督促患者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱适当应用缓泻剂，如：聚乙二醇4000散、开塞露等。O6：患者无便秘发生或便秘得到及时纠正。,7、潜在并发症
8、：肺部感染（坠积性肺炎）、1置空调房间，保持适宜的温湿度，每天开窗通风30分钟，避免对流风2指导病人做有效的咳痰，鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出。教会吹气球，锻炼肺功能。做好患者的清洁卫生，保持口腔清洁3严格执行无菌操作，防止感染4谢绝有上呼吸道感染的家属探视病人O7：患者无肺部感染发生。7、潜在并发症：下肢深静脉血栓I1严格交接班，密切观察患肢远端血运，温度，颜色，肿胀程度，感觉及运动情况。发现异常及时报告医生，2抬高患肢15-30，以利于静脉回流。经常询问患者有无患肢疼痛麻木，一旦发现血液循环障碍，应及时报告医生并做相应的处理3鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多做深呼吸及咳嗽
9、动作。4使用空气压力波治疗。5病情允许的情况下，尽早进行功能锻炼O7：患者无深静脉血栓形成。,患者无深静脉血栓形成。况福秀：该患者术后功能锻炼指导：1、体位：要求患肢保持外展中立位，脚尖朝上，切忌内收。将患肢置于功能位。上身抬高20-30，在腘窝下垫软枕，使膝关节保持微屈状态，同时活动踝关节，以防远端关节僵硬2、指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸运动及踝关节的踝泵运动，每日3-4次，每次5-20分钟。3、术后5天开始，可抬高上身20-30，逐渐进行膝关节的屈伸运动，动作轻柔，被动逐渐转为主动活动，同时可逐渐进行全身的功能锻炼4、术后1-2周，以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻
10、肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长。5、功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主6、术后2周拆线，逐渐被动活动髋关节，屈曲不能超过90，动作轻柔，幅度不能过大。在初期的基础上逐渐增加运动量和强度7、不主张过早下地负重。8、患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后，并在医生指导下进行,问题讨论一：老年患者术后出现谵妄，如何护理？段秀梅：一、引起谵妄的原因：1、多种原因共同作用的结果；2、术前患者紧张恐惧心理是引发术后谵妄的重要因素。3、疼痛能打破处于濒临谵妄状态患者的平衡，故术后疼痛是谵妄发生的危险因素之一，4、老年患者脑组织退行性改变导致中枢神经递质含量改变，躯体疾病较多，免疫力下降，导致感染从
11、而诱发谵妄。5、术后的特殊体位，加之身体监测仪器及输氧管、输液管、导尿管等的影响，患者夜间容易产生幻觉，导致谵妄发生。6、应激状态，缺氧，心理因素，药物。段秀梅：出现谵妄的护理措施：1、与患者进行良好的沟通，向其介绍医学的发展及同种疾病的成功术例，讲解麻醉方法及手术方式，同时取得家属的支持与配合。术前晚充分休息必要时给镇静剂以助睡眠。 2、严密观察生命体征对手术后患者要严密观察生命体征及精神症状，如术后出现多语、幻觉、妄想有过激行为或极度安静、嗜睡患者要警惕谵妄的发生。一旦发现患者发生谵妄， 表现为兴奋不能自控、意识障碍，立即给予镇静药物、纠正水电解质紊乱和补充血容量等治疗。护士应守护在病人身
12、旁，加强护理，防止坠床及非计划性拔管，保持病房安静，减少周围环境对患者的刺激，寻求家属配合。3、.采取正确舒适的体位对患者讲明术后卧位的重要性，使其配合。4、.创造良好的治疗环境提供安静整洁的环境，减少噪音，经常与患者交流，提供时钟、电视、收音机等，以减少感觉的单一，保证夜间照明，协助患者进行活动。保证充足的睡眠，对睡眠觉醒周期紊乱的患者进行人工控制睡眠觉醒周期，术前3 d每晚口服安定5 mg或肌注安定10 mg。医护人员夜间巡视时必须密切观察患者的病情，治疗和护理操作过程要轻柔，尽量集中完成，减少对患者的刺激。5、支持治疗和控制感染对躯体疾病较多的患者应治疗原发病，加强营养，提高机体免疫力；
13、对有呼吸道、泌尿系统感染者给予雾化治疗，鼓励患者多饮水，合理使用抗生素，控制感染。,问题讨论二：非计划性拔管的护理措施有哪些 董智红：1、认真评估是否出现非计划性拔管危险因素。2、如有非计划性拔管的危险，要及时制定防范计划与措施，并做好交班。3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防非计划性拔管的重要意义。4、加强巡视，随时了解患者情况，如存在非计划性拔管危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。5、出现非计划性拔管，应及时报告医生及护士长，迅速采取补救措施。6、观察伤口局部情况，有无红肿、渗液。7、测量患者体温，了解有无发热，伤口有无感染。8、加强巡视，了解患者有无疼痛。,问题讨论三：留置导
14、尿常见问题、原因及护理措施有哪些？黄双梅：一、留置导尿常见的问题有：1. 漏尿2. 血尿3. 尿管脱出4. 留置尿管引起疼痛5. 尿管堵塞引流不畅白雪：（一）、漏尿的原因：1.患者自身原因：老年男性:尿道括约肌纤维出现萎缩，收缩力差.老年女性:尿道口萎缩,盆底肌和尿道括约肌松弛而引起漏尿.神志正常者：排尿意识存在，膀胱括约肌逼尿肌等肌肉的主动收缩和舒张运动，使球囊处封闭不严.2. 膀胱痉挛:导致的漏尿是由于气囊导尿管的前端为一圆头,气囊与膀胱壁直接接触,刺激膀胱肌肉引起强烈收缩,使膀胱颈尿道移动度增加,膀胱颈开放而引起漏尿.3. 气囊注水量过少，使球囊部不能充分与尿道内口相嵌，使尿道外口漏尿.
15、 气囊注水量过多，对膀胱颈及尿管内口压力过大，当膀胱内压力大于尿道即出现漏尿 .4.尿管堵塞而致漏尿: 由于尿液浑浊或出血，血凝块堵塞及长期留置导尿管未定期更换冲洗引起钙盐沉积而导致尿管堵塞，当膀胧容量达到一定量时，出现尿液从尿管周围溢出并伴有尿储留.,左黎娟：（二）、血尿的原因：1.气囊未完全进入膀胱，注入液体后压迫尿道，致尿道黏膜损伤;前列腺增生者强行插入易引起尿道黏膜损伤.2.长期留置尿管者，尿管周围分泌物及尿晶体附着，拔管时损伤尿道黏膜.3.不合作或意识障碍的患者牵拉气囊导管，将尿管带气囊拔出，引起尿道损伤，出现血尿.4.膀胱冲洗方法不正确,由于滴速过快，压力过高，以致气囊对膀胱黏膜的
16、局部刺激，可导致大量血尿.黄春梅：（三）、尿管脱出的原因：1.气囊中注入了气体导致气囊内气体经气囊活塞逸出.气囊内注水过少.这是由于气囊中的水也可经气囊活塞缓慢蒸发,引起气囊内水量减少.2.气囊活塞松动.气囊中的气体经活塞逸出，导致气囊变小而脱出.3.在行膀胱冲洗时,穿刺点距气囊通道过近,刺破气囊管道.4.烦躁患者由于意识不清,缺乏必要的束缚而强行拉出尿管.,董智红：（四）、 疼痛的原因：1.心理因素:病人心理紧张,由于精神紧张会增加膀胱颈肌肉紧张，痉挛，导致尿道狭窄.2、操作因素: 操作技术不熟,插入的深浅度不正确,石蜡油润滑的长度不够，增大对尿道的摩擦 .3.尿管的因素:尿管的类型和型号选
17、择的不合适.4.固定因素: 固定方法不正确，气囊尿管注入水太多，固定位置不对，过度牵拉尿道.5.个体因素: 个体的差异,个体对疼痛的敏感性不同，疼痛的程度也不同.冷烨：（五）、尿管堵塞的原因分析1.急性细菌性感染时，尿液浑浊，尿沉淀产生，或膀胱出血，血凝块堵塞.2.长期留置导尿管，钙盐沉积或尿管老化、硬化引起引流不畅 .3.气囊畸形致充满液体的气囊堵塞了导尿管侧孔.冷烨：留置导尿的护理：1.做好心理护理： 向病人解释目的，取得合作，用屏风遮挡病员，分散注意力.2.熟练掌握操作要点：勿强行插入，切忌盲目反复试插，以免加重尿道损伤，正确的润滑导尿管的前端,对尿道黏膜损伤明显减少.,3.选择合适尿管
18、：1）.普通导尿选择1618F的双腔气囊导尿管.2）.年老体弱长期卧床的女性衰竭病人，应选择型号较大管腔较粗的尿管.3）.前列腺肥大的病人，由于尿道粘膜弹性差，比较薄脆，容易引起尿道粘膜破裂，应选择型号较细尿管.4）.前列腺增生、膀胱肿瘤手术后需要通畅引流以防止导尿管堵塞引起继发性出血,选择1822F的双腔或三腔气囊尿管.尿管过粗会引起病人疼痛，过细尿液会从尿道口漏出.4. 妥善固定导尿管： 球囊注水量适宜1015ml,意识障碍者应约束双手，以防牵拉尿管引起尿道损伤出血，避免尿管被强行拉出，引流管应低于耻骨联合。防止引流管扭曲、受压、折叠等造成引流不畅.5.漏尿时： 增加气囊内注水量可有效地防
19、止漏尿发生。膀胱痉挛漏尿者给予M受体阻滞剂或654-2，不缓解可用尿管灌注2%利多卡因还可使用37中药保留灌肠.6.防止泌尿系感染： 每日用0.5%碘伏擦拭尿道口，定时更换引流袋。注意观察尿量、色、性状并做好记录。当发现病人尿液混浊、沉淀、有结晶时，应及时通知医生进行处理，尿常规检查1次/w，每周还应行23次5%碳酸氢钠100- 200 ml冲洗，预防钙盐沉积，或口服碳酸氢钠碱化尿液，出血者及时冲洗止血.7.操作者在行膀胱冲洗时应将针头的穿刺点尽量靠近尿管接引流管处.8.放尿的间隔时间与量：应用利尿剂，可缩短到30 min放尿1次，每次不超过1 000 ml，以免腹内压急剧下降，引起撤退性膀胱
20、出血.9.定期更换导尿管，主要根据尿液的ph,若尿液ph6.8，2周更换一次，若尿液ph6.8，4周更换一次,问题讨论四：膀胱冲洗注意事项有哪些？高寺尧：膀胱冲洗： 将一定量无菌液体通过尿管注入膀胱，达到清洁膀胱、稀释尿液、清除沉淀物、防止导尿管堵塞，维持尿液引流通畅的目的.膀胱冲洗注意事项1、冲洗液体量不宜过多，少量多次，不宜过快， 6080滴/min，以防病人尿意强烈，膀胱收缩，迫使冲洗液从尿管侧溢出尿道外，如为治疗性用药，应在膀胱内保留30min.2.冲洗液悬挂高度不宜过高，注意选择低于60CM.3.冲洗液温度的保持，冲洗过程中液体前后温度差异性大，必要时加温，避免冷热变化造成功能性膀胱收缩而出现溢液和溢尿.4.如果膀胱内有出血或较多脓块造成导尿管堵塞，可间断或连续冲洗，在冲洗液中加入抗菌药物,夹管时间30min.谭燕：今天的讨论就到此为止。总之，这次讨论很成功，各位都很认真，积极参加。几位发言都针对难点。希望下次我们同学也积极发言。,
